劉紅梅 于秀辰

橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)是慢性自身免疫性疾病，其總體發(fā)病率0.3%～10%不等[1]，尤以30～50歲女性多見[2]。HT起病隱匿，病程長，初期可無癥狀，后期多發(fā)展至甲減[2]，可見疲乏、嗜睡、黏液樣水腫等。近年來研究表明HT是甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病的重要獨立危險因素[3]，還可增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠不良結(jié)局，甚則影響子代智力發(fā)育[4-5]，因此有效防治HT至關(guān)重要。目前西醫(yī)治療多根據(jù)甲功情況選擇激素替代治療，但可能會帶來不良反應(yīng)[6-7]，停藥后易復(fù)發(fā)[8]。臨床研究表明中藥能有效改善癥狀、降低抗甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroperoxidase antibodies，TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibodies，TGAb)水平、配合西藥還具有增效減毒的作用[9-10]。筆者在跟師學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)從肝論治HT療效確切。因此，本文通過結(jié)合導(dǎo)師于秀辰教授的診療經(jīng)驗，個人臨證學(xué)習(xí)的體會，將從肝論治HT的理論基礎(chǔ)及治法等方面展開闡述，并附臨床驗案加以論證。

1 從肝論治的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)多將其歸屬于“癭病”范疇[11]，古代大多醫(yī)家都重視情志失調(diào)，氣機不暢與本病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系。正如《諸病源候論·癭候》云“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”；《濟生方·癭瘤論治》曰：“喜怒不節(jié)，憂思過度而成斯疾焉，大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣滯血凝，為癭為瘤?！薄度驑O一病證方論·癭瘤證治》中記載癭瘤“隨憂愁消長”，亦闡明了癭病與情志失調(diào)有關(guān)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，肝氣條達(dá)，則氣機通暢，氣血和調(diào)，精神愉悅，心情舒暢。情志活動異常又可影響肝的疏泄，導(dǎo)致肝氣郁滯或疏泄太過，氣血津液輸布障礙，痰瘀結(jié)聚頸前而為癭病。《外科正宗·癭瘤論》“癭瘤之癥非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，認(rèn)為HT的基本病機是氣滯、痰濁、瘀血壅結(jié)頸前。而氣滯、痰、瘀的形成皆可由肝失疏泄引起。此外，《醫(yī)宗金鑒》記載足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后，上入頏顙”，從經(jīng)絡(luò)循行的角度指出了中醫(yī)肝與HT病變部位的聯(lián)系?！妒備洝ぐ`瘤門》提及癭病以婦人高發(fā)，蓋因女子以肝為先天，受生理特點影響致肝血暗耗，加之情緒易波動，影響肝氣疏泄，以致氣痰瘀壅結(jié)頸前發(fā)為此病。在HT的發(fā)展進程中，HT甲亢期患者臨床表現(xiàn)可伴有突眼、視物不清、手抖、眼瞼震顫、肢體活動不利等，這亦與“肝開竅于目，在體合筋”關(guān)系密切?！端貑枴の迮K生成》載：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”說明筋目掌指的活動均依賴于肝血的濡養(yǎng)。

現(xiàn)代研究認(rèn)為肝主疏泄是調(diào)控免疫的核心，而肝失疏泄則可致免疫細(xì)胞功能紊亂，增加對免疫相關(guān)疾病的易感性[12]。嚴(yán)燦等[13-14]還認(rèn)為肝主疏泄可調(diào)控肝經(jīng)循行聯(lián)絡(luò)的內(nèi)分泌腺體，調(diào)節(jié)激素及神經(jīng)遞質(zhì)等的合成和分泌?？梢姼沃魇栊沟纳砉δ苌婕艾F(xiàn)代免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌多個系統(tǒng)，而HT又是主要與免疫功能紊亂有關(guān)的內(nèi)分泌疾病。中醫(yī)通過疏肝解郁等治療方法可改善機體免疫功能，達(dá)到治療HT的臨床效果。寧偉[15]通過對HT亞臨床甲減期患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在口服西藥基礎(chǔ)上予疏肝解郁化痰祛瘀法治療可顯著降低TGAb和TPOAb水平，減輕免疫損傷而有助病情的改善。實驗研究發(fā)現(xiàn)疏肝散結(jié)方可明顯改善自身免疫性甲狀腺炎大鼠的TGAb、甲狀腺微粒體抗體及免疫因子白介素-10、白介素-12[16]。

綜上所述，HT的病因病位、發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)均與肝的生理病理密切相關(guān)。所以，從肝論治HT具有其理論基礎(chǔ)。

