楊東霞，池海誼

(1 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學,內(nèi)蒙古 呼和浩特；2 呼和浩特市第一醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特)

0 引言

據(jù)統(tǒng)計，我國50 歲以上的糖尿病患者糖尿病足的發(fā)病率高達8.1%[1]。其治療難度大，患者的住院時間長，治療費用高，預后差[2]。糖尿病足潰瘍患者年死亡率高達11%，截肢率更是高達22%，成為糖尿病患者致殘和致死的主要原因之一[1]。

1 病因

糖尿病足的具體病因尚不明確，但有多種危險因素，如糖尿病周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、足畸形、足部胼胝形成、外傷及感染等。其中，糖尿病周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變是糖尿病足最重要的致病因素。

（1）糖尿病周圍神經(jīng)病變：主要包括運動、自主和感覺神經(jīng)病變。90%的糖尿病足潰瘍的主要原因是周圍感覺運動神經(jīng)病變。足部小肌肉萎縮主要病因是運動神經(jīng)病變，肌肉的萎縮導致屈肌與伸肌功能的不協(xié)調(diào)，造成鷹爪趾、跖骨頭突起和跖骨腳墊前移，使足部壓力增加，誘發(fā)潰瘍。自主神經(jīng)病變使足的汗腺去神經(jīng)化，導致皮膚干裂、皮膚萎縮和胼胝形成[3]。

（2）糖尿病周圍血管病變：主要表現(xiàn)為下肢動脈的狹窄或閉塞，臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、休息時疼痛、潰瘍和壞疽等。糖尿病患者膝以下的較小的血管（如脛、腓血管）容易受累，病變程度嚴重[3]。

2 預防

（1）健康教育：糖尿病患者要戒煙、戒酒，合理飲食，嚴格控制血糖[4]。

（2）足部護理：①建議穿柔軟寬松的棉制淺色襪，應選擇寬頭底軟舒適透氣的鞋子。②注意足部衛(wèi)生，每日清潔足部，建議用不超過40℃溫水泡腳，切忌用太熱的水泡腳。③及時修剪趾甲，但不宜過短，避免甲溝炎的發(fā)生。④若有足癬、雞眼，應找專業(yè)醫(yī)師處理。

（3）高血糖、高血壓、高血脂是造成動脈粥樣硬化的重要因素。積極控制血糖、血壓、血脂，必要時給予營養(yǎng)周圍神經(jīng)、疏通血管的藥物，能有效預防下肢血管、神經(jīng)病變。

（4）糖尿病周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)為麻木、灼燒感、刺痛等，也包括難治性疼痛。Kennon 等人提出用于神經(jīng)性疼痛的藥物有以下3 類：抗抑郁藥(包括文拉法辛、度洛西汀和三環(huán)類藥物)、抗驚厥藥(包括普瑞巴林和加巴噴丁)和阿片類藥物聯(lián)合加巴噴丁。硫辛酸的抗氧化能力似乎可以延緩或逆轉(zhuǎn)對周圍神經(jīng)的損傷。

（5）下肢動脈疾病：動脈粥樣硬化切除術(shù)是一種用旋轉(zhuǎn)刀片切除動脈粥樣硬化斑塊的方法[5]。下肢血管成形術(shù)是在動脈的狹窄處放入一個小球囊，充氣后使動脈擴張，使血管通暢，加快血液流動[6]。

（6）夏科足:這類足畸形造成步態(tài)異常，進一步增加足底壓力，易致足部軟組織破裂和潰瘍，因此，卸載壓力可以預防足潰瘍的發(fā)生及復發(fā)[7]。

3 治療

糖尿病足潰瘍的病因多，治療難度大，愈合率低，復發(fā)率高，其治療需要多學科團隊共同協(xié)作。

（1）清創(chuàng)術(shù)：清除開放傷口內(nèi)的異物，切除壞死、失活或嚴重污染的組織，也包括周圍的老繭。這一過程有助于再上皮化，并降低足底老繭處的壓力[8]。

（2）非手術(shù)傷口清創(chuàng)術(shù)：清創(chuàng)術(shù)是糖尿病足潰瘍普遍應用的方法，但效果有限，近年來，多種非手術(shù)傷口清創(chuàng)術(shù)被研究，如：水凝膠自溶清創(chuàng)術(shù)、酶清創(chuàng)術(shù)、蛆及幼蟲清創(chuàng)術(shù)等。

①水凝膠自溶清創(chuàng)術(shù)：水凝膠是一種由不溶性聚合物制成的特殊敷料，可以結(jié)合大量的水[9]。結(jié)合的水可以作用于傷口，未飽和的聚合物基質(zhì)可以吸收傷口滲出液，保持傷口在最佳濕度水平[10]。潮濕的環(huán)境為細胞創(chuàng)造了有利的條件，有助于自溶清創(chuàng)，通過內(nèi)源性蛋白水解酶增強了壞死組織的分解[9]。

