李欣容，樊幸幸，袁清霞

（西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院，陜西 西安 710000）

1 資料與方法

患者，男性，23歲，車間工人。因“發(fā)熱1周，意識不清2天”于2020年2月25日19時09分入院。患者于2月18日自覺畏寒、乏力、自測體溫37.8℃，2月19日至當(dāng)?shù)貐^(qū)醫(yī)院門診就診，查血常規(guī)示白細胞計數(shù)：8.09×109/L，中性粒細胞百分比88%，查胸部CT未見明顯異常，被隔離觀察，給予“阿莫西林，羅紅霉素抗感染”，患者癥狀無明顯改善，體溫最高達39.5℃。2月22日新冠狀病毒核酸檢測陰性，解除隔離。2月23日至當(dāng)?shù)厥兄行尼t(yī)院就診，期間患者仍間斷高熱，乏力，并出現(xiàn)意識障礙（主要表現(xiàn)為對周圍環(huán)境認識及反應(yīng)能力下降），查頭顱DWI提示多發(fā)腦梗死（急性期），考慮病情危重2月24日就診于我院急診，查胸部CT：雙肺滲出改變，考慮肺水腫合并感染性病變，行腰椎穿刺引流出無色混濁性腦脊液，腦脊液壓力220 mmH2O，腦脊液蛋白陽性，腦脊液白細胞 34.00×106/L，2月25日新冠狀病毒核酸檢測結(jié)果回報陰性后收住我科。入院查體：T 36.4℃，P 94次/分，R 32次/分，ΒP 94/57 mmHg（去甲腎上腺素0.08 ug/kg/min），SPO295%（鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min）。神志淺昏迷。雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約3 mm，右側(cè)瞳孔直徑約2 mm，對光反射稍遲鈍。左側(cè)眼瞼上提不能。頸項強直。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及明顯濕性啰音。心率94次/分，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音。腹軟，腸鳴音2次/分。雙下肢無浮腫。淺反射存在，肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射存在，膝反射、跟腱反射未引出。雙側(cè)足底可見散在1-2 mm瘀點。右側(cè)Βabinski，Oppenheim、Gordon陽性，左側(cè)Βabinski，Oppenheim、Gordon弱陽性，頸強直陽性，克匿格征弱陽性。輔助檢查：PCT 7.4 ng/L。白細胞計數(shù) 21.84×109/L，中性粒細胞比率 83.2%，血小板 51.00×109/L。PO264 mmHg PCO234 mmHg。甲流、乙流、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體均陰性。心臟超聲提示：二尖瓣前葉根部贅生物，不除外感染性心內(nèi)膜炎；肺動脈高壓（收縮壓44 mmHg）；左房大；左室收縮功能正常；二尖瓣返流（大量）。追問病史患者23日在市中心醫(yī)院就診中發(fā)現(xiàn)雙手掌有散在瘀點就診于皮膚科，但因發(fā)熱被拒。入院診斷：①感染性心內(nèi)膜炎；②多發(fā)性腦梗死；③膿毒血癥；④心力衰竭；⑤肺部感染?；颊甙l(fā)病前無外傷史，否認吸毒史，考慮感染性心內(nèi)膜炎可能由肺部感染所致，留取血培養(yǎng)，給予美羅培南2.0g q8 h，萬古霉素1g q12 h抗感染治療；經(jīng)鼻高流量及無創(chuàng)呼吸機交替使用維持氧合；低分子肝素4100U q12 h抗凝、抑酸、霧化、營養(yǎng)神經(jīng)等治療[1]。

2 結(jié)果

三次血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。2月28日頭顱核磁圖1，圖2：

圖1 多發(fā)急性腦梗死

圖2 新發(fā)梗死

2月28日復(fù)查心臟超聲：

圖3 二尖瓣前葉根部贅生物較前無明顯變化

結(jié)合頭顱CT及心臟超聲結(jié)果，為防止贅生物再次脫落引發(fā)腦梗死或其他臟器梗死，同日（2月28日）請心臟外科會診后于當(dāng)日轉(zhuǎn)入心臟外科并開胸行贅生物取出術(shù)及二尖瓣置換術(shù)，手術(shù)順利。3月4日病原微生物PMiD檢測報告回報為金黃色葡萄球菌、干燥奈瑟菌，同日回訪，患者意識清，生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)萬古霉素抗感染治療。3月28日康復(fù)出院[2]。

3 討論

感染性心內(nèi)膜炎是指由細菌、真菌、或其他病原微生物感染而產(chǎn)生的心臟瓣膜和心室壁內(nèi)膜的炎癥，其主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、心臟雜音、周圍體征（瘀點、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害等）以及心力衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)損害等表現(xiàn)，其中發(fā)熱為感染性心內(nèi)膜炎最主要的臨床表現(xiàn)[3]。在新型冠狀病毒疫情當(dāng)下全國各地對發(fā)熱患者高度重視，如以發(fā)熱癥狀就診，須先隔離排除新型冠狀病毒感染，而對其他所致發(fā)熱的疾病容易忽視，對患者的診斷及治療造成一定的延誤，本例患者發(fā)熱1周，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，隔離及排查多次至出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后才被確診。血培養(yǎng)陽性對感染性心內(nèi)膜炎的診斷具有重要意義，但隨著抗生素的使用，血培養(yǎng)陽性率明顯下降，此病例在我科先后行三次血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。對急性感染性心內(nèi)膜炎病原體以金黃色葡萄球菌最為多見，但本例患者無確切的細菌進入途徑可循，考慮可能由肺部感染所致，陰性桿菌不能完全排除，且明確并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)感染，故給予萬古霉素聯(lián)合美羅培南的抗菌方案，抗感染效果顯著。存在心力衰竭并發(fā)癥、感染難以控制及預(yù)防栓塞事件的病人應(yīng)及時考慮手術(shù)，經(jīng)治療患者心力衰竭改善，感染得到控制，但復(fù)查頭顱核磁提示有新發(fā)梗死灶，故于當(dāng)日行外科手術(shù)治療，對預(yù)防心臟不良事件的發(fā)生及預(yù)防動脈栓塞改善患者預(yù)后起到重要作用[4-5]。