蔣里 張耀夫 孟繁章 周婧雅 簡婕 趙進喜

糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis，DGP)是糖尿病常見的消化系統(tǒng)并發(fā)癥之一?；颊呶竸恿p弱，胃分泌功能低下，嚴重可伴見胃黏膜糜爛和潰瘍，臨床表現(xiàn)為上腹部飽脹，惡心，嘔吐，腹痛，體重減輕，便秘或腹瀉等。約40%～50%的糖尿病患者有早期胃輕癱表現(xiàn)，而有明顯癥狀的占10%，60歲以上的老年糖尿病患者胃輕癱的患病率可高達74.4%[1]。糖尿病胃輕癱給患者帶來了明顯的生活負擔(dān)，也成為糖尿病糖脂代謝紊亂、血糖無規(guī)律波動的主要誘因。目前西醫(yī)對于DGP的治療多為對癥處理，而中醫(yī)藥治療本病在改善癥狀、控制病情進展、緩解血糖波動等方面具有鮮明優(yōu)勢，故探討中醫(yī)藥對DGP的認識及治療思路。該病屬于中醫(yī)消渴病繼發(fā)的“痞滿”范疇，為脾胃升降失職，中焦氣機阻滯導(dǎo)致的以脘腹痞塞、滿悶不舒為主癥的病證[2]。通降理論認為，胃以“通降”為順，以“郁滯”為病，DGP發(fā)病的基本病機是胃失和降、內(nèi)生郁滯、脾失健運。結(jié)合DGP的現(xiàn)代病理生理機制研究，可以發(fā)現(xiàn)胃失和降與胃排空延遲，內(nèi)生郁滯與神經(jīng)微循環(huán)障礙，脾失健運與胃腸激素分泌異常均有密切關(guān)聯(lián)。從“通降”著手論治DGP，強調(diào)通降胃腑、理氣健脾的治療大法。在具體應(yīng)用中，通降胃腑當(dāng)先調(diào)理氣血，郁滯內(nèi)生尤應(yīng)詳審寒熱，理氣健脾注重升清降濁，絕非瀉下通腑之一途，以期為現(xiàn)代中醫(yī)臨床提供新的思路。

1 胃以“通降”為順，以“郁滯”為病

胃為水谷之腑，六腑者傳化物而不藏，以通為用，以降為順。降則和，不降則滯，反升則逆，“通降”是胃的生理特點的集中體現(xiàn)?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》云“陽明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也”，指出胃氣的正常生理功能為傳化下行，陽明逆其道，胃氣上逆，則六腑無法正常排空其內(nèi)容物，則睡臥不安?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩弧白闾幷呷幰病K腑各因其經(jīng)而受氣于陽明，故為胃行其津液”，進一步補充胃腑的通降功能受脾臟協(xié)調(diào)，胃腑受納飲食水谷，脾主為胃行其津液，升降因序，則“氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居”。后世醫(yī)家調(diào)理脾胃亦多以“通降”立論，如《臨證指南醫(yī)案·脾胃》基于“脾宜升則健，胃宜降則和”，提出“腑宜通即是補，甘濡潤，胃氣下行”的胃病治法?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論胃氣不降治法》總結(jié)曰“陽明胃氣以息息下行為順”。

腸胃為市，無物不受，易被邪氣侵犯而盤踞其中。邪氣犯胃，胃失和降，脾亦失其健運，一旦氣機壅滯，則水反為濕，谷反為滯，形成氣滯、血瘀、濕阻、食積、痰結(jié)、火郁等郁滯，相因為患，“郁滯”是胃的病理特點的簡要概括。在上焦，氣機壅滯，火郁于內(nèi)，胃氣上逆動膈，而見呃逆嘔噦，正如《素問·宣明五氣篇》曰“胃為氣逆、為噦、為恐”。在中焦，痰濕瘀血互結(jié)，胃氣不和，則見不思飲食、胃脘脹滿作痛。在下焦，胃氣不降，糟粕不傳，可見脘腹脹痛、大便秘結(jié)等癥。因此胃病不論寒熱虛實，內(nèi)有郁滯是共通的特點，寒則凝而不通，熱則壅而失降，傷陽者滯而不運，傷陰者澀而不行。董建華院士提出通降理論，強調(diào)胃病的通降治療[3]，“降”為承胃腑下降之性，推陳出新；“通”為開通濁邪，導(dǎo)引食濁瘀滯。治法除攻下通腑外，還包括行氣、活血、清熱、散寒、消導(dǎo)、化濕等通之之法[4]。

