梁煒琦 姜元安

《金匱要略》厚樸七物湯一般被認(rèn)為是兩解表里之方，如尤氏《金匱要略心典》云：“腹?jié)M，里有實(shí)也。發(fā)熱脈浮數(shù)，表有邪也。而飲食如故，則當(dāng)乘其胃氣未病而攻之。枳、樸、大黃，所以攻里。桂枝、生姜，所以攻表。甘草、大棗，則以其內(nèi)外并攻。故以之安臟氣，抑以和藥氣也?！盵1]如果從簡(jiǎn)單的以方測(cè)證之方法來(lái)看，這似乎言之有理。但是，研讀仲景之書，不能用以方測(cè)證這樣簡(jiǎn)單的方法，更何況厚樸七物湯亦非簡(jiǎn)單地由小承氣湯與桂枝去芍藥湯相合而成。本文希望回歸仲景“見(jiàn)病知源”之旨，先論病后辨證來(lái)探討如何認(rèn)識(shí)厚樸七物湯之臨床運(yùn)用特點(diǎn)。

1 先論病后辨證乃仲景辨證論治不二法門

仲景著《傷寒雜病論》，其《序》中曾言：“雖未能盡愈諸病，庶可以見(jiàn)病知源。若能尋余所集，思過(guò)半矣?！敝倬爸鴷⒄摚溆眯娜谟凇耙?jiàn)病知源”四字。疾病是在一定致病因素(外因或內(nèi)因)的作用下，人體臟腑經(jīng)絡(luò)功能失常而表現(xiàn)為具有一定臨床特點(diǎn)及其自身發(fā)生、發(fā)展與變化規(guī)律之整體陰陽(yáng)失衡的反映過(guò)程，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的、有規(guī)律的過(guò)程。在疾病過(guò)程中所出現(xiàn)的各種證候則是在疾病動(dòng)態(tài)過(guò)程中某一特定時(shí)期具有特征性病機(jī)變化之人體整體反映狀態(tài)[2]。只有從疾病動(dòng)態(tài)過(guò)程通過(guò)所呈現(xiàn)出來(lái)的證候來(lái)認(rèn)識(shí)該病完整的發(fā)生、發(fā)展、變化過(guò)程，才能抓住治療疾病之關(guān)鍵，臨床治療才能“思過(guò)半矣”。當(dāng)年任應(yīng)秋先生提出中醫(yī)的臨床特色在于辨證論治時(shí)，已經(jīng)明確地指出“《傷寒論》《金匱要略》二書，都以‘辨某某病脈證并治’標(biāo)題討論各種病證?！孀C論治’一詞 ，便由此而來(lái)”[3]。因此，運(yùn)用四診，辨病為先，辨證在后，在辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)而辨證論治是《傷寒雜病論》對(duì)中醫(yī)臨床的一大貢獻(xiàn)[4]。研讀《金匱要略》亦當(dāng)以疾病為中心來(lái)理解仲景辨證論治之心法，正如金壽山先生曾指出：“《金匱》各篇，先講辨病，后講辨證，故各篇標(biāo)題為‘辨某某病脈證治’”[5]。

就辨證論治而言，辨證之目的在于通過(guò)對(duì)證候的分析以達(dá)到對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，從而為準(zhǔn)確有效的治療提供確切的依據(jù)[6]，病、證、方、藥環(huán)環(huán)相扣，缺一不可。通過(guò)《金匱要略》所展示的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證方法能認(rèn)識(shí)各類疾病在其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的寒熱虛實(shí)、正邪進(jìn)退的變化狀態(tài)。因此，要想清楚地認(rèn)識(shí)臨床如何運(yùn)用厚樸七物湯治療腹?jié)M病證，只有從仲景所論腹?jié)M病的發(fā)展過(guò)程中加以分析，才有可能更好地把握其臨床運(yùn)用。

