楊云霜 姚杰 周晟芳

復(fù)發(fā)性口瘡屬于中醫(yī)學(xué)的口瘡、口糜、口疳等范疇，其中，口瘡只發(fā)生于口唇兩側(cè)者，稱燕口瘡；若滿口糜爛，色紅疼痛者，稱之口糜[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)又稱為阿弗他口腔炎，臨床表現(xiàn)主要以口腔黏膜灼痛為主，常伴隨口臭、牙齦腫痛、頭痛、眩暈、心煩、發(fā)熱等表現(xiàn)，嚴(yán)重時可影響患者進食、吞咽、語言、思維等能力，口腔黏膜的反復(fù)刺激還潛在癌變的風(fēng)險。治療多以局部治療、對癥處理為主，雖可在短期內(nèi)取效，緩解病癥，但是在遠期防治方面仍無特效藥物，無法避免潰瘍反復(fù)發(fā)生[2]，復(fù)發(fā)率居高不下，患者不堪其擾，因此尋找一種有效的治療方法是研究熱點。

筆者臨床中所見復(fù)發(fā)性口瘡多由于機體腎水不足，不能上濟心火，心腎不交，水火不濟，因而虛火上炎，熏灼口腔所致。因虛實夾雜、心腎同病而發(fā)，心腎功能動態(tài)平衡則水火相濟，打破了平衡則陰陽失調(diào)，諸癥浮現(xiàn)，正如危亦林在《世醫(yī)得效方·卷第七-大方脈雜醫(yī)科》提到:“治腎水枯竭，不能上潤，心火上炎，不能既濟，煎熬而生……宜降心火，生腎水?！惫收J為本病常由心腎同病所致，唯有心腎同治方能迅速取效并減少復(fù)發(fā)。本文將從疾病認識、核心病機、分期論治等角度論述心腎同治治療復(fù)發(fā)性口瘡的原理及臨床應(yīng)用。

1 復(fù)發(fā)性口瘡的臟腑辨證源流回顧

1.1 古代醫(yī)籍中關(guān)于復(fù)發(fā)性口瘡的記載

在中醫(yī)學(xué)中，口瘡雖局部病位在口，涉及唇內(nèi)及舌，但其發(fā)生與臟腑關(guān)系密切，根據(jù)臟腑生理功能以及表里絡(luò)屬關(guān)系，可知心、脾胃、腎、大腸等臟腑功能失調(diào)均與口瘡發(fā)生有關(guān)。脾主唇四白，開竅于口，連舌本，散舌下；心開竅于舌，心經(jīng)支脈夾咽喉兩旁；腎臟連咽，腎經(jīng)循喉嚨，挾舌本；大腸經(jīng)入下齒，回出夾口兩旁；胃經(jīng)入上齒，還出挾口兩旁；又任督兩脈均上絡(luò)口腔唇舌。故五臟陰陽失調(diào)、氣血失和均可誘發(fā)口瘡。

中醫(yī)對于口瘡的記錄始于黃帝內(nèi)經(jīng)，《素問·氣交變大論》中記載：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡，甚則心痛。”[3]古籍中對于口瘡病機的認識也不盡相同，如《素問·五常政大論》最早提出口瘡與外感熱邪、心脾氣滯、熱郁化火導(dǎo)致口舌生瘡；也有認為口瘡與久病體虛、毒氣上攻有關(guān)，《諸病源候論·時氣口瘡候》曰“發(fā)汗下后，表里俱虛，而毒氣未盡，熏于上焦，故喉口生瘡也”；《圣濟總錄·卷第一百一十八》有記載“論曰口舌生瘡者，心脾經(jīng)蘊熱所致也”[4]，論述了口瘡與心脾熱盛的關(guān)系；另有朱丹溪指出“中焦土虛，相火沖上無制”，認為脾胃虛弱是導(dǎo)致口瘡的重要病機；龔?fù)①t《壽世保元》云“口瘡……如服涼藥不已者，乃上焦虛熱，中焦虛寒，下焦虛火，各經(jīng)傳變所致，當(dāng)分別而治之……口瘡連年不愈者，此虛火也”[5]，認為腎陰虧虛是復(fù)發(fā)性口瘡重要原因。

