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        從肝論治橋本氏甲狀腺炎經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

        2021-01-06 02:53:53劉紅梅于秀辰
        環(huán)球中醫(yī)藥 2021年5期
        關(guān)鍵詞:氣血患者

        劉紅梅 于秀辰

        橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis,HT)是慢性自身免疫性疾病,其總體發(fā)病率0.3%~10%不等[1],尤以30~50歲女性多見[2]。HT起病隱匿,病程長(zhǎng),初期可無癥狀,后期多發(fā)展至甲減[2],可見疲乏、嗜睡、黏液樣水腫等。近年來研究表明HT是甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3],還可增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠不良結(jié)局,甚則影響子代智力發(fā)育[4-5],因此有效防治HT至關(guān)重要。目前西醫(yī)治療多根據(jù)甲功情況選擇激素替代治療,但可能會(huì)帶來不良反應(yīng)[6-7],停藥后易復(fù)發(fā)[8]。臨床研究表明中藥能有效改善癥狀、降低抗甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroperoxidase antibodies,TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibodies,TGAb)水平、配合西藥還具有增效減毒的作用[9-10]。筆者在跟師學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)從肝論治HT療效確切。因此,本文通過結(jié)合導(dǎo)師于秀辰教授的診療經(jīng)驗(yàn),個(gè)人臨證學(xué)習(xí)的體會(huì),將從肝論治HT的理論基礎(chǔ)及治法等方面展開闡述,并附臨床驗(yàn)案加以論證。

        1 從肝論治的理論基礎(chǔ)

        中醫(yī)學(xué)多將其歸屬于“癭病”范疇[11],古代大多醫(yī)家都重視情志失調(diào),氣機(jī)不暢與本病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系。正如《諸病源候論·癭候》云“癭者,由憂恚氣結(jié)所生”;《濟(jì)生方·癭瘤論治》曰:“喜怒不節(jié),憂思過度而成斯疾焉,大抵人之氣血,循環(huán)一身,常欲無滯留之患,調(diào)攝失宜,氣滯血凝,為癭為瘤?!薄度驑O一病證方論·癭瘤證治》中記載癭瘤“隨憂愁消長(zhǎng)”,亦闡明了癭病與情志失調(diào)有關(guān)。肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),肝氣條達(dá),則氣機(jī)通暢,氣血和調(diào),精神愉悅,心情舒暢。情志活動(dòng)異常又可影響肝的疏泄,導(dǎo)致肝氣郁滯或疏泄太過,氣血津液輸布障礙,痰瘀結(jié)聚頸前而為癭病?!锻饪普凇ぐ`瘤論》“癭瘤之癥非陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”,認(rèn)為HT的基本病機(jī)是氣滯、痰濁、瘀血壅結(jié)頸前。而氣滯、痰、瘀的形成皆可由肝失疏泄引起。此外,《醫(yī)宗金鑒》記載足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后,上入頏顙”,從經(jīng)絡(luò)循行的角度指出了中醫(yī)肝與HT病變部位的聯(lián)系?!妒?jì)總錄·癭瘤門》提及癭病以婦人高發(fā),蓋因女子以肝為先天,受生理特點(diǎn)影響致肝血暗耗,加之情緒易波動(dòng),影響肝氣疏泄,以致氣痰瘀壅結(jié)頸前發(fā)為此病。在HT的發(fā)展進(jìn)程中,HT甲亢期患者臨床表現(xiàn)可伴有突眼、視物不清、手抖、眼瞼震顫、肢體活動(dòng)不利等,這亦與“肝開竅于目,在體合筋”關(guān)系密切?!端貑枴の迮K生成》載:“肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝?!闭f明筋目掌指的活動(dòng)均依賴于肝血的濡養(yǎng)。

