董中洋，丁桂友，馬曉輝，劉鼎亮，韓夢宇

（中國中鐵阜陽中心醫(yī)院，安徽 阜陽）

0 引言

伴隨著現(xiàn)代工業(yè)、農(nóng)業(yè)機(jī)械化提高及汽車保有量的增高，外科醫(yī)生在工作中經(jīng)?？梢耘龅揭恍┳沲撞客鈧幕颊撸@類患者有一部分會(huì)伴有皮膚軟組織的缺損，往往需要皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。但是較小的創(chuàng)面使用傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣皮瓣如腓腸神經(jīng)皮瓣修復(fù)，由于皮瓣動(dòng)靜脈方向是逆行的、非生理性的，極易出現(xiàn)血管危象，皮瓣部分壞死的缺點(diǎn)[1]。近年來，隨著穿支皮瓣研究的深入，穿支皮瓣的使用已經(jīng)越來越多的應(yīng)用到臨床修復(fù)中[2]。我科自2018年2月至2019年2月，應(yīng)用脛后動(dòng)脈穿支皮瓣局部推進(jìn)修復(fù)踝部內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損導(dǎo)致跟腱外露6例，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共6例，其中男4例，女2例，年齡26～52歲，平均40歲。致傷原因：車禍外傷3例，機(jī)器所致擠壓傷2例，摔傷1例。內(nèi)踝軟組織缺損3例，跟腱組織外露2例，脛骨外露1例。缺損面積1.0 cm×3.0 cm～3.0 cm×6.0 cm。所有病例均一期清創(chuàng)VSD，二期創(chuàng)面經(jīng)過培養(yǎng)確定無細(xì)菌生長后方可行皮瓣修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前在手持微型血管彩超探測儀的幫助下在小腿內(nèi)測探測并標(biāo)記顯著的脛后動(dòng)脈穿支點(diǎn)。

1.2.2 手術(shù)操作

于腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，麻醉顯效后，大腿中段止血帶充氣并計(jì)時(shí)，常規(guī)碘伏消毒術(shù)區(qū)，清創(chuàng)創(chuàng)面炎性增生肉芽，徹底止血后，生理鹽水及雙氧水反復(fù)沖洗3遍，碘伏浸泡創(chuàng)面5 min。以脛后動(dòng)脈走形為皮瓣軸線，即脛骨內(nèi)髁與內(nèi)踝后側(cè)線的連線。皮瓣的寬為創(chuàng)面最大寬度并適當(dāng)放大10%左右，但是皮瓣設(shè)計(jì)的最大寬度前至脛骨后側(cè)緣，后側(cè)至小腿后正中線。為了皮瓣供區(qū)可直接縫合，皮瓣近端設(shè)計(jì)為倒“V”形，倒“V”形的角度為銳角，以利供區(qū)縫合。皮瓣于深筋膜層切取。沿皮瓣設(shè)計(jì)線前側(cè)切開并向前掀起皮瓣，暴露并確認(rèn)脛后動(dòng)脈穿支進(jìn)入皮瓣后再根據(jù)需要決定是否調(diào)整設(shè)計(jì)皮瓣，將皮瓣后側(cè)緣沿設(shè)計(jì)線切開并完全掀起，此時(shí)皮瓣僅有穿支與小腿相連，將皮瓣向遠(yuǎn)端推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合不需要植皮。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)臥床休息、患肢抬高、局部制動(dòng)、護(hù)架烤燈保暖，抗生素使用2～3 d必要時(shí)延長使用，抗痙攣及抗凝治療一周左右，密切觀察皮瓣血運(yùn)及皮瓣張力變化，出現(xiàn)問題及時(shí)處理，傷口留置負(fù)壓引流3 d后換藥拔出。

2 結(jié)果

本組共6例，2例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分腫脹，經(jīng)積極拆線換藥處理后1例遠(yuǎn)端部分壞死，后經(jīng)多次換藥后瘢痕愈合。5例可直接縫合供區(qū)，1例未能縫合處植皮修復(fù)。隨訪半年，皮瓣質(zhì)地柔軟、外形良好，植皮供區(qū)無明顯瘢痕增生。所有患者踝關(guān)節(jié)屈、伸功能無明顯受限。根據(jù)AOFAS踝與足評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)4例，良2例。

3 討論

足踝部皮膚張力較大、皮下組織為腱性組織或骨組織、踝關(guān)節(jié)要求比較大的活動(dòng)角度，一旦皮膚軟組織缺損或壞死，大多不能直接縫合，若不及時(shí)修復(fù)外露組織容易感染、壞死，嚴(yán)重者可能給患者帶來終生遺憾[3-4]。早期研究曾認(rèn)為肌腱無血供，20世紀(jì)經(jīng)過研究認(rèn)為肌腱具有供血系統(tǒng)[5-6]，皮瓣修復(fù)后可促進(jìn)肌腱及周圍組織的血供重建，營養(yǎng)損傷肌腱可以促進(jìn)跟腱組織的愈合[7-8]。所以，臨床要求盡早修復(fù)創(chuàng)面。

足踝部內(nèi)側(cè)創(chuàng)面修復(fù)方法較多，如腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、足底內(nèi)側(cè)皮瓣、腓動(dòng)脈穿支皮瓣、游離移植皮瓣等。龐水發(fā)等[9]提出皮瓣的選擇原則“先簡后繁，先近后遠(yuǎn)”，但是對于較小創(chuàng)面尤其內(nèi)踝部創(chuàng)面，使用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣對小腿損傷較大，皮瓣血流方向?yàn)榉巧硇裕ぐ晷枰@踝部后方可覆蓋創(chuàng)面，皮瓣蒂部需要皮下隧道造成足踝部外形臃腫且小腿瘢痕較長，部分皮瓣壞死或感染幾率較大[10]。足底內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移雖然可以修復(fù)踝部創(chuàng)面，但是足底皮瓣質(zhì)地與踝部組織不一致，供區(qū)需要植皮修復(fù)，外形不美觀，建議足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)負(fù)重區(qū)皮膚缺損為最佳選擇。

隨著解剖學(xué)研究及發(fā)展，以穿支為血供的各種穿支皮瓣的廣泛應(yīng)用于足踝部創(chuàng)面的修復(fù)并取得可靠的療效，但是仍然存在一些問題[11]。脛后動(dòng)脈穿支皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋足踝部創(chuàng)面效果良好、外形美觀，但是存在諸如只能保留一條穿支，皮瓣旋轉(zhuǎn)180°存在皮瓣血管卡壓可能，小腿遺留手術(shù)瘢痕較長等問題，對于較大面積或足跟處皮膚缺損認(rèn)為十分理想皮瓣[12]。本組病例，患者足踝部缺損面積小，主要集中在踝部或靠近踝部，應(yīng)用脛后動(dòng)脈穿支皮瓣直接向遠(yuǎn)端推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面，不會(huì)造成皮瓣浪費(fèi)，皮瓣血運(yùn)方向?yàn)樯硇郧铱杀Ａ舳鄺l穿支，可不解剖分離穿支周圍筋膜組織減少損傷穿支幾率，皮瓣近端倒“V”形設(shè)計(jì)可最大限度將供區(qū)直接縫合。本組患者兩例因創(chuàng)面較長導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端部分張力過大所致，1例因小腿腫脹未完全消退導(dǎo)致未能直接縫合，提示該皮瓣適用于內(nèi)踝部創(chuàng)面長度不宜超過3 cm。總之，該皮瓣不需要血管吻合，不需要十分熟練的顯微外科技術(shù)，適用于基層醫(yī)院及沒有顯微外科的骨科進(jìn)行。