1.2 當(dāng)代各醫(yī)家對復(fù)發(fā)性口瘡的認識

現(xiàn)代各醫(yī)家對復(fù)發(fā)性口瘡的認識逐漸深入，對于病機的認識更加系統(tǒng)，有學(xué)者認為氣血、陰陽、寒熱、虛實不平衡均可能出現(xiàn)口瘡，實證、虛證、虛實夾雜證臨床均可見[6,7]。燕玉敏[8]認為復(fù)發(fā)性口瘡雖為局部病變，卻與人的陰陽平衡、五臟六腑、氣血經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)密切，他指出陰陽、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)功能紊亂均可引發(fā)本病。

究其臟腑辨證，通過文獻檢索，現(xiàn)代醫(yī)家多從心、脾論治。關(guān)于心脾兩臟，各醫(yī)家有不同見解，火毒、濕熱、氣虛、陽虛均可引發(fā)病變，顏正華[9]用五味消毒飲清熱涼血解毒治療心脾積熱型口瘡，補中益氣湯治療脾氣不足型口瘡；嚴(yán)忠婷[10]等也認為復(fù)發(fā)性口瘡發(fā)作主要在于“脾虛”，選用參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方，輔以清火、濕、熱之藥物，益氣健脾，化濕和胃，療效尚可；魏瑋[11]遵從路志正國醫(yī)大師“持中央，運四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤燥，納失?！狈结槪捎冒胂臑a心湯辛開苦降，調(diào)整升降治療復(fù)發(fā)性口瘡；黃雅慧[12]認為青少年復(fù)發(fā)性口瘡與濕熱的偏頗體質(zhì)有關(guān)，以三仁湯加減治之；陳家鑫[10]等另辟蹊徑，認為心脾陽虛、脾陽虛為主是口瘡復(fù)發(fā)的主要病機，宜采用“益火補土”治法，溫心陽、補脾陽，能有效減少口瘡復(fù)發(fā)。

部分醫(yī)者從肝論治復(fù)發(fā)性口瘡，母桂花[13]認為肝郁脾虛為其主要病機，采用丹梔逍遙散加減疏肝健脾、理氣清熱，伏其所主，辨證準(zhǔn)確獲效；張韻也支持此觀念，認為“火郁”為復(fù)發(fā)性口瘡的重要病機，采用調(diào)暢氣機，透發(fā)郁火之方劑，取“火郁發(fā)之”之意[14]；田錚亮[15]等重視肝郁化火對疾病的影響，采用清肝火瀉脾熱之瀉黃散加青黛、兒茶組成黛茶瀉黃散治療復(fù)發(fā)性口瘡急性發(fā)作。

中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性口瘡標(biāo)本兼治，通過辨證論治，以經(jīng)方、經(jīng)驗效方內(nèi)服、外用等治療方法為主，將緩解疼痛治療潰瘍與預(yù)防復(fù)發(fā)兩方面結(jié)合起來，具有獨特優(yōu)勢[16]。筆者臨床中發(fā)現(xiàn)，心腎失司、水火不濟是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性口瘡的重要原因，急性期心火熾盛、腎水不足，緩解期腎陰虧虛、余熱未清，間歇期腎水不足、陰不制陽，不同時期體質(zhì)各有偏頗，但不離心腎兩臟功能失調(diào)。故心腎同治，兼顧兩端、序貫治療?？扇〉靡庀氩坏降男Ч?/p>

2 心腎同病當(dāng)為復(fù)發(fā)性口瘡的核心病機

2.1 復(fù)發(fā)性口瘡發(fā)作與“心火”關(guān)系密切

《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！闭J為各種癰腫疔瘡均與心的功能失調(diào)有關(guān)，《諸病源候論·口舌瘡候》曰：“手少陰，心之經(jīng)也，心氣通于舌……臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也?！泵鞔_指出口瘡與熱邪乘心有關(guān)?！端貑枴饨蛔兇笳撈吩僭唬骸皻q金不及，炎火上行…民病口瘡，甚則心痛?！敝赋龌馃嶂盀楸静』静∫?，舌為心之苗，心火循經(jīng)上炎，氣沖上焦，發(fā)為口瘡，除了口腔黏膜潰爛，多伴有心中煩熱、口干口苦、少寐多夢等癥。情志抑郁化火、或外感六淫之邪入里化熱、或過食辛辣炙煿之味，內(nèi)火自生，心火亢盛，火熱煎熬津液，脈中血液濃縮，運行不暢，血敗肉腐則生瘡瘍，故本病發(fā)作與中醫(yī)五臟之“心”關(guān)系尤為密切，口瘡初期治療可以考慮從心論治，根據(jù)心的主要病理性質(zhì)及病理產(chǎn)物給予相應(yīng)治療。

