鐘 遠 劉 姝 孫瑞敏 楊艷明 林志紅 白彥慧 彭曉燕 張鈺鑫

中醫(yī)護理的簡便易廉在百姓健康促進方面起到了重要作用，中醫(yī)護理服務(wù)能力關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，更關(guān)系到人民群眾的健康需求和對醫(yī)療服務(wù)的獲得感。目前，中醫(yī)護理人才培養(yǎng)體系不完善，導致中醫(yī)醫(yī)院護理人員中醫(yī)理論基礎(chǔ)薄弱，辨證能力缺乏，整體知識構(gòu)架未能顯現(xiàn)中醫(yī)特色，中醫(yī)思維方式難以建立等諸多問題[1]。各所中醫(yī)院對新入職護士實施崗前培訓，但存在課程設(shè)置不明確、培訓內(nèi)容和形式針對性不強等問題[2，3]。國內(nèi)相關(guān)研究[4]調(diào)查結(jié)果顯示，中醫(yī)院護士對中醫(yī)護理培訓的滿意率為54.1%，提示目前中醫(yī)護理培訓現(xiàn)狀不盡如人意。為了進一步規(guī)范中醫(yī)護理實踐能力培訓體系，保證中醫(yī)護理人才的培養(yǎng)質(zhì)量，本研究旨在運用德爾菲法構(gòu)建中醫(yī)護理臨床實踐能力培養(yǎng)體系，并通過臨床應(yīng)用，驗證該培養(yǎng)體系的實用性和有效性，以期為其他醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)護理臨床實踐能力培訓提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 運用德爾菲專家函詢法初步擬定中醫(yī)護理臨床實踐能力培養(yǎng)體系

1.1.1 制定專家函詢問卷本研究課題小組成員首先通過大量查閱國內(nèi)外與本研究相關(guān)的文獻，依據(jù)文獻內(nèi)容，初步擬定的培養(yǎng)體系。邀請省內(nèi)知名中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)藥院校的5名中醫(yī)護理專家，邀請專家對培養(yǎng)體系中課程模塊設(shè)計是否合理，課程設(shè)計是否全面、科學，考核方案是否能體現(xiàn)護理人員的綜合能力等方面給予修訂，根據(jù)專家意見對初步擬定的培養(yǎng)體系進行修改，從而制定第一輪函詢問卷。

1.1.2 開展專家函詢依據(jù)本研究要求，制定專家入選標準：具備中醫(yī)護理教學經(jīng)驗；熟悉中醫(yī)護理實踐能力培訓工作；工作年限在10年及以上；本科及以上學歷；中醫(yī)藥院校教師需要具備副教授職稱及以上；中醫(yī)臨床護理學專家具備主管護師及以上職稱。依據(jù)以上標準，最終確定符合條件的22名專家。采取現(xiàn)場發(fā)放、電子郵件、微信等方式發(fā)放第一輪函詢問卷，請專家對培養(yǎng)體系模塊設(shè)計、課程設(shè)計的重要性、相應(yīng)考核方案的合理性、對本研究的熟悉程度、判斷依據(jù)進行評價，并提出自己的專家意見。根據(jù)第一輪專家函詢意見，修改函詢問卷形成第二輪函詢問卷，依據(jù)第一輪咨詢專家意見的回收情況，選擇第一輪專家意見完整的專家開展第二輪函詢，請專家再次就培養(yǎng)體系模塊設(shè)計、課程設(shè)計的重要性、相應(yīng)考核方案的合理性、對本研究的熟悉程度、判斷依據(jù)進行評價，并提出修改意見，依據(jù)專家意見的集中程度確定是否需要停止函詢。

1.1.3 專家函詢意見統(tǒng)計分析方法專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，專家的權(quán)威系數(shù)是專家判斷依據(jù)和熟悉程度兩部分結(jié)果的平均值，專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和專家協(xié)調(diào)系數(shù)表示。采用界值法和專家的綜合意見篩選培養(yǎng)體系中的各個條目[5]。

1.1.4 專家函詢結(jié)果①專家的積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)：第一、二輪函詢專家的積極系數(shù)分別為95.4%、95.2%。第一、二輪函詢的專家的權(quán)威系數(shù)分別是0.832和0.836。②培養(yǎng)體系的確定：表1顯示：第一輪函詢和第二輪函詢課程模塊、相應(yīng)模塊下課程設(shè)計界值。第一輪函詢后，所有專家均未對3個課程模塊提出修改意見，3個課程模塊的滿分率、均值和變異系數(shù)也都在界值內(nèi)，因此第一輪確定3個課程模塊；第二輪函詢后，所有專家均未對課程設(shè)計和相應(yīng)考核方案提出修改意見，從第一、二輪函詢中的界值可以看出，各個課程設(shè)計評分均值逐漸變大，變異系數(shù)變小，可見專家對各個課程模塊下的課程設(shè)置形成統(tǒng)一意見，第二輪函詢后，專家對相應(yīng)課程考核模塊的認同性評價均在85%及以上，因此停止咨詢，初步確定本培養(yǎng)體系。見表2。