②酶清創(chuàng)術(shù)：梭狀膠原酶軟膏是一種最常用的酶清創(chuàng)劑。

③蛆及幼蟲清創(chuàng)術(shù)：研究證明，Lucilia cuprina 的蒼蠅是治療糖尿病足潰瘍最常用的一種蛆蟲。將消過毒的蛆直接放置于壞死的慢性傷口上，來評估其清創(chuàng)效果。該方法已在糖尿病患者和不同的糖尿病足潰瘍動物模型中應用，也通過了試驗。結(jié)果表明，經(jīng)多次循環(huán)處理后，創(chuàng)面完全沒有細菌污染，創(chuàng)面愈合，創(chuàng)面形成新的封閉組織[11]。

（3）糖尿病足感染的藥物治療：糖尿病足患者因其自身的高糖環(huán)境，細菌容易滋生，感染率高，據(jù)報道，大約58%的糖尿病足患者合并感染，并成為引起非創(chuàng)傷性截肢的主要并發(fā)癥，所以，積極地控制感染是非常重要的措施。通過分析糖尿病足潰瘍的致病病原體和感染的嚴重程度，推薦的經(jīng)驗性抗生素如下：輕度病例：雙氯西林，頭孢氨芐，克林霉素，或阿莫西林/克拉維酸；中度病例：萬古霉素+氨芐西林/舒巴坦、莫西沙星、頭孢西丁、頭孢替坦；嚴重病例：萬古霉素+哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南/西拉他丁、美羅培南或多里培南。待微生物培養(yǎng)的結(jié)果，改用敏感的抗生素。由感染的嚴重程度來決定抗生素使用的持續(xù)時間；例如，輕度可持續(xù)12 周，嚴重可持續(xù)2-4 周，如果發(fā)生骨髓炎可持續(xù)更長時間[12]。

由于抗生素的大量使用，耐藥性細菌成為一個全球性的威脅，迫切需要一種替代抗生素的物質(zhì)。抗菌肽是存在于哺乳動物免疫系統(tǒng)中的一種分子[13]，也是一種有效的抵抗多種病原體（包括病毒、真菌和耐抗生素細菌）入侵的制劑，并兼有復雜的抗腫瘤作用。

（4）負壓創(chuàng)面治療：是一種附著在真空吸收機上傷口敷料的應用。敷料與真空泵相連，從傷口中吸出液體，加速傷口愈合，此過程包括止血、炎癥、增殖和成熟。

（5）干細胞治療：干細胞具有多向分化潛能，可分化成肌成纖維細胞、角質(zhì)形成細胞、周細胞和可能參與傷口愈合的上皮細胞，另外，也能合成和分泌細胞因子，促進細胞募集、免疫調(diào)節(jié)、細胞外基質(zhì)重建、血管生成和神經(jīng)再生，共同促進潰瘍愈合[14]。

（6）脛骨橫向骨搬移術(shù)：是一種新興的下肢微循環(huán)重建技術(shù)，基于“張力-應力法則”發(fā)展而來[15]。在患肢脛骨內(nèi)側(cè)截取大小合適的骨窗，安置橫向骨搬移外架，術(shù)后3-5d，可往復橫向搬移骨窗。其原理是：在持續(xù)緩慢的牽張力作用下，激發(fā)細胞增殖及生物合成，骨骼、肌肉、神經(jīng)、血管、皮膚等軟組織都能得到再生修復，足部微循環(huán)得到改善，足部血運增強，也促進神經(jīng)功能恢復，促進潰瘍面愈合[16]。前提條件：膝以上大中動脈通暢，血糖控制在10mmol/L 以下，創(chuàng)面無感染。

4 小結(jié)

目前糖尿病患者對糖尿病足沒有充分認識，大多數(shù)患者未做到自檢，忽略定期復診；以及我國城鄉(xiāng)醫(yī)療水平的差異，未能及時準確發(fā)現(xiàn)糖尿病足的危險因素，導致糖尿病足潰瘍發(fā)病率高。

在糖尿病足潰瘍已形成的情況下，大量的研究及臨床經(jīng)驗證明，治療糖尿病足潰瘍療效最好的方法是多學科合作治療，如外科醫(yī)師的清創(chuàng)術(shù)、骨科醫(yī)師的截肢術(shù)、介入放射科醫(yī)師或血管外科醫(yī)師的血管重建術(shù)、整形外科醫(yī)師的整形術(shù)、矯形技術(shù)員的減壓術(shù)和內(nèi)分泌科醫(yī)師的血糖指導治療、抗生素的應用、干細胞治療等多科協(xié)作，有效降低糖尿病足的截肢率、死亡率。