敖士滿，任朝珍

（貴州省福泉市第一人民醫(yī)院外二科，貴州 福泉）

0 引言

目前，治療急性闌尾炎最好的方法是手術治療，近年來隨著腹腔鏡技術的普及，手術方式的選擇基本上以腹腔鏡闌尾切除術最有價值，腹腔鏡既是治療方式也是檢查方法，而且腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點也容易被廣大患者所接受[1]。當然，腹腔鏡闌尾切除術仍有少量中轉開腹病例，本科仔細分析了2017 年8 月至2020 年11 月557例診斷為急性闌尾炎的病例，在行腹腔鏡闌尾切除術中中轉開腹病例31 例的資料，分析原因，總結經驗教訓，提高治愈成功率和患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共選取病例557 例，術前均診斷為急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作。住院后均采用手術治療，557 例患者中發(fā)病時間2h 至6d 不等，31 例病例中男性18 例，女性13 例，年齡在5-87 歲，平均年齡46 歲。其中有腹部手術史7 例，慢性闌尾炎急性發(fā)作3 例，回盲部腫瘤1 例。中轉開腹后切口感染2 例。

1.2 方法

本組病例住院后，常規(guī)完善胸片、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、血糖、傳染病篩查及泌尿系B 超等，部分女性還查了婦科B 超及尿HCG。進一步明確診斷及無明顯手術禁忌證后給予行手術治療。均采用全身麻醉后，患者平臥，取頭低腳高位，常規(guī)消毒、鋪巾。腹壁常規(guī)（臍上、左下腹反麥氏點、右髂前上棘內側2-3cm）三戳創(chuàng)置入器械。顯露闌尾后，觀察闌尾位置，游離闌尾系膜后予塑料夾夾閉，切斷闌尾系膜。予游離見闌尾根部，予1-2 枚塑料夾夾閉闌尾根部，在距盲腸約0.5cm處剪斷闌尾，提起闌尾并取出。紗布蘸干術野，查未發(fā)現(xiàn)活動性出血。牽拉網膜覆蓋右下腹術區(qū)，右側盆腔留置或不留置橡膠引流管，清點紗布器械無誤后，放氣縫合關閉切口術畢。中轉開腹病例均取右中下腹腹直肌縱切口，逐層入腹，分離粘連，辨明回盲部關系，顯露闌尾或闌尾根部（部分病例無法完整顯露闌尾），清除壞死組織及膿液后行闌尾切除術或根部結扎術，均放置右髂窩或盆腔引流管，有網膜的病例將網膜覆蓋在回盲部。1 例闌尾回盲部腫瘤行右半結腸切除術，術后經對癥支持治療治愈出院。

2 結果

分析中轉開腹病例的直接原因如下：（1）與周圍組織粘連形成闌尾周圍膿腫15 例；（2）既往有手術史，腹腔嚴重粘連導致中轉開腹5 例；（3）腹部無明顯手術史，但腹腔嚴重粘連，術后考慮腹繭癥2 例；（4）回盲部腫瘤1 例；（5）異位闌尾1 例；（6）闌尾根部及回盲部水腫明顯并壞疽而無法腔鏡下縫合或用塑料夾夾閉7 例。中轉開腹病例術中均放置引流管，術后發(fā)生切口感染2 例，經加強換藥處理后傷口愈合。1 例出現(xiàn)腸漏，經保守治療2 個月后治愈。上述術中出現(xiàn)的諸多因素中，與患者發(fā)病時間較長，未重視，導致就診時間較晚，術中出現(xiàn)這樣或那樣的粘連，最終為了安全起見，不得不中轉開腹。

3 討論

近年來腹腔鏡闌尾切除術在基層醫(yī)院的普及，在治療上越來越彰顯腹腔鏡的優(yōu)勢，對于急腹癥的患者，腹腔鏡既是檢查方式又是治療手段，所以腹腔鏡的治療不僅僅來于患者的選擇，更多情況下更被臨床醫(yī)生所青睞[2]。腹腔鏡闌尾切除術有著明顯的優(yōu)點：（1）創(chuàng)傷小、恢復快，美容效果佳，住院時間短。傳統(tǒng)手術腹部切口愈合時間7-8d，腹腔鏡闌尾切除術后疼痛輕，當日可以下床，次日可以進食，3d 可以出院;切口皮膚無需縫合，腹部沒有明顯的疤痕，美容效果佳，年輕女性和肥胖患者尤其適合。（2）并發(fā)癥少，腹腔鏡闌尾切除術切口不超過1cm，因此切口感染，切口裂開、切口疝等并發(fā)癥遠低于開腹手術。術中對腹腔和其他臟器干擾小，且右下腹闌尾區(qū)無切口，術后發(fā)生粘連性腸梗阻的概率也要大大低于開腹手術。另外，其可在直視下徹底吸除膿液，術后很少腹腔殘余膿腫發(fā)生。（3）急性闌尾炎有5%-10%的誤診率，而腹腔鏡同時具有診斷功能，術中可對整個腹腔進行探查，因此對異位闌尾、盆腔疾病及腹腔內其它疾病等可明確診斷并同時進行處理。當然，腹腔鏡闌尾切除術不足之處：對某些特殊類型的闌尾處理困難，有一定的中轉手術率。手術費高于傳統(tǒng)手術，但因術后住院時間短，用藥少，總體住院費用增加不多?？傊?，腹腔鏡闌尾切除術與開腹手術比較，更具有優(yōu)越性。

但是，任何治療方式都存在利和弊兩面性，當然都要與患者最佳的康復方式及最小的損失損害為主。腹腔鏡固然好，但是處理仍有局限，遇到腹腔嚴重粘連、闌尾根部水腫壞疽及妊娠等一系列病例，需要選擇中轉開腹時，仍然需要中轉開腹，勉強在腔鏡下操作，有時也會帶來更嚴重的并發(fā)癥。

目前醫(yī)學界沒有統(tǒng)一的中轉開腹的標準，中轉開腹的病例選擇與發(fā)病時間、術中當時的情況、手術者經驗等有關系[3]。在實際工作中，一般發(fā)病時間較長，特別是大于72h，極大可能存在中轉開腹的情況，術中發(fā)現(xiàn)粘連重，腹膜后位或者已經形成闌尾周圍膿腫，強行腔鏡下分離可能引起腸穿孔，或者損傷腸壁，導致延遲性腸漏發(fā)生，術者一定要當機立斷，中轉開腹不是手術的失敗[4]，盲目操作導致的嚴重并發(fā)癥引起患者的創(chuàng)傷和痛苦才是手術的失敗。在我們實際工作中，術前良好的的醫(yī)患溝通是減少糾紛最重要的一個環(huán)節(jié)，而小心謹慎的操作往往是手術成功的關鍵[5-7]。

隨著生活方式的改善，患者患病后能夠及時就醫(yī)，腹腔鏡下闌尾切除術往往是越早就醫(yī)的患者，恢復越好，手術成功率也越高[8,9]。越晚就醫(yī)的患者，往往手術成功率就會降低，甚至于失去本次手術的機會。所以，在建設社會主義現(xiàn)代化強國的時代背景下，總書記要求健康扶貧。我們更應該加強該病的宣傳教育，特別是鄉(xiāng)村一級的醫(yī)務工作者的教育，他們接觸的往往是剛發(fā)病的村民，對提高村民就診的及時性很有意義。