程春蘭

（成都上錦南府醫(yī)院/ 四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院，四川 成都 610041）

0 引言

靜脈血栓的形成機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血流速度慢、血管內(nèi)膜損傷與機(jī)體高凝狀態(tài)為靜脈血栓形成的主要因素[1]。重癥患者多為大手術(shù)后及長期臥床的患者，其中術(shù)后患者血液處于高凝狀態(tài)，增加了靜脈血栓栓塞血管的風(fēng)險(xiǎn)，其中全身麻醉手術(shù)患者還會(huì)導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，影響血流速度，血管壁上血小板的粘附聚集，也會(huì)導(dǎo)致血栓形成。已有多項(xiàng)研究顯示[2-3]，長期臥床為靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素。針對靜脈血栓栓塞的高危人群，及時(shí)予以篩查并早期采取預(yù)防性措施，可降低30%-80%靜脈血栓栓塞發(fā)生率。重癥患者具有病情復(fù)雜、兇險(xiǎn)的特點(diǎn)，存在多種引發(fā)靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素，評(píng)估、量化較為困難。為探究簡便、有效的預(yù)測工具，提高靜脈血栓栓塞癥的評(píng)估可靠性，本次研究引入了Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，并將其引入至重癥患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)測中，以為臨床針對高危人群開展預(yù)防性治療措施提供有效篩查建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料?；仡櫺苑治?018年4月至2020年6月我院收治的65例合并靜脈血栓栓塞癥的重癥患者，均納入研究組，其中男41例，女24例，年齡24-82歲，平均（54.85±4.66）歲，平均APACHE Ⅱ評(píng)分為（23.46±2.41）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者治療時(shí)間均≥3 d；②APACHE Ⅱ評(píng)分均≥8分；③所有患者均經(jīng)CT/MRI造影明確診斷為靜脈血栓栓塞癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：需排除入院前合并血栓栓塞相關(guān)疾病的患者。選擇同期治療的50例慢阻肺患者納入對照組，其中男28例，女22例，年齡22-81歲，平均（54.17±4.43）歲，平均APACHE Ⅱ評(píng)分為（24.09±2.38）分。兩組性別比例、年齡、病情等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法。兩組患者均收集一般情況、病史、診療經(jīng)過等病歷資料內(nèi)容，并采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對患者危險(xiǎn)度進(jìn)行評(píng)分及分級(jí)，該評(píng)估模型包含了年齡、既往史、現(xiàn)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等內(nèi)容，共38個(gè)條目，根據(jù)危險(xiǎn)度的不同，每個(gè)條目賦分為1-5分，根據(jù)評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)程度分級(jí)評(píng)價(jià)，分為低危（0-1分）、中危（2-3分）、高危（4分）、極高危（≥5分）[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本組研究采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和處理，計(jì)數(shù)資料采用（n/%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組重癥患者的Caprini評(píng)分及危險(xiǎn)度分級(jí)比較。研究組Caprini平均評(píng)分為（10.85±2.26）分，對照組Caprini平均評(píng)分為（6.17±2.32）分，組間Caprini評(píng)分差異顯著（t=11.677，P＜0.01）；兩組不同危險(xiǎn)等級(jí)患者差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組重癥患者危險(xiǎn)度分級(jí)比較[n（%）]

2.2 Caprini風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與靜脈血栓栓塞癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系分析。研究組Caprini評(píng)分≥5分的極高?；颊弑壤@著高于對照組（P＜0.05），且研究組極高?；颊邽榉菢O高?；颊卟l(fā)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)的12倍（95%CI:2.416-82.547）。

3 討論

重癥患者除了具有靜脈血栓栓塞癥的一般危險(xiǎn)因素外，還存在中心靜脈置管、機(jī)械通氣、約束活動(dòng)、鎮(zhèn)靜治療等存在于重癥監(jiān)護(hù)室的特定危險(xiǎn)因素，因此患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。有研究顯示[5]，重癥患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的比例高達(dá)60%以上，其中導(dǎo)致患者死亡的約占1/3，嚴(yán)重威脅患者生命安全。在實(shí)際診療中發(fā)現(xiàn)，靜脈血栓栓塞癥的早期癥狀較為隱匿，尤其是發(fā)生于機(jī)械通氣與鎮(zhèn)靜治療的患者中，早期診斷較為困難，且重癥患者往往同時(shí)合并多種急癥，部分癥狀與靜脈血栓栓塞癥相似，辨別較為困難，這致使重癥患者靜脈血栓栓塞癥的流行程度被低估。鑒于重癥患者本身病情較為復(fù)雜，危險(xiǎn)因素較多的特點(diǎn)，臨床對簡單、易行、準(zhǔn)確的預(yù)測靜脈血栓栓塞癥的篩查工具需求迫切。有研究顯示[6-7]：Caprini在重癥患靜脈血栓栓塞癥篩查中應(yīng)用效果良好，其優(yōu)勢包括能夠根據(jù)患者年齡、現(xiàn)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等資料，量化評(píng)估患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，輔以危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，有助于臨床依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)差異制定相應(yīng)預(yù)防性策略。本次研究進(jìn)一步分析了Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型篩查重癥患者靜脈血栓栓塞癥的價(jià)值，研究結(jié)果顯示：研究組Caprini平均評(píng)分為（10.85±2.26）分，顯著高于對照組（P＜0.01）；研究組靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)等級(jí)均在高危以上，其中極高危患者共61例，占比達(dá)93.85%，顯著高于對照組（P＜0.01），提示發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的均為高危、極高?；颊撸R床需予以重視；研究組Caprini評(píng)分≥5分的極高?；颊弑壤@著高于對照組（P＜0.05），且研究組極高?；颊邽榉菢O高危患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)的12倍（95%CI:2.416-82.547），提示極高?；颊卟l(fā)靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)極高，為臨床預(yù)防的重點(diǎn)人群。重癥患者采取Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型篩查評(píng)估后，可根據(jù)危險(xiǎn)等級(jí)制定靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防策略，在降低出血風(fēng)險(xiǎn)后，進(jìn)一步采取藥物預(yù)防策略。藥物干預(yù)應(yīng)充分權(quán)衡出血與抗凝風(fēng)險(xiǎn)，確保治療方案的個(gè)體化，并遵醫(yī)囑應(yīng)用速碧林、克塞、華法林、利伐沙班、達(dá)比加群等抗凝藥物治療，注意治療中需保證用藥的及時(shí)、準(zhǔn)確性，并需指導(dǎo)患者家屬避免患者發(fā)生碰撞及跌倒，每日進(jìn)行口腔護(hù)理，并觀察口腔黏膜有無出血傾向。對于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為極高危的患者，主治醫(yī)師需將評(píng)估數(shù)據(jù)上報(bào)科室，并進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，護(hù)理人員遵醫(yī)囑予以重點(diǎn)監(jiān)測，護(hù)理中指導(dǎo)患者不宜大幅度翻身，嚴(yán)禁自行推拿、按摩肢體，以避免增加血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可作為篩查重癥患者靜脈血栓栓塞癥的有效預(yù)測工具，臨床可根據(jù)具體危險(xiǎn)等級(jí)，制定靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防策略，在出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，進(jìn)一步采取藥物預(yù)防策略。