1.2 以培養(yǎng)體系為基礎(chǔ)制定培訓計劃依據(jù)初步構(gòu)架的培養(yǎng)體系，制定我院中醫(yī)護理臨床實踐能力培訓計劃。見表3。

表1 課程模塊、課程設(shè)計界值表

表2 中醫(yī)護理臨床實踐能力培養(yǎng)體系

1.3 依據(jù)培訓計劃開展培訓從我院國家區(qū)域中醫(yī)(專科)診療中心入選科室(心臟中心、兒科醫(yī)院、肺病科、脾胃肝膽病科、腦病醫(yī)院、康復中心)和我院特色科室(骨傷科)中遴選骨干人才36人，開展2019年院內(nèi)骨干人才中醫(yī)護理實踐能力培訓。培訓前通過筆試和情景模擬綜合考核的形式對學員的理論水平和中醫(yī)臨床綜合實踐能力進行摸底考核。培訓采用理論與案例分析結(jié)合、集中授課與研討學習相結(jié)合等方式，建立微信群，及時分享培訓相關(guān)資料。培訓課程共計2周，其中課程時間安排在周一至周五；周六為考核日，其中第一周考核形式采取筆試的形式，考核內(nèi)容為中醫(yī)學基礎(chǔ)課程，第二周考核內(nèi)容為中醫(yī)護理專業(yè)課程和中醫(yī)護理實踐技能課程的考核內(nèi)容，考核形式采取筆試+情境模擬綜合考核，考核學員對相關(guān)理論知識的掌握水平和中醫(yī)臨床綜合實踐能力。周日學員可根據(jù)自己在考核中存在的相關(guān)課程學習疑問點或者缺陷點進行自主學習。所有課程和考核結(jié)束后，學員以小組形式集中進行學習匯報和反饋交流，反饋自己的學習收獲及對培訓中存在的問題進行交流。建立學員學習記錄登記本，記錄學員筆試和情境模擬綜合考核成績，學員個人學習總結(jié)、授課老師評價意見、護理部評價意見。

表3 中醫(yī)護理臨床實踐能力培訓計劃

1.4 以結(jié)業(yè)考核成績和培訓滿意度調(diào)查結(jié)果為指標，開展培訓成效多維度評價結(jié)業(yè)考核成績包括筆試和情景模擬綜合考核成績，筆試和情境模擬綜合考核成績各占50%，結(jié)合考核總分采取百分制，80分及以上為培訓合格。除結(jié)業(yè)考核成績外，本研究通過自行設(shè)計中醫(yī)護理實踐能力培訓滿意度調(diào)查表，利用問卷星平臺開展在線調(diào)查。問卷內(nèi)容包括本次培訓的管理、組織、培訓課程設(shè)置、培訓教師、考核制度5個維度， 每個維度包含2個條目，按Likert 5級計分法，“特別滿意”計5分，“滿意”計4分，“部分滿意”計3分、“一般”計2分、“不滿意” 計1分，問卷總分值50分，得分越高，說明護士對本次培訓的滿意度越高。問卷使用前，組織3名護士進行預調(diào)查，收集護士在填寫過程中遇到問題，對問卷星進行調(diào)整。將問卷鏈接發(fā)送至微信群中，以學員為調(diào)查對象，開展問卷星調(diào)查。為了保證回收問卷的應(yīng)答質(zhì)量，本研究問卷星設(shè)置必須填完所有問卷條目方可提交，最終收到有效問卷36份。

2 結(jié)果

2.1 培訓前后理論和綜合技能考核成績比較參與培訓的36人中，培訓后，理論和綜合技能考核成績與培訓前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 培訓前后考核成績比較 (例，

2.2 培訓滿意度比較培訓對象對本次培訓滿意度總分(42.0±2.76)分，管理維度得分為(8.69±0.78)分，組織維度得分為(8.83±0.55)分，課程設(shè)置維度得分為(8.58±0.79)分，培訓教師維度得分考核維度得分為(8.03±0.73)分，考核維度得分為(7.89±0.94)分。