2 從腹?jié)M病論厚樸七物湯之臨床運(yùn)用

2.1 《金匱要略》以虛實(shí)論腹?jié)M之病

腹?jié)M，可以只是腹部有脹滿感的證候，或可兼腹部脹急之象，在不少外感內(nèi)傷疾病過(guò)程中皆可出現(xiàn)?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病》所論之“腹?jié)M病”，則是以腹?jié)M為主要證候的一類疾病，仲景因其屬于腹部病變而將之與“寒疝病”與“宿食病”并列于一篇之中。

在《腹?jié)M寒疝宿食病》中，仲景先以“趺陽(yáng)脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M”指出“腹?jié)M病”由于“虛寒從下上也”為其基本病機(jī)，并確定了“當(dāng)以溫藥服之”的治療原則?？v觀全篇所論“腹?jié)M病”之不同證治，不難發(fā)現(xiàn)仲景先論腹?jié)M病因于脾陽(yáng)不足而生虛寒，令胃腸氣機(jī)不暢，致使本應(yīng)下行之化物或糟粕停滯，腑氣之通行受阻，以致腹?jié)M。若因氣機(jī)不能下達(dá)，則虛寒可以從下而上，進(jìn)而導(dǎo)致便難及兩胠疼痛。由此可見(jiàn)，腹?jié)M病可以發(fā)生由虛而實(shí)的轉(zhuǎn)變，因此，在認(rèn)識(shí)腹?jié)M病的發(fā)展、變化過(guò)程時(shí)，始終要辨明其虛實(shí)，即所謂“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)”。在辨虛實(shí)之基礎(chǔ)上，再定其寒熱之性，就能全面把握腹?jié)M病的整個(gè)發(fā)生、發(fā)展與變化過(guò)程。若為虛寒，當(dāng)以溫藥。若為實(shí)熱，則可下之。

以此而論，篇中用治腹?jié)M病諸方如厚樸七物湯、附子粳米湯、厚樸三物湯、大柴胡湯、大承氣湯、大建中湯、大黃附子湯及赤丸等八方，盡顯仲景示人如何針對(duì)腹?jié)M病發(fā)展過(guò)程中寒熱虛實(shí)各方面的證治。

2.2 厚樸七物湯所治病證特點(diǎn)

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》云：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之?！比绻J(rèn)為本方所治屬于表里相兼之證，則腹?jié)M為里，而發(fā)熱脈浮數(shù)為表。但是，從專門論述外感熱病之《傷寒論》中，仲景已經(jīng)非常清楚地表明了有表里證而里證屬實(shí)時(shí)，必定是先表后里之治，而非表里同治。因此，對(duì)于厚樸七物湯治療腹?jié)M病時(shí)為何會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱而脈浮數(shù)，就應(yīng)該從其疾病過(guò)程來(lái)分析，而非簡(jiǎn)單以表里來(lái)判斷。

首先，原文明確厚樸七物湯所治是“病腹?jié)M”，所以必須從“腹?jié)M”病來(lái)分析本條所述的其它脈證。其中，“發(fā)熱十日”所強(qiáng)調(diào)的是病者發(fā)熱已經(jīng)十日，可知此非疾病之初。如果疾病之初有發(fā)熱而屬于表證者，仲景必言惡寒。此言“發(fā)熱十日”亦未見(jiàn)惡寒之證，可知此發(fā)熱不屬于表證。既然發(fā)熱不屬于表證，則其后所言“脈浮而數(shù)”當(dāng)不能簡(jiǎn)單作表脈來(lái)看?！懊}浮而數(shù)”并非表證獨(dú)有的脈象，里證或?qū)嵶C亦可有之。如《辨脈法》云：“其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實(shí)，名曰陽(yáng)結(jié)也，期十七日當(dāng)劇?！庇衷疲骸爸T脈浮數(shù)，當(dāng)發(fā)熱，而灑淅惡寒，若有痛處，飲食如常者，畜積有膿也。”