2 基于通降理論的DGP病因病機分析

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為DGP是由胃排空延遲、自主神經(jīng)病變、神經(jīng)微循環(huán)障礙、胃腸激素分泌異常等引起，但確切發(fā)病機制尚不明確。結(jié)合DGP的現(xiàn)代病理生理學(xué)研究機制理解“通降理論”的內(nèi)涵，對于臨床辨證施治至關(guān)重要。

2.1 以胃排空延遲為代表的消化道紊亂是“胃失和降”的病理表現(xiàn)

胃排空延遲是DGP的主要病理變化，其診斷依靠胃排空閃爍掃描、不透射線標(biāo)記等檢查，對于糖尿病患者出現(xiàn)早飽、腹脹等消化道癥狀并除外胃腸道器質(zhì)性病變的，胃排空延遲是其最常見的自主神經(jīng)病變[5]。胃排空屬于消化道運動的重要環(huán)節(jié)，生理情況下人體上消化道的食管、胃、小腸，同下消化道的結(jié)腸、肛管維持著不同速率的運動狀態(tài)，但均以共有的運動方式蠕動，形成了向肛管方向一致的復(fù)合運動。胃主通降，實際上除了胃本身的蠕動功能外，還包括了整個消化道管腔由上至下，方向一致的運動特點，正如《靈樞·營衛(wèi)生會》曰“水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下”。若胃失和降，通降失司，則消化道管腔整體功能發(fā)生紊亂，食管功能障礙表現(xiàn)為食管蠕動減少，食物通過時間延長，食管遠端形成異常蠕動壓力波而引起胸部不適、吞咽困難和呃逆等癥狀。肛管功能紊亂表現(xiàn)為便秘、腹瀉、局部不適等癥[6]。

2.2 神經(jīng)代謝產(chǎn)物一氧化氮與微循環(huán)障礙是“內(nèi)生郁滯”的微觀體現(xiàn)

神經(jīng)微循環(huán)障礙與DGP發(fā)病密切相關(guān)。神經(jīng)損害包括胃外來神經(jīng)支配和內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)異常，外來神經(jīng)即支配胃腸的自主神經(jīng)，包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。有學(xué)者認為，外來神經(jīng)支配異常是DGP的主要病因[7]，而胃腸代謝產(chǎn)物一氧化氮是導(dǎo)致神經(jīng)損害的直接誘因。一氧化氮由胃腸內(nèi)神經(jīng)元釋放，經(jīng)一氧化氮合酶誘導(dǎo)，與糖尿病患者體內(nèi)的氧自由基結(jié)合后會產(chǎn)生毒性較大的二氧化氮自由基，引起營養(yǎng)神經(jīng)纖維的血管內(nèi)皮細胞損傷，進而導(dǎo)致神經(jīng)細胞的凋亡[8]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)糖尿病小鼠的胃腸壁內(nèi)在神經(jīng)叢的神經(jīng)元凋亡，胃肌間神經(jīng)叢一氧化氮合酶含量明顯減少，提示一氧化氮濃度增多[9]。此外，糖尿病性微循環(huán)障礙也影響DGP發(fā)病過程。患者血管內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞發(fā)生增殖性病變，胃腸道局部供血不足，加之長期高血糖導(dǎo)致微血管損傷，胃壁微循環(huán)障礙，進而出現(xiàn)胃排空延遲[10]。有學(xué)者解剖觀察DGP患者的胃組織[11]，發(fā)現(xiàn)其普遍存在微血管病變，表現(xiàn)為微血管管壁迂曲而厚薄不均，部分血管連續(xù)性中斷。無論神經(jīng)代謝產(chǎn)物一氧化氮，還是局部微循環(huán)障礙，都是胃失和降，內(nèi)生郁滯，繼發(fā)產(chǎn)生的濁邪瘀血。濁邪害清，瘀阻血脈，因此影響正常的神經(jīng)傳導(dǎo)及循環(huán)輸送，加重DGP病情。