2 從肝論治HT的基本治法

肝性喜條達(dá)，體陰而用陽，以血為本，以氣為用，藏泄相互為用。而陽用易亢，體陰易虧，體用互病又為其病理特點[17]。故治療時應(yīng)兼顧肝體與肝用。此外，還應(yīng)考慮氣機失調(diào)而產(chǎn)生的痰瘀等病理產(chǎn)物。筆者臨床跟師學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)在辨證的基礎(chǔ)上從肝入手治療HT，靈活運用疏肝、清肝、柔肝養(yǎng)肝治法選方用藥，并佐以軟堅散結(jié)、活血化瘀治法，標(biāo)本兼治，取得良好的臨床療效。

2.1 疏肝理氣

肝應(yīng)五行之風(fēng)木，主疏泄，能斡旋一身之陰陽氣血，調(diào)節(jié)津液輸布。若長期情志郁而不舒，肝之疏泄不及，氣機失調(diào)則氣血津液聚而為有形之邪，變生癭病?；颊吲R床表現(xiàn)多有精神抑郁、頸前脹悶、善太息等肝郁氣滯之征，而肝氣以舒暢條達(dá)為貴，臨床常用柴胡、香附、枳殼、陳皮等藥疏肝理氣，以順其性，使氣得暢行。正如《景岳全書》記載“木不宜郁，故欲以辛散之，順其性者為補，逆其性者為泄”。其中柴胡性苦微寒，歸肝膽經(jīng)，善于疏肝解郁?，F(xiàn)代研究顯示柴胡具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用[18]。然而此類藥多性溫香燥，易傷及陰血，使用時選一兩味藥少量輕投，以免耗氣傷陰。同時肝氣得疏，脾氣方健，亦解除肝郁乘脾的病理狀態(tài)，從而避免痰瘀的形成。此外，還要針對病人不良情緒的原因，注意精神疏導(dǎo)，囑其保持心情愉悅，避免情志為患。

2.2 清肝瀉火

《雜病源流犀燭》：“癭之為病，其癥皆隸五臟，其源皆由肝火?！碑?dāng)代人們由于工作生活壓力大，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒而致肝郁，飲食上又喜辛辣、肥甘厚味，內(nèi)熱易生，易使肝郁化火，沖逆擾心，心肝火旺日久導(dǎo)致痰、瘀等病理產(chǎn)物內(nèi)阻頸前發(fā)病。可見口苦咽干，怕熱多汗、心悸失眠、急躁易怒等表現(xiàn)。治療時常在疏肝同時配以梔子、夏枯草、連翹、草決明等藥清肝瀉火。如此既能消郁火之源，又使邪火有出路，防止其耗傷氣陰，還可助痰瘀等有形之邪消除。另有火擾心神方面，可佐以蓮子心、炒棗仁、遠(yuǎn)志等清心養(yǎng)心安神。然清肝瀉火藥物多偏苦寒，久用易傷及脾胃，消伐正氣，故運用此類藥物時應(yīng)注意中病即止。心肝火旺傷及氣陰，導(dǎo)致氣陰虧虛，可見乏力、心慌、自汗或多汗、腰膝酸軟等癥狀，加用太子參、麥冬、五味子、浮小麥等益氣養(yǎng)陰。

2.3 養(yǎng)肝柔肝

肝為藏血之臟，體陰而用陽，陰血充足則肝得所養(yǎng)，肝木故能升發(fā)條暢。婦人素體陰血不足或肝郁日久化火易耗陰血，致陰血不能涵養(yǎng)肝木。《葉天士臨案精華》亦言：“肝為剛臟，必柔以濟之，至臻效驗耳。”常用白芍、山萸肉、五味子、枸杞等酸澀養(yǎng)陰柔肝之品?！侗静莩缭费裕骸吧炙幏A木氣而治肝……能調(diào)血中之氣?！睆堝a純《醫(yī)學(xué)宗中參西錄》言山萸肉“因得木氣最濃，收澀之中兼具條暢之性，故有通利九竅，流通血脈”，兩藥合用既可養(yǎng)肝柔肝，又可助肝之疏泄，且久用又無礙于脾胃?，F(xiàn)代藥理研究表明白芍總苷類可以促進機體Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞比例的平衡，抑制自身免疫反應(yīng)，還有抗炎、護肝等作用[19-20]。此外，木不疏土，脾失健運，化生氣血乏源，肝體失養(yǎng)，臨床可見神疲乏力、腹脹納呆等癥狀，常用四君子湯加減益氣運脾，使氣血生化有源，肝血得養(yǎng)則肝氣條達(dá)；根據(jù)“精血同源”及“子病及母”理論，肝血不足亦可致腎精虧虛，伴有腰膝酸軟、兩目干澀、記憶力減退等癥狀，可予生地黃、黃精、女貞子，懷牛膝等補腎益精、滋水涵木、防止陽亢。