2.2 復(fù)發(fā)性口瘡發(fā)作與“腎陰”密切相關(guān)

《景岳全書·口舌》云:“口瘡，多因上焦實火，治宜清熱，若因房勞過度，六脈虛弱而相火妄動又非寒涼可醫(yī)，久用寒涼終不見效者，察其所由，當(dāng)或以斂虛火或滋腎水。”久病可耗損真陰，致陽失陰涵、火不歸原，火性上炎，需滋腎水與清虛火聯(lián)合應(yīng)用方可奏效?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八，則齒發(fā)去。腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉……男子不過盡八八，女子不過盡七七，而天地之精氣皆竭矣。”腎中精氣隨著年齡增長逐漸消耗，研究表明，口瘡纏綿難愈與老年人腎陰不足、陰不制陽，虛火上攻于口唇，反復(fù)發(fā)為潰瘍相關(guān)[17-19]。然腎陰耗損不止是老年人，現(xiàn)代社會節(jié)奏加快，青壯年身挑重擔(dān)，長期熬夜伏案工作，生活起居不符合中醫(yī)養(yǎng)生規(guī)律，子時不睡損傷真陰，陰不斂陽，致虛火上炎發(fā)為口瘡，時有反復(fù)。

2.3 心腎失交、陰陽失衡為復(fù)發(fā)性口瘡的主要病機

生理狀況下，心火與腎水相互制約，互通有無，彼此相濟，維持這種動態(tài)平衡。心為火臟，腎為水臟，心火不能下行以溫腎水，腎水失其上行不濟心火，水火既濟失司、心腎失交，虛火浮于上焦，寒水客于下焦，虛火上炎，心陰不足，陰不制陽，陰陽失去平衡，陰虛火旺體質(zhì)一旦形成，環(huán)境氣候、飲食勞倦、病后體虛、情志等均可作為誘發(fā)因素[20-22]。朱丹溪《格致余論·房中補益論》中記載“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉?！毙膶倩鹞痪佑谏希旨冴柖鵀橐簧碇?，名曰君火，而腎中之火，則與心相遠，乃水中之火，與心火不類，名為相火。心有火，而腎亦有火。心火為火中之火，腎火為水中之火。腎火守于下，心火守于上，而三焦為火之道路，能引二火相交[23]。無論心火自身失常，還是相火妄動，二火相煽，最終均可致心火偏亢，口瘡反復(fù)發(fā)作，形成難治性口瘡。

3 復(fù)發(fā)性口瘡以心腎同治為法的分期論治

口瘡以口中灼痛為主，具體表現(xiàn)為形狀不一、大小不等、數(shù)量較多、色紅的口內(nèi)瘡瘍[24]，嚴(yán)重可影響進食、睡眠和語言，多處口瘡患者痛苦不堪，心煩起急。治療采用瀉南補北法，清心火與滋腎水并行，根據(jù)急者治標(biāo)、緩者治本的原則，各有側(cè)重，分期施治。

3.1 急性期“心火熾盛，腎水不足”，治宜“直折心火，引火下行”

急性期口瘡，瘡面紅腫熱痛、口干口苦、口中異味、心煩急躁、大便干結(jié)、小便黃、舌紅苔黃，脈數(shù)，全身一派熱象。此時迅速緩解疼痛為治療第一要務(wù)，灼熱感為火邪所致，以清熱瀉火、引火下行為主，宜直折心火，心與小腸相表里，引火下行，使熱從小便而去，諸癥可緩。

此期采用心腎同治法處理，療效顯著。筆者自擬滋陰降火方，該方由導(dǎo)赤散合六味地黃丸“三瀉”藥物化裁而成。具體藥物組成為：通草3 g，燈心草3 g，生地10 g，淡竹葉10 g，甘草梢3 g，知母10 g，黃柏10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，白及3～5 g(視潰瘍嚴(yán)重程度選擇)治療5天。

