王桂林，周小寶

（上海長(zhǎng)海醫(yī)院虹口院區(qū) 放療科，上海 200081）

0 引言

原發(fā)性肝癌在我國(guó)較為多見(jiàn)，臨床對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未明確，認(rèn)為與化學(xué)致癌物質(zhì)及環(huán)境關(guān)聯(lián)較大，發(fā)病后會(huì)因?yàn)槟[瘤生長(zhǎng)增加肝包膜張力引起肝區(qū)疼痛，若不及時(shí)治療，肝癌結(jié)節(jié)破裂或壞死會(huì)引起腹腔內(nèi)出血，對(duì)機(jī)體健康危害極大，病死率較高[1]。為良好控制原發(fā)性肝癌進(jìn)展，可需采用可靠治療措施，如手術(shù)治療、介入治療、化療及放療，可依據(jù)患者實(shí)際病情進(jìn)行單一療法或綜合治療[2]。其中立體定向體部伽瑪射線放射治療系統(tǒng)可改進(jìn)普通放療射線對(duì)正常肝臟劑量過(guò)高問(wèn)題，確保腫瘤高劑量，正常組織低劑量，保證放療有效性和安全性[3]。為此，本次研究對(duì)立體定向放射（體部伽瑪?shù)叮┲委熢l(fā)性肝癌的療效進(jìn)行了探討，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取本院2015年1月至2018年12月期間收治，179例原發(fā)性肝癌患者作為資料，均經(jīng)病理檢查證實(shí)，且符合《原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男129例，女50例，年齡32-77歲，平均（55.62±3.24）歲，腫瘤最大直徑＜5 cm患者54例，5-10 cm患者59例，≥10 cm患者66例，單病灶51例，雙病灶61例，多病灶67例，肝癌切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù)58例，介入治療59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)肝內(nèi)腫瘤，不愿行外科手術(shù)治療或合并重要臟器功能障礙無(wú)法手術(shù)者，預(yù)行肝部腫瘤伽瑪?shù)吨委?；肝腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，不愿再次手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟患者，合并嚴(yán)重心，腦血管等疾病，無(wú)法耐受伽瑪?shù)吨委熣摺?/p>

1.2 治療方法。采用立體定向體部伽瑪射線放射治療系統(tǒng)治療，根據(jù)患者的病灶確定仰臥位或俯臥位，處于三維立體定向體架中，固定軀體，螺旋CT5 mm層距掃描，明確各項(xiàng)參數(shù)，包含N型尺值、重復(fù)定位尺值，體表標(biāo)記點(diǎn)的X、Y、Z坐標(biāo)，體表標(biāo)記核準(zhǔn)后，將數(shù)據(jù)輸入TPS系統(tǒng)，三維立體重建，明確腫瘤靶區(qū)、臨床靶區(qū)及計(jì)劃靶靶區(qū)、危及器官，排布靶點(diǎn)，對(duì)劑量分布進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。處方等計(jì)量線采用50%-60%等劑量包繞計(jì)劃靶區(qū)，單次劑量3-4.2 Gy，10-13次，總劑量32.5-48 Gy，每日或隔日治療。

1.3 觀察指標(biāo)。放療3月評(píng)價(jià)療效：完全緩解（CR）為腫瘤消失；部分緩解（PR）為腫瘤長(zhǎng)徑之和縮小至少30%；疾病進(jìn)展（PD）腫瘤病灶的長(zhǎng)徑總和增加至少20%；疾病穩(wěn)定（SD）既沒(méi)有達(dá)到PR標(biāo)準(zhǔn)也沒(méi)有達(dá)到PD的標(biāo)準(zhǔn)。治療有效率為CR率與PR率之和。觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，包含乏力、食欲不振、惡心嘔吐、發(fā)熱、消化道出血、骨髓抑制反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)統(tǒng)一使用SPSS 17.0進(jìn)行錄入分析，計(jì)數(shù)資料（±s）與計(jì)量資料n（%）分別使用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P＜0.05表示比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)、介入后伽瑪?shù)都皢渭冑が數(shù)动熜гu(píng)價(jià)。分析表1可知，有效率統(tǒng)計(jì)中術(shù)后伽瑪?shù)?4.48%最高，介入后伽瑪?shù)?0.48%，單純伽瑪?shù)稙?4.83%最低，綜合70.48%，三種治療方法治療有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），pearson卡方χ2=12.897，P=0.02。

2.2 不同大小腫瘤伽瑪?shù)动熜гu(píng)價(jià)。分析表2可知，有效率統(tǒng)計(jì)中腫瘤最大直徑＜5 cm有效率79.63%最高，5-10 cm為67.79%，≥10 cm為48.48%最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），χ2=13.025，P=0.01?；謴?fù)情況詳見(jiàn)圖1-圖4。

2.3 放療后并發(fā)癥發(fā)生情況評(píng)價(jià)，見(jiàn)表3。

表1 手術(shù)、介入后伽瑪?shù)都皢渭冑が數(shù)动熜гu(píng)價(jià)[n（%）]

表2 不同大小腫瘤伽瑪?shù)动熜гu(píng)價(jià)[n（%）]

表3 放療后并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

圖1 2015年3月肝右前葉病灶伽瑪

圖2 2015年7月復(fù)查刀治療前

圖3 2015年9月復(fù)查

圖4 2018年3月復(fù)查

3 討論

原發(fā)性肝癌雖然可采用手術(shù)切除治療，但操作難度大，且部分患者不能切除治療，存在局限性[6-8]。目前臨床治療肝癌可采用放射治療，具有操作簡(jiǎn)單、殺滅腫瘤細(xì)胞作用，延長(zhǎng)生存時(shí)間，但該種方法需將放射射線穿過(guò)正常肝臟，而且高劑量下才可達(dá)到肝癌殺滅作用，易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如放射性肝炎[9-11]。而采用立體定向放射治療方案，可進(jìn)行不同靶區(qū)的劑量調(diào)整，確保腫瘤內(nèi)放射劑量高，正常肝臟放射劑量低，確保殺滅腫瘤，減少對(duì)正常肝臟的影響。伽瑪?shù)稙榱Ⅲw定下放射治療的特殊形式，可借助旋轉(zhuǎn)聚焦原理，確保從不同方向?qū)⒔稽c(diǎn)聚集至腫瘤，進(jìn)一步保障腫瘤殺滅效果，保護(hù)正常組織[12]。此外立體定向體部伽瑪射線放射治具有安全性高優(yōu)勢(shì)，該種方法副反應(yīng)輕，并發(fā)癥少，多數(shù)患者僅出現(xiàn)輕度不適癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理可消除，無(wú)需延誤治療時(shí)機(jī)。本次與研究結(jié)果顯示立體定向放射治療有效率為70.48%，其中術(shù)后放療84.48%，介入后放療72.88%，單純放療為54.83%；腫瘤最大直徑＜5 cm有效率79.63%，5-10 cm為67.79%，≥10 cm為48.48%；放療后并發(fā)癥發(fā)生率16.80%，提示立體定向體部伽瑪射線放射治療效果較好，是促使腫瘤殺滅的有效措施，若配合手術(shù)及介入治療可保證優(yōu)良效果，且該種方式對(duì)小腫瘤作用明顯，而且不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，屬于安全可靠的治療措施。

綜上所述，立體定向體部伽瑪射線放射治療原發(fā)性肝癌具有療效好、安全性高優(yōu)勢(shì)，值得推廣。