        現(xiàn)代研究認(rèn)為肝主疏泄是調(diào)控免疫的核心,而肝失疏泄則可致免疫細(xì)胞功能紊亂,增加對(duì)免疫相關(guān)疾病的易感性[12]。嚴(yán)燦等[13-14]還認(rèn)為肝主疏泄可調(diào)控肝經(jīng)循行聯(lián)絡(luò)的內(nèi)分泌腺體,調(diào)節(jié)激素及神經(jīng)遞質(zhì)等的合成和分泌。可見肝主疏泄的生理功能涉及現(xiàn)代免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌多個(gè)系統(tǒng),而HT又是主要與免疫功能紊亂有關(guān)的內(nèi)分泌疾病。中醫(yī)通過疏肝解郁等治療方法可改善機(jī)體免疫功能,達(dá)到治療HT的臨床效果。寧偉[15]通過對(duì)HT亞臨床甲減期患者的臨床研究發(fā)現(xiàn),在口服西藥基礎(chǔ)上予疏肝解郁化痰祛瘀法治療可顯著降低TGAb和TPOAb水平,減輕免疫損傷而有助病情的改善。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)疏肝散結(jié)方可明顯改善自身免疫性甲狀腺炎大鼠的TGAb、甲狀腺微粒體抗體及免疫因子白介素-10、白介素-12[16]。

        綜上所述,HT的病因病位、發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)均與肝的生理病理密切相關(guān)。所以,從肝論治HT具有其理論基礎(chǔ)。

        2 從肝論治HT的基本治法

        肝性喜條達(dá),體陰而用陽,以血為本,以氣為用,藏泄相互為用。而陽用易亢,體陰易虧,體用互病又為其病理特點(diǎn)[17]。故治療時(shí)應(yīng)兼顧肝體與肝用。此外,還應(yīng)考慮氣機(jī)失調(diào)而產(chǎn)生的痰瘀等病理產(chǎn)物。筆者臨床跟師學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)在辨證的基礎(chǔ)上從肝入手治療HT,靈活運(yùn)用疏肝、清肝、柔肝養(yǎng)肝治法選方用藥,并佐以軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀治法,標(biāo)本兼治,取得良好的臨床療效。

        2.1 疏肝理氣

        肝應(yīng)五行之風(fēng)木,主疏泄,能斡旋一身之陰陽氣血,調(diào)節(jié)津液輸布。若長(zhǎng)期情志郁而不舒,肝之疏泄不及,氣機(jī)失調(diào)則氣血津液聚而為有形之邪,變生癭病?;颊吲R床表現(xiàn)多有精神抑郁、頸前脹悶、善太息等肝郁氣滯之征,而肝氣以舒暢條達(dá)為貴,臨床常用柴胡、香附、枳殼、陳皮等藥疏肝理氣,以順其性,使氣得暢行。正如《景岳全書》記載“木不宜郁,故欲以辛散之,順其性者為補(bǔ),逆其性者為泄”。其中柴胡性苦微寒,歸肝膽經(jīng),善于疏肝解郁?,F(xiàn)代研究顯示柴胡具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用[18]。然而此類藥多性溫香燥,易傷及陰血,使用時(shí)選一兩味藥少量輕投,以免耗氣傷陰。同時(shí)肝氣得疏,脾氣方健,亦解除肝郁乘脾的病理狀態(tài),從而避免痰瘀的形成。此外,還要針對(duì)病人不良情緒的原因,注意精神疏導(dǎo),囑其保持心情愉悅,避免情志為患。

        2.2 清肝瀉火

        《雜病源流犀燭》:“癭之為病,其癥皆隸五臟,其源皆由肝火。”當(dāng)代人們由于工作生活壓力大,易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒而致肝郁,飲食上又喜辛辣、肥甘厚味,內(nèi)熱易生,易使肝郁化火,沖逆擾心,心肝火旺日久導(dǎo)致痰、瘀等病理產(chǎn)物內(nèi)阻頸前發(fā)病??梢娍诳嘌矢?,怕熱多汗、心悸失眠、急躁易怒等表現(xiàn)。治療時(shí)常在疏肝同時(shí)配以梔子、夏枯草、連翹、草決明等藥清肝瀉火。如此既能消郁火之源,又使邪火有出路,防止其耗傷氣陰,還可助痰瘀等有形之邪消除。另有火擾心神方面,可佐以蓮子心、炒棗仁、遠(yuǎn)志等清心養(yǎng)心安神。然清肝瀉火藥物多偏苦寒,久用易傷及脾胃,消伐正氣,故運(yùn)用此類藥物時(shí)應(yīng)注意中病即止。心肝火旺傷及氣陰,導(dǎo)致氣陰虧虛,可見乏力、心慌、自汗或多汗、腰膝酸軟等癥狀,加用太子參、麥冬、五味子、浮小麥等益氣養(yǎng)陰。