2.3 胃腸激素分泌異常是“脾失健運”的重要因素

胃腸激素分泌異常也參與DGP的發(fā)病過程。胃腸道作為機體最大的內(nèi)分泌器官，生理條件下胃腸道可通過分泌多種激素調(diào)節(jié)胃腸運動，如胃泌素與生長抑素，胃泌素可刺激胃竇與腸運動，延緩胃排空，生長抑素可抑制胃蛋白酶、胃泌素的釋放。而高血糖狀態(tài)下人體生理激素處于應(yīng)激性狀態(tài)。吳波等[12]研究表明糖尿病胃輕癱患者血清中胃泌素蛋白水平較正常對照組顯著升高，較普通糖尿病患者有差異性升高，且與胃輕癱加重程度成正比；生長抑素水平較正常組及普通糖尿病組均明顯降低，提示激素間相互制約的作用發(fā)生紊亂。人體內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能通過促激素、靶腺激素、抑制激素的相互作用實現(xiàn)對機體各個系統(tǒng)、各個器官功能的復(fù)雜調(diào)控，這種內(nèi)分泌激素，就屬于中醫(yī)學(xué)“精氣”的一部分[13]。脾氣散精，一方面指全身津液的輸布，即“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”；另一方面也可指消化液及消化酶的正常分泌功能，包含促激素與抑制激素間的相互制衡及消化道對消化酶的反應(yīng)程度。若脾失健運，精氣無法正常滋養(yǎng)五臟，消化液、消化酶不能發(fā)揮正常功能，則表現(xiàn)為食欲減退，腹部飽脹。

3 降胃理脾法治療DGP要點

胃失和降，脾失健運是DGP發(fā)病的基本病機，因此通降胃腑，理氣健脾乃DGP的治療大法。清代高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩弧巴ㄖ?，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法”。可見通降并未只有瀉下通腑之一途。在DGP的實際治療中，通降胃腑當(dāng)先調(diào)理氣血，郁滯內(nèi)生尤應(yīng)詳審寒熱，理氣健脾注重升清降濁。

3.1 通降胃腑當(dāng)先調(diào)理氣血，注重行氣化瘀

《內(nèi)經(jīng)·血氣形志篇》曰“陽明常多氣多血”。陽明胃腑氣血充盈，氣生血，血滋氣，二者相互混雜，胃氣不和，則氣血交阻，氣滯血瘀為病。且DGP患者常以久病纏綿，腹部脹滿，局部刺痛為特點，因此行氣和胃、活血化瘀當(dāng)為基本治法。胃氣輸布常賴肝木疏泄，若情志郁結(jié)，肝氣壅滯，木旺克土，則胃失和降，治療還應(yīng)強調(diào)疏肝理氣。胃氣壅滯時挾食、挾濕、挾痰者，間或有之，但調(diào)理氣血實為先手，因氣血暢達，則津液代謝恢復(fù)正常，三焦蒸騰氣化，痰飲水濕等濁邪一并可消。代表方劑如四逆散、香蘇散、金鈴子散等。高彥彬教授主張“降氣和胃”治療DGP，常用四逆散加蘇梗、佛手以肝胃同治，偏于行氣[14]。國醫(yī)大師呂仁和常用藥對枳實配枳殼[15]，枳實破氣消積，瀉痰除痞；枳殼理氣消脹，開胸快膈，李士材總結(jié)二者“枳殼治氣，枳實治血”。二藥相合，氣血雙調(diào)，行氣消脹、消痞除滿之功日彰。