導(dǎo)赤散出自宋代錢乙的《小兒藥證直訣》，主治心經(jīng)火熱證，導(dǎo)心經(jīng)之熱從小便而出?？紤]原方中木通的腎毒性，采用通草代替。通草清熱利水、通乳，味甘淡，性微寒，氣薄質(zhì)輕，具升而復(fù)降之性，《長沙藥解》：“通經(jīng)閉，療黃疸，消癰疽，利鼻癰，除心煩。”《本草正義》：“通草，性與木通相似，但無其苦，則泄降之力緩，而無峻厲之弊，雖能通利，不甚傷陰，……蓋皆色白而氣味輕清，所以亦能上行，泄肺之熱切，宣其上竅，則下竅自利，說亦可取?！睙粜牟萸逍慕舛?、利尿通淋，味甘淡，性微寒；歸心、肺、小腸、膀胱經(jīng)，與通草功同，《本草綱目》記載其降心火、止血通氣、散腫止渴，因而可助通草清心熱之功。兩者合用，上則清心降火，以除心經(jīng)蘊熱，下則利水通淋，以瀉小腸之火，小腸既通則心中之火隨之下行入膀胱，從前陰出，為君藥；生地黃入心腎經(jīng)，甘涼而潤，可增液潤腸利大便，火隨大便以泄，與君藥相配合，引熱從二便出，為臣藥；淡竹葉甘淡，清心除煩、引熱下行；甘草梢，直達莖中而止淋痛，利水并導(dǎo)熱下行。方中加六味地黃中“三瀉” 茯苓、牡丹皮、澤瀉加強清熱化濕、利尿通淋、涼血化瘀效果，可以排出病理產(chǎn)物瘀血。筆者認為復(fù)發(fā)性口瘡久病入絡(luò)，血液濃縮，瘀阻脈中，血瘀肉腐，又會加重口腔黏膜糜爛，因此“三瀉” 藥物涼血化瘀作用增強滋陰降火方治療復(fù)發(fā)性口瘡療效。

另加白及收斂止血、消腫生肌力強，素有“生肌治瘡，外科最善”之稱。劉峰等[25, 26]使用白及藥膜貼敷治療口腔潰瘍患者，有效率高達80%，VAS評分也優(yōu)于常規(guī)治療。認為白及含有60%的白及膠質(zhì)，可在潰瘍面形成一層保護膜，促進肉芽組織新生、保護創(chuàng)面、促進潰瘍面愈合，從而加速口腔潰瘍的治愈。筆者根據(jù)臨床患者黏膜潰瘍嚴(yán)重程度酌情加入白及3～5 g，經(jīng)驗如下：1～2個潰瘍用3 g，3個以上潰瘍或多個潰瘍?nèi)诤铣善?潰瘍面積超過0.5 cm×2 cm)用5 g，能斂瘡生肌、減輕疼痛、加快創(chuàng)面愈合。

3.2 緩解期“腎陰虧虛、余熱未清”，治宜“瀉火滋陰、兼顧標(biāo)本”

緩解期，可見潰瘍較前顏色變淺、疼痛較前減輕，偶有五心煩熱、氣短乏力、口干、尿赤、舌紅少苔、舌中或可見裂紋、脈細數(shù)，表現(xiàn)為陰虛火旺之候。因患者素體陰虛，陰陽易失去動態(tài)平衡，火邪易因情志不暢、飲食不節(jié)等誘因而再生，口瘡極易復(fù)發(fā)，故緩解期須用藥物進行調(diào)理鞏固，宜滋陰降火，使瀉火而不傷陰，滋陰而不戀邪，心火下炎、腎水上濟、交通心腎，鞏固清熱的效果，防止虛火復(fù)燃。

臨證中復(fù)發(fā)性口瘡患者多以心腎同病為主，多由實火虛火相兼為病，在心腎同治解除了口腔潰瘍急性期癥狀后，要根據(jù)病情進行善后調(diào)理。在口瘡緩解期，宜瀉火與滋陰并舉，選擇知柏地黃丸，兼顧標(biāo)本，連用2周，將體內(nèi)余邪清凈、補充腎精之虛。