        2.3 養(yǎng)肝柔肝

        肝為藏血之臟,體陰而用陽,陰血充足則肝得所養(yǎng),肝木故能升發(fā)條暢。婦人素體陰血不足或肝郁日久化火易耗陰血,致陰血不能涵養(yǎng)肝木?!度~天士臨案精華》亦言:“肝為剛臟,必柔以濟(jì)之,至臻效驗(yàn)耳。”常用白芍、山萸肉、五味子、枸杞等酸澀養(yǎng)陰柔肝之品?!侗静莩缭费裕骸吧炙幏A木氣而治肝……能調(diào)血中之氣?!睆堝a純《醫(yī)學(xué)宗中參西錄》言山萸肉“因得木氣最濃,收澀之中兼具條暢之性,故有通利九竅,流通血脈”,兩藥合用既可養(yǎng)肝柔肝,又可助肝之疏泄,且久用又無礙于脾胃?,F(xiàn)代藥理研究表明白芍總苷類可以促進(jìn)機(jī)體Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞比例的平衡,抑制自身免疫反應(yīng),還有抗炎、護(hù)肝等作用[19-20]。此外,木不疏土,脾失健運(yùn),化生氣血乏源,肝體失養(yǎng),臨床可見神疲乏力、腹脹納呆等癥狀,常用四君子湯加減益氣運(yùn)脾,使氣血生化有源,肝血得養(yǎng)則肝氣條達(dá);根據(jù)“精血同源”及“子病及母”理論,肝血不足亦可致腎精虧虛,伴有腰膝酸軟、兩目干澀、記憶力減退等癥狀,可予生地黃、黃精、女貞子,懷牛膝等補(bǔ)腎益精、滋水涵木、防止陽亢。

        2.4 化痰散結(jié)

        HT患者典型臨床表現(xiàn)為頸前腫塊或小結(jié)節(jié)。肝失疏泄,氣郁成痰,或木克脾土,脾主運(yùn)化失司,痰濁內(nèi)生,或肝郁化火,煉液成痰,結(jié)聚頸前而發(fā)病。正如朱丹溪強(qiáng)調(diào)“凡人身上中下有塊者,多是痰”。臨證選藥多用夏枯草、半夏、浙貝母、連翹等軟堅(jiān)化痰散結(jié)之品,意為“結(jié)者散之”“堅(jiān)者削之”。其中夏枯草清肝經(jīng)郁火,還可消散壅結(jié)?!侗静輩R言》謂:“夏枯草既可清熱去肝火,又能散結(jié)消腫,為清肝散結(jié)之要藥?!爆F(xiàn)代研究表明夏枯草能顯著改善甲狀腺腫大,具有抗腫瘤、抗炎、保肝及免疫抑制作用[21]。

        2.5 活血化瘀

        HT常反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈,病久多瘀。肝郁氣滯血瘀,或火熱熾盛或陰虛陽亢,煎灼津液,成痰成瘀,內(nèi)阻氣血,從而使局部腫塊變硬,經(jīng)久難消。如《內(nèi)經(jīng)》記載:“血?dú)饣舨坏眯?,故宿昔而成積矣?!背S蒙腰S、乳香配沒藥、三棱配莪術(shù)等以活血化瘀,甚則破血逐瘀。結(jié)合“久病入絡(luò)”“瘀血而成則去菀以陳之”的觀點(diǎn),針對(duì)痰瘀互結(jié),脈絡(luò)凝滯者,常用僵蠶等走竄見長(zhǎng)的蟲類藥,以通經(jīng)絡(luò)化頑痰瘀血,意為“咸能軟堅(jiān),蟲能搜剔”。治療HT還須結(jié)合形成痰瘀的整體病機(jī),靈活的處方譴藥,方能有效的使痰瘀消于無形,又免傷正氣。