仲景在“發(fā)熱十日”之后再言“脈浮而數(shù)”，從“腹?jié)M病”來(lái)看，由于其基本病機(jī)為“虛寒從下上也”，“脈浮而數(shù)”可以理解為在腹?jié)M病過(guò)程中如果見(jiàn)到持續(xù)發(fā)熱，乃陽(yáng)氣奮起而欲袪除寒邪之表現(xiàn)?！陡?jié)M寒疝宿食病》中曾指出“夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發(fā)熱色和者，善嚏”，此指常中寒的病者，如果出現(xiàn)發(fā)熱，而氣色是正常者，是由于陽(yáng)氣得以?shī)^起，欲袪寒外出，正邪相爭(zhēng)所致?！鹅`樞·口問(wèn)》指出“陽(yáng)氣和利，滿于心，出于鼻，故為嚏”，故知病者善“嚏”，正是陽(yáng)氣和利應(yīng)有的反映。如果虛寒之人陽(yáng)氣不能“和利”，則會(huì)如后文所言“中寒，其人下利，以里虛也，欲嚏不能，此人肚中寒”。由此可知，在以“虛寒從下上也”為基本病機(jī)之腹?jié)M病過(guò)程中，如果出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不去而脈浮數(shù)者，要考慮是否屬于陽(yáng)氣奮起而欲袪除寒邪之表現(xiàn)。

當(dāng)然，腹?jié)M病出現(xiàn)發(fā)熱不去是否就是陽(yáng)氣奮起與寒邪相爭(zhēng)的反映，還應(yīng)從病者之飲食狀態(tài)作進(jìn)一步的分析?！帮嬍橙绻省保芍≌呶笟馍心芟??！帮嬍橙绻省辈⒎侵覆≌唢嬍痴?，而是指其飲食如往常一樣?！肮省庇幸郧?、往常之義，非指正常，譬如在同一篇中亦有“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故”，“如故”一詞，即指其腹?jié)M雖有時(shí)減輕，但其后則會(huì)如之前一樣。病者飲食如以前一樣，可為正常，亦可為不佳。病腹?jié)M之人，按常理推測(cè)其飲食應(yīng)為不佳，但并未嚴(yán)重到不能食或飲食不下的情況。為什么要特別強(qiáng)調(diào)“飲食如故”？一方面，如果由虛寒所致的腹?jié)M病而又見(jiàn)不能食，可以反映陽(yáng)虛寒盛，則決不可用枳、樸等破散之品；另一方面，在有持續(xù)發(fā)熱且脈浮數(shù)之情況下，其腹?jié)M之病如果轉(zhuǎn)變?yōu)楦性锝Y(jié)而不能食，則姜、桂等辛溫之品亦必不能用。在腹?jié)M病過(guò)程中，“飲食如故”這一特別狀態(tài)對(duì)于決定是否用厚樸七物湯，其辨證意義是顯而易見(jiàn)的。

通過(guò)以上對(duì)厚樸七物湯所治脈證之分析，可以得出這樣的認(rèn)識(shí)，《金匱要略》厚樸七物湯所治之腹?jié)M是由脾胃虛寒而令胃腸氣機(jī)不能下行所致。在其疾病過(guò)程中，病者之陽(yáng)氣尚未甚虛，而能奮起與寒邪抗?fàn)?，?dāng)此之時(shí)，可以用厚樸七物湯在溫補(bǔ)陽(yáng)氣之基礎(chǔ)上，通利胃腸之氣。從醫(yī)家所治的一些臨床實(shí)際病例來(lái)看[7-8]，厚樸七物湯所治亦正在于脾胃虛寒而胃腸氣機(jī)壅滯所致之腹?jié)M。

2.3 厚樸七物湯治療意義

厚樸七物湯由厚樸半斤、甘草、大黃各三兩、大棗十枚、枳實(shí)五枚、桂枝二兩及生姜五兩組成。方中重用厚樸之理氣，配枳實(shí)以下行，借大黃蕩滌之功而通利腑氣；桂枝之辛溫，配甘草之甘，使辛甘合化為陽(yáng)以補(bǔ)陽(yáng)氣之虛；重用生姜，不僅溫中散寒，且又能借其降逆之力而阻寒氣之上行；大棗合甘草補(bǔ)中益氣，可以為扶虛之本。本方具溫陽(yáng)補(bǔ)虛、散寒降逆、通利腑氣之功，因所治以腹?jié)M為主，故重用厚樸，并以此命方，特彰顯其辛溫降氣之功。