查閱古籍可知，自仲景的腎氣丸面世，后人多以加減運用。其中尤以北宋錢乙化裁的六味地黃丸最為著名，適用病癥得到了拓展。南宋陳自明《外科精要》言地黃丸可治喉舌生瘡，明朝龔?fù)①t在《壽世保元》、《萬病回春》中均有記載地黃丸治療口瘡，同時代的王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中也提到地黃丸治療口舌生瘡，清朝許克昌《外科證治全書》亦記載其治療口糜等疾。知柏地黃丸在六味地黃丸上加二清(知母、黃柏)而成，意在滋陰同時予以瀉火，因其用量輕，四兩撥千斤，適于陰虛火旺之證。

3.3 間歇期“腎陰不足，陰不制陽”，治宜“壯水之主，以制陽光”

待火邪盡去，口瘡已消，偶有口干、舌淡紅苔少、脈沉細，即轉(zhuǎn)為滋補腎陰為主，平調(diào)陰陽，進一步改善陰虛體質(zhì)，糾正體質(zhì)偏頗，實現(xiàn)“陰平陽秘”之態(tài)，此為“治本之法”。

火邪清除后腎陰多虧虛，此時用六味地黃丸滋養(yǎng)腎水，補中有瀉，補重于瀉，進一步充盛腎中精氣，王冰有謂“壯水之主，以制陽光”，以水制火，防止口瘡復(fù)發(fā)，因六味地黃丸補腎力緩，筆者臨床中要求此類患者連服2月，以期降低或消除復(fù)發(fā)可能。

六味地黃丸由三補和三瀉藥物組成，其中“三補”以肝脾腎并補，尤以補腎陰為主，補其不足以治本，輔以三瀉，補而不燥。腎為一身陰陽之根本，腎陰虧虛，則五臟之陰亦不足，心火失去腎水的制約，更易妄動。因此，對于復(fù)發(fā)性口瘡患者，清熱瀉火、滋補腎陰、抑制虛火同等重要，心腎同治法當(dāng)為治療關(guān)鍵，是治療復(fù)發(fā)性口瘡并防止復(fù)發(fā)的重要策略，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病“既病防變、瘥后防復(fù)”的學(xué)術(shù)精髓。

隨口瘡不同時期轉(zhuǎn)變，心腎同治各自所占的比重也略有改變。腎陰不足，五臟陰虧，腎水無法上濟于心，心火獨亢，熏于口舌生瘡。急性期心火旺盛，以清心降實火為主；緩解期陰虛仍火旺，予知柏地黃丸滋補腎陰以降虛火；間歇期火已退、陰不足，以六味地黃丸徐徐圖之。目前筆者臨床中已形成使用滋陰降火方5天，知柏地黃丸2周，六味地黃丸2月，總時長近80天的治療方案。

4 總結(jié)

筆者采用心腎同治法治療復(fù)發(fā)性口瘡，依病程不同階段，分予清瀉心火與滋陰降火?？诏彸跗跁r，瀉火鎮(zhèn)痛為主，采用心腎同治法，自擬由導(dǎo)赤散合六味地黃丸“三瀉”化裁而成的滋陰降火方，直折心火，引火下行，從小便而去。因諸多因素，口瘡極易復(fù)發(fā)，故緩解期予滋陰降火之知柏地黃丸，使瀉火而不傷陰，滋陰而不戀邪，加強清熱之效，防虛火復(fù)燃。調(diào)理期，火邪盡去，宜滋腎陰以鞏固療效，平調(diào)陰陽，防止復(fù)發(fā)，此為“治本之法”。

復(fù)發(fā)性口瘡與飲食、睡眠及情緒關(guān)系密切，整體調(diào)護非常重要。對于復(fù)發(fā)性口瘡患者，清瀉心火、滋陰降火、滋補腎陰環(huán)環(huán)相扣、缺一不可。心腎同治，是復(fù)發(fā)性口瘡治療的秘訣所在。筆者采用心腎同治法治療復(fù)發(fā)性口瘡收獲良效，形成較規(guī)范的治療方案，并供本科室醫(yī)務(wù)人員臨床采用同樣獲效。