2.4 化痰散結(jié)

HT患者典型臨床表現(xiàn)為頸前腫塊或小結(jié)節(jié)。肝失疏泄，氣郁成痰，或木克脾土，脾主運化失司，痰濁內(nèi)生，或肝郁化火，煉液成痰，結(jié)聚頸前而發(fā)病。正如朱丹溪強調(diào)“凡人身上中下有塊者，多是痰”。臨證選藥多用夏枯草、半夏、浙貝母、連翹等軟堅化痰散結(jié)之品，意為“結(jié)者散之”“堅者削之”。其中夏枯草清肝經(jīng)郁火，還可消散壅結(jié)。《本草匯言》謂：“夏枯草既可清熱去肝火，又能散結(jié)消腫，為清肝散結(jié)之要藥?！爆F(xiàn)代研究表明夏枯草能顯著改善甲狀腺腫大，具有抗腫瘤、抗炎、保肝及免疫抑制作用[21]。

2.5 活血化瘀

HT常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，病久多瘀。肝郁氣滯血瘀，或火熱熾盛或陰虛陽亢，煎灼津液，成痰成瘀，內(nèi)阻氣血，從而使局部腫塊變硬，經(jīng)久難消。如《內(nèi)經(jīng)》記載：“血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣?！背Ｓ蒙腰S、乳香配沒藥、三棱配莪術(shù)等以活血化瘀，甚則破血逐瘀。結(jié)合“久病入絡(luò)”“瘀血而成則去菀以陳之”的觀點，針對痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)凝滯者，常用僵蠶等走竄見長的蟲類藥，以通經(jīng)絡(luò)化頑痰瘀血，意為“咸能軟堅，蟲能搜剔”。治療HT還須結(jié)合形成痰瘀的整體病機，靈活的處方譴藥，方能有效的使痰瘀消于無形，又免傷正氣。

肝為五臟之賊，常延及別臟，故肝病往往不限于本臟，常能累及全身各臟。故本病雖從肝治HT，但又不可完全拘泥于肝，還應(yīng)注重考察各臟腑間的整體聯(lián)系，辨證論治，隨癥加減。

3 從肝論治和辨證論治的聯(lián)系和區(qū)別

中醫(yī)運用四診等中醫(yī)理論對患者的癥狀、體征等臨床資料進行分析綜合，確定證候稱為辨證，依據(jù)辨證結(jié)果制定治療稱為論治[22]。關(guān)于辨證，中醫(yī)學(xué)有八綱、臟腑、病因、氣血津液、經(jīng)絡(luò)、六經(jīng)、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證八種常用辨證方法。其中臟腑辨證是根據(jù)對臟腑生理病理的認(rèn)識，探究病機，推斷臟腑病變部位、病性及邪正盛衰的一種辨證方法，它融合了經(jīng)絡(luò)辨證的病位、八綱辨證的病性等，是其他各種辨證方法的共同基礎(chǔ)，在辨證體系中處于核心位置[23]，多適用于內(nèi)傷雜病的辨證。臟腑辨證與其他辨證方法一樣，都有各自的特點和適應(yīng)范圍，在臨床診療中是相互關(guān)聯(lián)、相互配合的[24]。甲狀腺疾病雖不直接歸屬于臟腑辨證體系，但其病的發(fā)生、發(fā)展與肝臟的生理病理密切相關(guān)，故從肝入手治療HT具有重要的臨床意義。從臟腑辨證出發(fā)治療HT時亦離不開其他辨證方法，而且HT并非一病一證貫穿終始，其在病變發(fā)展過程中常有非本病的兼癥出現(xiàn)，此時除了治療核心病證外，亦需結(jié)合其他辨證方法分析兼癥產(chǎn)生的病因病機進行辨證論治，然后針對主次選方用藥。如在分析病因病機過程中，需要在八綱辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合病因、氣血津液辨證方法以明確臟腑的寒熱虛實、病邪的屬性以及氣血、津液的偏盛偏衰，為治療立法、遣方以及加減用藥提供確切依據(jù)。例如便秘屬陽虛者，濟川煎加減；伴便溏屬濕熱下注者，三妙散加減；頭暈疲倦屬氣血虧虛者加當(dāng)歸補血湯；口干多飲屬陰虛內(nèi)熱者加葛根、雞內(nèi)金、玉竹。

