劉瑩瑩，賈樂樂，閆麗梅

（1 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特)

0 引言

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)最初起源心臟外科手術(shù)，后Kehlet 提出“加速康復(fù)外科”[1]，將加速康復(fù)外科應(yīng)用于臨床實(shí)踐中能夠縮短患者的平均住院日，減少患者的住院費(fèi)用。ERAS 在2005 年開始應(yīng)用于婦科，應(yīng)用于臨床已15 年，取得較好的成果，本文對ERAS 在臨床的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 ERAS 在婦產(chǎn)科的進(jìn)展

Moller 將ERAS 應(yīng)用于婦科,2016 年，國際ERAS 協(xié)會Nelson 等,提出在婦科手術(shù)中ERAS 實(shí)施的指南并規(guī)范婦科ERAS 圍手術(shù)相關(guān)措施。在2019 進(jìn)行了更新，并在臨床進(jìn)行推廣和應(yīng)用

2 ERAS 在婦科的應(yīng)用

2.1 術(shù)前應(yīng)用

2.1.1 對患者的評估

患者入院時(shí)評估其營養(yǎng)和全身狀況，對營養(yǎng)不良且有基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)在多學(xué)科內(nèi)進(jìn)行會診，給予治療，使其達(dá)到手術(shù)指標(biāo)。在剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期有高危因素的孕婦不建議使用ERAS 管理。ERAS 理念要從患者的實(shí)際情況出發(fā)，根據(jù)患者的病情及身體情況實(shí)施有個(gè)性化的診療措施，隨時(shí)調(diào)整治療方案。

2.1.2 宣教

在術(shù)前向患者對ERAS 理念進(jìn)行詳細(xì)的宣教，通過教育緩解患者的不良情緒。宣教方式包括紙質(zhì)資料、多媒體等多種形式為患者介紹麻醉、手術(shù)、術(shù)后處理，患者的不良情緒得以緩解，同時(shí)也贏得了患者家屬的理解與配合。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備

術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備雖可迅速達(dá)到必要的腸道條件，但會導(dǎo)致腸黏膜水腫，使得患者的胃腸道負(fù)擔(dān)增加，從而不利于術(shù)后胃腸道的恢復(fù)。宋珍珍等[2]認(rèn)為對患者實(shí)施腹腔鏡全子宮切除術(shù)進(jìn)行機(jī)械性的腸道準(zhǔn)備并不會對預(yù)后有很好的改善效果，縮短腸道準(zhǔn)備時(shí)間，降低腸道準(zhǔn)備強(qiáng)度可以保護(hù)腸道屏障，對患者術(shù)后康復(fù)、營養(yǎng)狀態(tài)的改善起到正面作用。

2.1.4 禁食禁飲時(shí)間

ERAS 理念在禁食禁水時(shí)間上均有所減少，建議禁食的時(shí)間為術(shù)前6h，禁水的時(shí)間為術(shù)前2h。韓肖彤等[3]在相關(guān)研究顯示，術(shù)前禁食12h 會導(dǎo)致患者出現(xiàn)饑餓、低血糖及胰島素抵抗的情況，減少手術(shù)患者煩躁、緊張等不良反應(yīng)。左紅霞等[4]認(rèn)為對剖宮產(chǎn)孕婦縮短禁飲時(shí)間在一定程度上減少了低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生，也會在術(shù)后盡快排氣?？s短手術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的宗旨是提高麻醉的質(zhì)量和有效性，同時(shí)避免長時(shí)間禁食禁飲導(dǎo)致的脫水。有利于穩(wěn)定患者體液容量，減少術(shù)中補(bǔ)液量，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)[5]。

2.2 術(shù)中部分

2.2.1 抗生素的應(yīng)用

為降低術(shù)后感染率，ERAS 專家共識推薦應(yīng)在患者治療中預(yù)防地使用抗生素，在使用的過程中應(yīng)將需氧菌與厭氧菌同時(shí)覆蓋，輸注的時(shí)間為切片前的0.5-1h，若手術(shù)時(shí)間較長或是估計(jì)術(shù)中出血量較大應(yīng)在手術(shù)中追加1 次抗生素。

2.2.2 術(shù)中麻醉管理

個(gè)性化的術(shù)中麻醉方式可減少患者術(shù)后并發(fā)癥。ERAS 專家共識推薦應(yīng)為患者使用短效的麻醉藥物，并盡量減少使用阿片類藥物。Kalogera 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在對患者實(shí)施麻醉處理前口服一定的鎮(zhèn)痛藥物或者是在切口局部應(yīng)用布比卡因，會減少術(shù)中應(yīng)用阿片類藥物的應(yīng)用，減少負(fù)損傷。

2.2.3 術(shù)中體溫和液體管理

在手術(shù)中保證患者正常的體溫并對藥液進(jìn)行加溫處理能夠減少傷口感染的發(fā)生，同時(shí)也降低了心臟并發(fā)癥的發(fā)生率。做好術(shù)中的保溫工作可有效減少出血量，縮短患者麻醉恢復(fù)時(shí)間，也對患者的免疫功能產(chǎn)生一定的影響。因此，手術(shù)中維持中心體溫36℃以上，輸液、輸血時(shí)應(yīng)該預(yù)熱后再給患者進(jìn)行輸注，手術(shù)中對患者保暖[7]。