有醫(yī)家認(rèn)為本方是小承氣湯及桂枝去芍藥湯的合方以兩解表里，如徐忠可曰：“此有表復(fù)有里，但里挾燥邪，故小承氣湯為主，而合桂、甘、姜、棗以和其表?！盵9]如果將本方諸藥所用之劑量與小承氣湯及桂枝去芍藥湯作一簡(jiǎn)單的比較，就可以發(fā)現(xiàn)本方并非由小承氣湯及桂枝去芍藥湯相合而成。厚樸七物湯中厚樸之量比小承氣湯多四倍，枳實(shí)亦較之多二枚。而比較桂枝去芍藥湯，則厚樸七物湯中桂枝之量較后者少一兩，炙甘草多一兩，生姜多二兩，大棗少二枚。更何況即使是《傷寒論》中之桂枝去芍藥湯，其所治亦非解表之法。

當(dāng)然，在《腹?jié)M寒疝宿食病篇》中，還有厚樸三物湯亦用來(lái)治療腹?jié)M之病。原文云：“痛而閉者，厚樸三物湯主之。”雖然方中所用厚樸、枳實(shí)之量與厚樸七物湯同，但大黃之量則增至四兩。厚樸七物湯方后注明確指出“下利去大黃”，而厚樸三物湯方后注有“以利為度”。將此二者之運(yùn)用作一比較，仲景用厚樸七物湯顯然是不欲其攻下，而用厚樸三物湯則以攻下胃腸積滯及瀉熱為主。

再細(xì)析厚樸七物湯方后所列諸加減之法，除 “下利去大黃”之外，還有“嘔者，加半夏五合。寒多者，加生姜至半斤”，“嘔者”與“寒多”均反映了厚樸七物湯所治是由脾胃虛寒而令胃腸氣機(jī)不能下行所致之腹?jié)M病。方中雖有枳、樸、大黃等看似攻下之品，但只是在溫陽(yáng)補(bǔ)虛，散寒降逆之同時(shí)，取其通利腑氣之用。

如果從疾病發(fā)展變化之過(guò)程來(lái)認(rèn)識(shí)仲景論治腹?jié)M病，由厚樸七物湯所治脾胃虛寒為基本病機(jī)之腹?jié)M病，向寒熱虛實(shí)各方面發(fā)展。厚樸七物湯為篇中治腹?jié)M第一方，若陽(yáng)虛更重，出現(xiàn)寒氣上逆，可用附子粳米湯溫陽(yáng)散寒以補(bǔ)中；若腑氣壅閉，已成里結(jié)熱實(shí)者，則可用厚樸三物湯、大柴胡湯或大承氣湯；如陽(yáng)虛中寒更盛，則可用大建中湯溫中散寒；如變成寒實(shí)內(nèi)結(jié)，則可用大黃附子湯；若寒氣上逆不止，則用赤丸。如此組方盡顯仲景對(duì)腹?jié)M病發(fā)展過(guò)程中寒熱虛實(shí)各方面之辨證論治。

3 小結(jié)

本文立足于仲景“見(jiàn)病知源”之旨，從腹?jié)M病的發(fā)生、發(fā)展及其變化過(guò)程中重新全面分析了《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》中厚樸七物湯所治之脈證，指出本方所治之腹?jié)M是由脾胃虛寒而令胃腸氣機(jī)不能下行所致。在此基礎(chǔ)上分析厚樸七物湯之組方意義，提出了本方具有溫陽(yáng)補(bǔ)虛，散寒降逆，通利腑氣之功。其治腹?jié)M是在桂、姜、棗、草溫陽(yáng)補(bǔ)虛，散寒降逆基礎(chǔ)上，再取枳、樸、大黃等通利腑氣得以實(shí)現(xiàn)。