4 病案舉隅

患者，女，44歲。2018年9月6日初診?；颊?月前體檢診斷橋本氏甲狀腺炎?？滔掳Y：乏力，口干喜熱飲，手足心熱，怕熱多汗，質(zhì)如水樣，時黏膩，性情急躁，時太息，納可，眠差，大便1～2次/日，質(zhì)黏。小便調(diào)。舌淡黯，有裂紋，苔薄，脈滑尺沉。輔助檢查：(2018.9.2)甲功7項：促甲狀腺激素 7.7 μIU/mL，TPOAb 361.4 IU/mL，TGAb 306.7 IU/mL；中醫(yī)診斷：癭病，肝郁化火、氣陰兩虛。治法：清肝瀉火、益氣養(yǎng)陰。處方：北柴胡6 g、白芍15 g、山茱萸15 g、夏枯草30 g、僵蠶10 g、清半夏9 g、草決明10 g、連翹10 g、生蒲黃10 g、地骨皮10 g、生黃芪30 g、炒白術(shù)30 g、茯苓15 g、浮小麥15 g、遠(yuǎn)志10 g，7劑，日一劑，早晚水沖服，并囑其低碘飲食，調(diào)暢情志。

2018年9月13日二診?；颊呷苑αΓ兹找桌Ь?，汗多質(zhì)黏、入睡困難減輕，余同前。繼上方去浮小麥、地骨皮，山茱萸增至30 g，加升麻6 g、荷葉6 g。7劑，日一劑，早晚水沖服。

2018年9月20日三診?；颊叻αp輕，精神好轉(zhuǎn)，眠可，繼上方去荷葉，加太子參15 g。7劑，日一劑，早晚水沖服。

2018年9月27日四診。患者眼干，時頭暈，乏力、口干喜熱飲、性情急均較前好轉(zhuǎn)，大便仍黏。舌黯，有裂紋，苔薄，脈細(xì)滑尺沉略弦。處方：繼上方去清半夏、連翹、草決明、太子參、白術(shù)、茯苓、遠(yuǎn)志，加黃精10 g、女貞子15 g、肉蓯蓉30 g、知母10 g、懷牛膝15 g、當(dāng)歸10 g、桃仁10 g、僵蠶10 g，7劑，日一劑，早晚水沖服。后期隨診在此方基礎(chǔ)上，隨癥加減。2018年11月15日復(fù)診時患者諸癥較前明顯好轉(zhuǎn)。(2018.11.9)甲功八項：促甲狀腺激素 4.8 μIU/mL，TPOAb 16.95 IU/mL，TGAb 172.7 IU/mL。經(jīng)兩月余中藥治療后，TPOAb、促甲狀腺激素已在正常范圍，TGAb較前下降，療效顯著?；颊卟∏榉€(wěn)定。

按 患者素日性急善怒，怕熱，入睡困難為肝郁化火上擾心神之象；口干喜熱飲，手足心熱，舌有裂紋屬陰虛內(nèi)熱傷津之象；乏力困倦、口淡、大便黏屬脾氣虛；多汗一癥，結(jié)合汗質(zhì)、乏力、手足心熱等考慮為氣陰兩虛之汗。甲狀腺彌漫性腫大，舌淡暗，脈滑，為痰瘀之象?；颊咧心昱?，素體陰血不足，不能涵養(yǎng)肝木，又因情志不遂致肝失疏泄，氣郁化火上擾心神，日久造成氣陰兩虛；火熱灼津以及木郁克土，脾氣虧虛，影響氣血津液運行，形成痰瘀，結(jié)于頸前而發(fā)為本病。方中北柴胡、白芍、山萸肉疏肝柔養(yǎng)肝體；夏枯草、連翹、草決明、清半夏、僵蠶、生蒲黃清肝散結(jié)化痰瘀；生黃芪、白術(shù)、茯苓益氣健脾；黃芪、山萸肉與浮小麥相伍益氣斂汗；地骨皮、茯苓、遠(yuǎn)志相伍除煩安神化痰。諸藥配伍，共奏調(diào)肝、化痰瘀、散結(jié)滯之功，從而條達(dá)肝木，臟腑氣血陰陽調(diào)和，標(biāo)本兼顧。二診仍乏力困倦，加升麻、荷葉升清泄?jié)?，增山萸肉之量以防升麻升散耗傷肝體；三診患者仍口干，考慮氣陰仍虧，加太子參補氣生津；四診患者眼干，時頭暈，結(jié)合患者年齡，考慮肝腎陰虛，陰虛無以斂陽，肝陽上亢所致，加黃精、女貞子、知母、懷牛膝、肉蓯蓉補益肝腎；舌黯，提示久病必瘀，加當(dāng)歸、桃仁活血化瘀。