3.2 郁滯內(nèi)生尤應(yīng)詳審寒熱，注重寒熱平調(diào)

《內(nèi)經(jīng)·太陰陽明論篇》曰“太陰陽明為表里，脾胃脈也，生病而異者何也？陰陽異位，更虛更實，更逆更從，或從內(nèi)或從外，所從不同，故病異名也”。陽道實，陰道虛，脾為太陰之臟，其氣易虛，易從內(nèi)受損，內(nèi)生虛寒；胃為陽明之腑，其氣易實，易從外受邪，因飲食不節(jié)而內(nèi)生實熱?！案摳鼘崳娓鼜摹?，虛實常相互轉(zhuǎn)化，寒熱也相互影響。如脾氣虛寒日久，水谷不運，氣機郁滯，久則寒熱錯雜；或濕熱內(nèi)生，阻礙中陽，脾氣不升，后天精氣不得充養(yǎng)，則由熱轉(zhuǎn)寒，因此郁滯則一，而寒熱兩途，臨床尤需詳審。若胃中積熱，則氣機郁閉，熱自內(nèi)生，燥熱相結(jié)，大腸傳導(dǎo)失司，大便干結(jié)，舌紅苔黃，治當(dāng)通腑泄熱，給邪以出路，方用承氣輩如厚樸三物湯、調(diào)胃承氣湯、大黃甘草湯，濕熱內(nèi)阻、氣機不通者，治當(dāng)清化濕熱、宣通氣機，可用三仁湯、苓連平胃散等方。若脾胃陽虛，中土虛寒，則肝木趁機克賊，氣餒不能充運，營虛不能滋榮，癥見胃痛喜暖喜按，饑時痛甚，得食痛緩，舌黯苔薄，治當(dāng)甘溫通陽，兼以消積，方用黃芪桂枝五物湯合失笑散。臨床更常見寒熱錯雜，癥見胃痛喜暖喜按，伴泛酸嘔惡，舌紅苔黃，治當(dāng)寒熱互用，辛開苦降，方用瀉心類方，陳志等[16]也強調(diào)DGP緩解期平調(diào)寒熱，標(biāo)本兼治，主張半夏瀉心湯加減治療，有薈萃分析顯示半夏瀉心湯對DGP患者的臨床總有效率和胃腸激素分泌情況改善優(yōu)于西藥[17]。常用藥對如干姜配黃連，干姜散寒通氣，主胸滿咳逆上氣；黃連清熱堅陰，研究表明能緩解腸道炎性反應(yīng)，緩解胰島素抵抗，明顯改善血糖[18]。兩藥合用，辛溫祛寒與苦寒清熱并行，從而達到辛以散結(jié)、苦以降氣的目的。

3.3 脾失健運當(dāng)辨虛實偏盛，注重升清降濁

脾升胃降，合為后天之本。由于積勞積損，脾胃受損，清陽不升而下陷，濁陰不降而停滯，以致提攝無力，神疲身困。脾虛運化無權(quán)，胃中水谷停滯不化，胃失和降，氣機壅滯，實為虛中挾滯。如一味補益升提，則胃氣愈加壅滯；如單用疏理，則脾氣愈加虛陷，胃亦隨疏隨滯，故當(dāng)脾胃同治，升降并調(diào)。升降之分寸尤需掌握，若腹脹便稀，以升清為主；腹脹便干，以降濁為主。方用補中益氣湯或四君子合二陳湯，如李麗娟等[19]觀察益氣健脾通降湯(四君子合二陳湯加減)治療DGP臨床療效，證明通降法改善臨床癥狀顯著。常用藥對如葛根配天花粉，葛根升發(fā)清陽，鼓舞脾陽上升而升清止瀉、生津止渴，研究表明葛根素可明顯抑制醛糖還原酶的活性，促進糖代謝，改善微循環(huán)并發(fā)癥[20]。天花粉清熱下行，疏導(dǎo)濁氣以消腫排膿，二藥合用，升提而不壅滯，疏理而不虛陷，共奏升清降濁之功。

