張金鳳

（聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000）

0 引言

腦梗死屬于腦血管疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高的特點(diǎn)，因患者腦組織缺血、缺氧而對(duì)腦部造成損傷，患者易出現(xiàn)吞咽障礙等，無(wú)法自主進(jìn)食，骨骼肌與內(nèi)臟蛋白大量喪失，致使患者營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能低下，甚至還會(huì)導(dǎo)致誤吸性肺炎[1]。此次研究對(duì)我院收治的腦梗死后吞咽障礙患者采取不同營(yíng)養(yǎng)支持方式，并積極護(hù)理干預(yù)，具體情況闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2017年5月到2019年5月到我院治療的腦梗死患者78例作為研究對(duì)象，采取數(shù)字法將其分成對(duì)照組（n=39）與觀察組（n=39）。觀察組男20例，女19例，年齡40-79歲，平均（60.34±7.41）歲；發(fā)病時(shí)間：9-62 h，平均（14.52±3.40）h；對(duì)照組男21例，女18例，年齡41-80歲，平均（61.25±7.32）歲；發(fā)病時(shí)間：10-60 h，平均（14.52±3.40）h。兩組患者上述資料進(jìn)行對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者及家屬均簽了知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均通過(guò)頭部CT、MRI確診；采用洼田飲水試驗(yàn)明確為吞咽障礙者；格拉斯哥評(píng)分為9-12分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、代謝疾病者；惡性腫瘤者。

1.2 方法。全部患者都采取抑制血小板聚集、抗凝、促進(jìn)腦循環(huán)、腦神經(jīng)保護(hù)、緩解腦水腫等常規(guī)治療，并對(duì)患者進(jìn)行日常護(hù)理，幫助翻身叩背、清潔口腔衛(wèi)生、皮膚護(hù)理、壓瘡防護(hù)措施、預(yù)防感染等。對(duì)照組給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)液方案由葡萄糖、氨基酸、維生素、脂肪乳、微量元素等組成，行靜脈輸注。觀察組患者則在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持方式，營(yíng)養(yǎng)液早期使用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，使用1-2 d后使用多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，首日喂養(yǎng)500 kcal，滴速控制在30 mL/h，之后每間職責(zé)12 h增加10 mL/h，3-4 d后喂養(yǎng)25-35 kcal·kg－1·d－1。營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中采取如后護(hù)理措施，配制營(yíng)養(yǎng)液時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作流程，采用一次性輸液器推注營(yíng)養(yǎng)液，切勿重復(fù)使用。積極預(yù)防機(jī)械性損傷，置管過(guò)程中最大限度保護(hù)患者咽喉、食管以及胃黏膜等；為減少患者惡心嘔吐、腹脹腹瀉、返流誤吸等胃腸道反應(yīng)情況，嚴(yán)格把握營(yíng)養(yǎng)液濃度、溫度、速度等。密切監(jiān)測(cè)患者機(jī)體水、電解質(zhì)、血糖等水平。喂養(yǎng)過(guò)程中及時(shí)清理口腔當(dāng)中的分泌物，預(yù)防肺部感染。排除胃內(nèi)殘留物，再輸注營(yíng)養(yǎng)液，給予適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，隨病情轉(zhuǎn)歸，幫助患者自主進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。①對(duì)比兩組患者干預(yù)前、后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平。記錄兩組患者干預(yù)前后，血清內(nèi)轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、前白蛋白（PA）、白蛋白（Alb）指標(biāo)水平。②對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。記錄兩組患者應(yīng)激性潰瘍、胃腸道不良反應(yīng)、便秘、高血糖、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本次研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，n代表計(jì)數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，（±s）代表計(jì)量資料，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比。干預(yù)前，兩組患者TRF、PA、Alb等水平不存在顯著差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者TRF、PA及Alb等水平顯著高于對(duì)照組，組間差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥情況對(duì)比。觀察組患者并發(fā)癥幾率2.56%顯著低于對(duì)照組的20.51%，組間差異顯著（P＜0.05）（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) TRF PA Alb支持前 支持后 支持前 支持后 支持后 支持后對(duì)照組 39 219.75±32.56 228.86±40.56 210.10±31.22 226.71±33.37 23.34±2.87 32.32±3.81觀察組 39 219.64±33.01 249.16±45.31 209.57±31.45 247.60±34.28 23.12±2.72 26.88±3.85 t-0.015 2.085 0.075 2.731 0.029 6.272 P-0.988 0.041 0.941 0.008 0.977 0.001