3 討論

本次培訓計劃是以初步構(gòu)建的培養(yǎng)體系為基礎(chǔ)、為依據(jù)，以某三級甲等中醫(yī)醫(yī)院中入選“中醫(yī)護理能力提升工程”骨干人員為培訓對象，從培訓滿意度和學員考核成績2個方面評價培訓成效，培訓對象的均衡性，保證了培養(yǎng)成效評價效果的科學性。本次培訓后，結(jié)業(yè)考核成績顯示：學員培訓后理論和綜合技能考核成績分別為(81.9±1.4)分、(81.3±1.0)分，與培訓前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明培訓后學員已基本掌握學員培養(yǎng)體系中要求掌握的中醫(yī)理論和中醫(yī)護理臨床綜合技能，這與國內(nèi)研究者的研究結(jié)果[6]一致。深入分析后發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)培訓，本培訓還通過培養(yǎng)學員的思辨能力，及時讓學員發(fā)現(xiàn)自己在理論和實踐技能方面的短板，針對短板開展學習和思考，并通過學習匯報的形式讓學員展示自己，同時在培訓課程中增加中醫(yī)傳統(tǒng)文化、中醫(yī)思維構(gòu)建、中醫(yī)護理發(fā)展的形勢、新理念、創(chuàng)新應(yīng)用技術(shù)等，轉(zhuǎn)變學員對實施中醫(yī)護理的必要性和重視程度的認知，激發(fā)學員學中醫(yī)、愛中醫(yī)、思中醫(yī)的學習熱情，從而保證了本次培訓學員取得良好的結(jié)業(yè)考核成績。

除了結(jié)業(yè)考核成績作為培訓成效的評價指標外，本研究通過自行設(shè)計問卷，從管理、組織、培訓課程設(shè)置、培訓教師、考核制度5個維度評價學員對本次培訓的滿意度，結(jié)果顯示學員對本次培訓的總體滿意度得分為(42.0±2.76)分，顯示學員對本次培訓總體滿意度高；5個維度中組織維度得分最高，為(8.83±0.55)分，管理、課程設(shè)置、培訓教師滿意度得分平均值在8分以上(維度總分為10分)，而考核維度得分最低，為(7.89±0.94)分，說明學員對本次培訓中培訓組織安排、培訓管理、培訓師資選擇及培訓課程設(shè)置的科學性、系統(tǒng)性，能夠很好滿足學員的培訓需求，獲得較高的學員滿意度；同時針對培養(yǎng)體系中的考核制度，本研究下一步將開展更深入研究，引入更多元化的考核模式，例如OSCE多站式考核模式[7]，增加模擬案例與真實病例之間的模擬真實度，增加平時表現(xiàn)成績模塊，從而進一步提高學員對考核制度的滿意度。

評價體系具備較高適用性，要發(fā)展中醫(yī)護理，人才培養(yǎng)是關(guān)鍵。本研究最終確定的中醫(yī)護理實踐能力培養(yǎng)體系的培訓目標是在提高學員中醫(yī)理論水平的基礎(chǔ)上，注重中醫(yī)臨床綜合實踐能力的培養(yǎng)，培訓模式采用理論與實踐演示結(jié)合、集中授課與自主學習、匯報交流相結(jié)合的培訓方式，考核形式采取筆試和情景案例模擬綜合考核的形式，針對當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)護理在職培訓過程中，存在的培養(yǎng)培訓模式單一、培養(yǎng)目標不清晰、課程設(shè)置不統(tǒng)一、中醫(yī)課程淡化等問題[8-10]。本研究最終構(gòu)建的培養(yǎng)體系，培養(yǎng)目標清晰，人才定位準確，著力培養(yǎng)具有辨證施術(shù)、辨證施膳、辨證施養(yǎng)等辨證施護能力、用中醫(yī)思維解決護理問題等多方面能力實踐型中醫(yī)護理人才；課程設(shè)置覆蓋中醫(yī)學基礎(chǔ)課程模塊、中醫(yī)護理專業(yè)課程模塊、中醫(yī)護理實踐課程模塊，理論課程與臨床護理實踐課程深度融合，夯實基礎(chǔ)理論、重點突出中醫(yī)臨床思維和實踐能力培養(yǎng)。通過對培養(yǎng)體系的實施，進一步驗證了本培養(yǎng)體系在課程設(shè)置、培訓形式安排、考核體系等方面的適用性、科學性、合理性。

4 小結(jié)

本研究采用德爾菲法，初步構(gòu)建培養(yǎng)體系。在此基礎(chǔ)上，制定中醫(yī)護理臨床實踐能力培養(yǎng)計劃，開展院內(nèi)中醫(yī)護理骨干人才培訓和考核，培訓成效評價結(jié)果顯示，培養(yǎng)體系課程設(shè)計嚴謹，滿意度高，因此最終確定培養(yǎng)體系包含中醫(yī)基礎(chǔ)課程、中醫(yī)護理專業(yè)課程、中醫(yī)護理臨床實踐技能4個模塊，涵蓋10門主干課程以及相應(yīng)課程的考核方案。同時臨床驗證結(jié)果也顯示培養(yǎng)體系的考核方案需要進一步改進，下一步將開展更深入研究，引入更多元化的考核模式，以增加模擬案例與真實病例之間的模擬真實度，增加平時表現(xiàn)成績模塊，從而進一步提高本培養(yǎng)體系的科學性、規(guī)范性。