        肝為五臟之賊,常延及別臟,故肝病往往不限于本臟,常能累及全身各臟。故本病雖從肝治HT,但又不可完全拘泥于肝,還應(yīng)注重考察各臟腑間的整體聯(lián)系,辨證論治,隨癥加減。

        3 從肝論治和辨證論治的聯(lián)系和區(qū)別

        中醫(yī)運(yùn)用四診等中醫(yī)理論對(duì)患者的癥狀、體征等臨床資料進(jìn)行分析綜合,確定證候稱為辨證,依據(jù)辨證結(jié)果制定治療稱為論治[22]。關(guān)于辨證,中醫(yī)學(xué)有八綱、臟腑、病因、氣血津液、經(jīng)絡(luò)、六經(jīng)、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證八種常用辨證方法。其中臟腑辨證是根據(jù)對(duì)臟腑生理病理的認(rèn)識(shí),探究病機(jī),推斷臟腑病變部位、病性及邪正盛衰的一種辨證方法,它融合了經(jīng)絡(luò)辨證的病位、八綱辨證的病性等,是其他各種辨證方法的共同基礎(chǔ),在辨證體系中處于核心位置[23],多適用于內(nèi)傷雜病的辨證。臟腑辨證與其他辨證方法一樣,都有各自的特點(diǎn)和適應(yīng)范圍,在臨床診療中是相互關(guān)聯(lián)、相互配合的[24]。甲狀腺疾病雖不直接歸屬于臟腑辨證體系,但其病的發(fā)生、發(fā)展與肝臟的生理病理密切相關(guān),故從肝入手治療HT具有重要的臨床意義。從臟腑辨證出發(fā)治療HT時(shí)亦離不開其他辨證方法,而且HT并非一病一證貫穿終始,其在病變發(fā)展過程中常有非本病的兼癥出現(xiàn),此時(shí)除了治療核心病證外,亦需結(jié)合其他辨證方法分析兼癥產(chǎn)生的病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治,然后針對(duì)主次選方用藥。如在分析病因病機(jī)過程中,需要在八綱辨證的基礎(chǔ)上,結(jié)合病因、氣血津液辨證方法以明確臟腑的寒熱虛實(shí)、病邪的屬性以及氣血、津液的偏盛偏衰,為治療立法、遣方以及加減用藥提供確切依據(jù)。例如便秘屬陽虛者,濟(jì)川煎加減;伴便溏屬濕熱下注者,三妙散加減;頭暈疲倦屬氣血虧虛者加當(dāng)歸補(bǔ)血湯;口干多飲屬陰虛內(nèi)熱者加葛根、雞內(nèi)金、玉竹。

        4 病案舉隅

        患者,女,44歲。2018年9月6日初診。患者1月前體檢診斷橋本氏甲狀腺炎??滔掳Y:乏力,口干喜熱飲,手足心熱,怕熱多汗,質(zhì)如水樣,時(shí)黏膩,性情急躁,時(shí)太息,納可,眠差,大便1~2次/日,質(zhì)黏。小便調(diào)。舌淡黯,有裂紋,苔薄,脈滑尺沉。輔助檢查:(2018.9.2)甲功7項(xiàng):促甲狀腺激素 7.7 μIU/mL,TPOAb 361.4 IU/mL,TGAb 306.7 IU/mL;中醫(yī)診斷:癭病,肝郁化火、氣陰兩虛。治法:清肝瀉火、益氣養(yǎng)陰。處方:北柴胡6 g、白芍15 g、山茱萸15 g、夏枯草30 g、僵蠶10 g、清半夏9 g、草決明10 g、連翹10 g、生蒲黃10 g、地骨皮10 g、生黃芪30 g、炒白術(shù)30 g、茯苓15 g、浮小麥15 g、遠(yuǎn)志10 g,7劑,日一劑,早晚水沖服,并囑其低碘飲食,調(diào)暢情志。