2.2.4 術(shù)中管路的管理

在外科手術(shù)中采取留置導(dǎo)尿管的方法是較為常見的操作，而留置導(dǎo)尿管的時(shí)間需要掌握好，以免長時(shí)間的留置引發(fā)尿路感染。徐文萍等研究認(rèn)為，進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦應(yīng)在術(shù)后的8h 將尿管拔除，大大減少了尿路感染及尿潴留的發(fā)生。術(shù)中注意止血，減少治療和術(shù)中的不必要置管，可縮短手術(shù)時(shí)間[8]。

2.3 術(shù)后部分

2.3.1 疼痛管理

疼痛是外科手術(shù)最常見的問題，良好的鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié)，可保證患者早期恢復(fù)神智清醒，早期下床活動恢復(fù)肌力，促進(jìn)患者恢復(fù)飲食。多模式鎮(zhèn)痛方案是ERAS 首先推薦的鎮(zhèn)痛方案，減少心、肺、腎和胃腸道傷害性刺激，提高患者術(shù)后舒適度[9]。

2.3.2 惡心嘔吐的治療

研究認(rèn)為女性、年齡＜50 歲、無吸煙史、暈動癥及口服阿片類藥物后惡心、嘔吐為高危風(fēng)險(xiǎn)因素。因此治療惡心嘔吐，推薦使用藥物5-羥色胺3 受體拮抗劑，情況嚴(yán)重的患者應(yīng)與低劑量的地塞米松進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，另外，抗組胺藥物也能成為治療惡心嘔吐的藥物。

2.3.3 飲食

ERAS 理念認(rèn)為，患者各方面的條件都允許時(shí)可在術(shù)后的2h 飲水，麻醉清醒后可推薦進(jìn)流質(zhì)食物，排氣后再過渡到半流質(zhì)食物，慢慢地向普通食物過渡；Chapman 等[10]推薦進(jìn)行婦科腫瘤微創(chuàng)的患者可在術(shù)后的2-4h 飲用一定量的液體，一般量在50ml，之后每隔1h 飲100ml 液體，研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期指導(dǎo)患者飲液體能夠促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。另外，在術(shù)后的早期指導(dǎo)患者進(jìn)食減少了輸液量，促進(jìn)肛門排氣。

2.3.4 早期下床活動

ERAS 理念推薦患者在術(shù)后的6h 可進(jìn)行床下活動，而對于一些接受大手術(shù)治療的患者，不適合下床活動的患者，可在床上被動活動和雙下肢氣壓治療來防止下肢靜脈血栓。Ljungqvist 等[11]研究認(rèn)為，婦科手術(shù)患者在術(shù)后的早期進(jìn)行下床活動能夠有效地推動腸蠕動，有利于胃腸功能的恢復(fù)，有效地促進(jìn)切口愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快康復(fù)，減少住院時(shí)間。

2.3.5 鎮(zhèn)痛

疼痛是術(shù)后患者普遍存在的問題，良好的鎮(zhèn)痛可使患者早期下床活動，減少壓瘡的發(fā)生，同時(shí)促進(jìn)早期飲食恢復(fù)，一般使用對消化系統(tǒng)功能影響較小的，避免使用阿片類的藥物。

2.4 出院與隨訪

患者出院的標(biāo)準(zhǔn)為能夠進(jìn)行正常的飲食，無需進(jìn)行輸液治療，傷口沒有出現(xiàn)感染的情況，能夠進(jìn)行自如的活動，器官功能障礙沒有發(fā)生異常。ERAS 專家共識認(rèn)為需要在嚴(yán)格院外隨訪制度下進(jìn)行隨訪，同時(shí)需要在出院后的48h內(nèi)對患者進(jìn)行電話隨訪，術(shù)后根據(jù)患者的情況指導(dǎo)其定時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，持續(xù)隨訪患者1 個(gè)月[12]，而對于惡性腫瘤患者應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況延長隨訪時(shí)間。

3 ERAS 臨床應(yīng)用過程中存在的問題及展望

國內(nèi)缺乏專業(yè)的ERAS 團(tuán)隊(duì)。首先，國內(nèi)由于醫(yī)護(hù)人員的緊缺，ERAS 理念在婦科的應(yīng)用處于初始階段。其次，對于ERAS 理念在很多醫(yī)院應(yīng)用并實(shí)踐過，而我國仍缺乏多中心、大樣本臨床研究。ERAS 團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在多學(xué)科對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，包括外科、麻醉科及護(hù)理科，多學(xué)科協(xié)作；達(dá)成共識性、個(gè)性化的ERAS 圍手術(shù)期管路方案，從而能夠?yàn)榛颊叩闹委熤贫ǔ鲇行У姆桨福患铀倩颊叩目祻?fù)和轉(zhuǎn)歸。在團(tuán)隊(duì)中建立起完善的術(shù)后康復(fù)隨訪體系，能夠?qū)颊呒凹覍僭谟盟幖白o(hù)理上進(jìn)行詳細(xì)的指導(dǎo)。

當(dāng)前，圍手術(shù)期管理模式應(yīng)基于ERAS 理念，不斷將微創(chuàng)理念進(jìn)行推廣，腹腔鏡和宮腔鏡在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用有效證實(shí)了ERAS 理念應(yīng)用的有效性。未來婦產(chǎn)科圍手術(shù)期ERAS 管理模式和微創(chuàng)的融合必定成為大勢所趨，從而更好地推廣應(yīng)用。