表2 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

腦梗死后患者易出現(xiàn)吞咽障礙，由于液體、固體經(jīng)過(guò)口腔到胃內(nèi)的過(guò)程出現(xiàn)傳送延遲或困難?；颊咧袠猩窠?jīng)受損后引起嗆咳、吸入性肺炎、窒息等，患者出現(xiàn)語(yǔ)言障礙、食欲不振、進(jìn)食困難，不利于消化與吸收；腦梗死后使能量消耗大、蛋白質(zhì)分解快，機(jī)體負(fù)氮失衡，機(jī)體抵抗力低下，對(duì)身體各重要臟器、系統(tǒng)功能等造成影響，影響預(yù)后效果[2]。吞咽障礙引起患者營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等情況，影響患者康復(fù)效果。營(yíng)養(yǎng)是機(jī)體組織生長(zhǎng)、維持人體生理功能的重要條件，是生命活動(dòng)的能量來(lái)源。因此，應(yīng)給予腦梗死后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)支持，可為機(jī)體提供相應(yīng)能量，促進(jìn)機(jī)體氮平衡，維持組織細(xì)胞代謝與修復(fù)功能，利于疾病康復(fù)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持主要由中心靜脈或周圍靜脈輸注，熱量直接作用于患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)患者胃腸道作為營(yíng)養(yǎng)輸入通道，可通過(guò)口服輸入或是經(jīng)導(dǎo)管輸入方式，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有吸收快、操作方便，價(jià)格低，保護(hù)消化道黏膜的特點(diǎn)，不會(huì)改變腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)，減少腸道刺激，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)[3]。

胃腸道反應(yīng)是腦梗死后吞咽障礙患者易出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要是胃腸道黏膜由于缺氧而出現(xiàn)水腫，影響消化道功能，腸道蠕動(dòng)能力下降，胃內(nèi)容物易出現(xiàn)潴留現(xiàn)象。因此在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中觀察其胃內(nèi)殘留量，評(píng)估患者采取營(yíng)養(yǎng)支持的耐受狀況。量由少至多，癥狀顯著時(shí)及時(shí)停止喂養(yǎng)，以免發(fā)生嗆咳而出現(xiàn)吸入性肺炎，營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)保持合適的溫度、喂養(yǎng)速度，降低惡心嘔吐幾率。腹脹腹瀉多數(shù)是和腸道內(nèi)菌群失去平衡密切相關(guān)，護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每日更換注射器，營(yíng)養(yǎng)液保持新鮮。對(duì)于發(fā)生腹瀉時(shí)，應(yīng)將標(biāo)本及時(shí)留樣送檢。加上患者長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)，胃腸道功能低下，有可能發(fā)生便秘，必要時(shí)可灌腸處理。營(yíng)養(yǎng)支持期間定期清潔口腔，清理分泌物[4-5]。此次研究結(jié)果表明，干預(yù)后，觀察組患者TRF、PA及Alb等水平顯著高于對(duì)照組；觀察組患者并發(fā)癥幾率2.56%顯著低于對(duì)照組的20.51%?？梢?jiàn)，腦梗死后吞咽障礙患者采取營(yíng)養(yǎng)支持并加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，可及時(shí)改善患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，急性腦梗死吞咽障礙患者采取腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持方式，并給予護(hù)理干預(yù)，可維持腸道黏膜細(xì)胞正常生理結(jié)構(gòu)，以免出現(xiàn)細(xì)菌移位、腸道感染等。同時(shí)為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)元素，保障機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有效保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少并發(fā)癥幾率，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。