        2018年9月13日二診?;颊呷苑αΓ兹找桌Ь?,汗多質(zhì)黏、入睡困難減輕,余同前。繼上方去浮小麥、地骨皮,山茱萸增至30 g,加升麻6 g、荷葉6 g。7劑,日一劑,早晚水沖服。

        2018年9月20日三診?;颊叻αp輕,精神好轉(zhuǎn),眠可,繼上方去荷葉,加太子參15 g。7劑,日一劑,早晚水沖服。

        2018年9月27日四診?;颊哐鄹桑瑫r(shí)頭暈,乏力、口干喜熱飲、性情急均較前好轉(zhuǎn),大便仍黏。舌黯,有裂紋,苔薄,脈細(xì)滑尺沉略弦。處方:繼上方去清半夏、連翹、草決明、太子參、白術(shù)、茯苓、遠(yuǎn)志,加黃精10 g、女貞子15 g、肉蓯蓉30 g、知母10 g、懷牛膝15 g、當(dāng)歸10 g、桃仁10 g、僵蠶10 g,7劑,日一劑,早晚水沖服。后期隨診在此方基礎(chǔ)上,隨癥加減。2018年11月15日復(fù)診時(shí)患者諸癥較前明顯好轉(zhuǎn)。(2018.11.9)甲功八項(xiàng):促甲狀腺激素 4.8 μIU/mL,TPOAb 16.95 IU/mL,TGAb 172.7 IU/mL。經(jīng)兩月余中藥治療后,TPOAb、促甲狀腺激素已在正常范圍,TGAb較前下降,療效顯著。患者病情穩(wěn)定。

        按 患者素日性急善怒,怕熱,入睡困難為肝郁化火上擾心神之象;口干喜熱飲,手足心熱,舌有裂紋屬陰虛內(nèi)熱傷津之象;乏力困倦、口淡、大便黏屬脾氣虛;多汗一癥,結(jié)合汗質(zhì)、乏力、手足心熱等考慮為氣陰兩虛之汗。甲狀腺彌漫性腫大,舌淡暗,脈滑,為痰瘀之象?;颊咧心昱裕伢w陰血不足,不能涵養(yǎng)肝木,又因情志不遂致肝失疏泄,氣郁化火上擾心神,日久造成氣陰兩虛;火熱灼津以及木郁克土,脾氣虧虛,影響氣血津液運(yùn)行,形成痰瘀,結(jié)于頸前而發(fā)為本病。方中北柴胡、白芍、山萸肉疏肝柔養(yǎng)肝體;夏枯草、連翹、草決明、清半夏、僵蠶、生蒲黃清肝散結(jié)化痰瘀;生黃芪、白術(shù)、茯苓益氣健脾;黃芪、山萸肉與浮小麥相伍益氣斂汗;地骨皮、茯苓、遠(yuǎn)志相伍除煩安神化痰。諸藥配伍,共奏調(diào)肝、化痰瘀、散結(jié)滯之功,從而條達(dá)肝木,臟腑氣血陰陽調(diào)和,標(biāo)本兼顧。二診仍乏力困倦,加升麻、荷葉升清泄?jié)?,增山萸肉之量以防升麻升散耗傷肝體;三診患者仍口干,考慮氣陰仍虧,加太子參補(bǔ)氣生津;四診患者眼干,時(shí)頭暈,結(jié)合患者年齡,考慮肝腎陰虛,陰虛無以斂陽,肝陽上亢所致,加黃精、女貞子、知母、懷牛膝、肉蓯蓉補(bǔ)益肝腎;舌黯,提示久病必瘀,加當(dāng)歸、桃仁活血化瘀。

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