4 驗案舉隅

患者， 男， 57歲， 2017年9月12日初診。 主訴： 胃脘部脹滿不適半年。 患者糖尿病病史十余年，長期服用西藥降糖藥，血糖控制可，空腹血糖6.9 mmol/L，餐后血糖9.0 mmol/L。半年前出現(xiàn)胃脘痞悶脹滿不舒，伴輕微燒灼疼痛。于外院行胃鏡等相關(guān)檢查，診斷為糖尿病胃輕癱，予改善胃腸動力、抑酸護胃等治療后有輕度緩解，但癥狀反復(fù)，每于工作緊張時加重，故前來就診?？滔掳Y見：胃脘部脹滿，伴口苦口干，頭昏，時有頭痛，大便兩日一行，便質(zhì)黏膩。舌黯苔黃膩，脈細弦。西醫(yī)診斷：糖尿病胃輕癱。中醫(yī)診斷：消渴病痞滿。辨證：脾胃不和，濕熱壅滯，氣滯血瘀。治法：降胃理脾，清熱利濕，理氣活血。方藥：香蘇散合大黃黃連瀉心湯加味。處方：香附12 g、蘇梗12 g、陳皮9 g、枳殼9 g、香櫞6 g、佛手6 g、生白術(shù)25 g、茯苓15 g、黃連6g、酒軍6 g、赤白芍各30 g、川芎15 g、鬼箭羽15 g、荔枝核15 g、葛根25 g、丹參15 g、天花粉15 g、炙甘草6 g。14劑，水煎服，日二服。

2017年9月29日二診。服藥后胃脘脹滿明顯緩解，頭痛好轉(zhuǎn)，大便日1次。唯睡眠易醒，舌黯紅，舌苔黃膩，脈細滑?？紤]痰阻熱郁，前方加法半夏12 g，生炒酸棗仁各12 g。14劑，煎服法同上。

2017年10月27日三診。患者服完以上方劑后諸癥緩解，自行停藥，近期因工作焦慮又出現(xiàn)胃脘脹滿，伴吞酸嘈雜，惡心欲吐，兩脅脹滿，大便可，舌苔稍膩，脈弦?？紤]肝氣犯胃，前方去大黃、黃連，加柴胡12 g、烏藥9 g、浙貝母12 g。14劑，煎服法同上。

2017年11月22日四診。服藥后胃脘脹滿明顯減輕，效不更方。并囑其繼續(xù)堅持服藥。守方加減治療2個月后停藥，血糖控制良好，諸癥痊愈。

按 患者病胃輕癱半年，便質(zhì)黏膩，口苦口干，舌苔黃膩提示郁滯熱化；脹甚于痛，提示氣盛于血；頭暈頭痛，而無泄瀉，暗示胃實多于脾虛，故以香蘇散合大黃黃連瀉心湯，參入降糖對藥，共奏調(diào)和脾胃，理氣活血，升清降濁之功。二診脈由弦變滑，脹滿緩解，神志受擾，考慮濕去而痰盛，故加半夏、炒棗仁偏于化痰安神。三診患者原癥悉減，因情志不暢，變生吞酸脅脹，考慮肝氣犯胃，加柴胡、烏藥、浙貝等理氣制酸。通降胃腑、理氣健脾貫穿病情始終，權(quán)變脾胃或虛或?qū)崳魷蛱祷驖?，或寒或熱，顧及肝氣乘擾，以降胃為本，補氣升陽、柔肝緩急為輔，故可復(fù)中焦升降之功。