柯志福 陳聯(lián)發(fā) 曾華蓉 董 帆

心力衰竭(心衰)是一種臨床綜合征，是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)[1]。心衰是多種心血管疾病終末期表現(xiàn)，常見的疾病如高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、長期心律失常，最終均可導(dǎo)致心力衰竭。加之我國老齡化速度加快，因此心力衰竭的患病率在我國呈上升趨勢，逐漸成為危害老年人健康與生命安全的主要疾病之一[2]。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心衰治療不斷的進步，包括藥物治療、器械治療，心衰患者預(yù)后有了明顯改善，但中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高心功能、提高生活質(zhì)量等方面具有一定的優(yōu)勢，因此目前仍較廣泛地被應(yīng)用于心衰的治療中。中醫(yī)藥在治療慢性心衰時，根據(jù)患者癥狀，辨證施治，中藥加減化裁，可提高針對性及療效。心腎陽虛型是慢性心力衰竭常見類型，中醫(yī)認為對心腎陽虛型慢性心力衰竭進行治療，宜溫陽益氣利水。本研究旨在探討溫陽益氣利水湯治療心腎陽虛型慢性心力衰竭的臨床療效及其安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取廈門市中醫(yī)院2018年6月—2019年9月收治的80例心腎陽虛型慢性心力衰竭患者作為研究對象，依據(jù)入院順序隨機分為治療組與對照組，每組40例。治療組中，男25例，女15例；年齡45～83歲，平均(64.56±3.66)歲；病程 2～11年，平均(6.87±1.32) 年；NYHA心功能分級: Ⅱ級22例，Ⅲ級18例。對照組中，男24例，女16例；年齡46～82歲，平均(63.14±3.57)歲；病程2～10年，平均 (6.74±1.25)年；NYHA心功能分級: Ⅱ級23例，Ⅲ級17例。2組性別、年齡、病程、病情等基礎(chǔ)資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)①符合《2014中國心力衰竭指南》中有關(guān)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②左室射血分數(shù)( LVEF)<40%；③NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；④本人簽署知情同意書。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)辨證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》中心腎陽虛型標(biāo)準(zhǔn)，主癥為肢體或者顏面部浮腫、心悸、身寒肢冷、氣短等，次癥為口唇紫紺、納呆、尿少、腹脹，脈細沉，舌淡胖[3]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①對本研究使用相關(guān)中藥有過敏反應(yīng)者；②肝腎功能不全者； ③妊娠哺乳期的婦女；④伴有精神疾病或不能遵從醫(yī)囑者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法2組均進行慢性心力衰竭常規(guī)治療。即應(yīng)用利尿劑、強心劑、擴張血管、改善心肌重構(gòu)等藥物，配合相關(guān)基礎(chǔ)疾病藥物治療。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上治療組患者給予自擬溫陽益氣利水湯(炮附片9 g，黃芪20 g，生姜10 g，茯苓10 g，白術(shù)8 g，葶藶子10 g)早晚各1包，沖服，連續(xù)服用6周。

1.4.2 觀察指標(biāo)①于治療前后采集患者空腹靜脈2 ml，檢測其NT-proBNP含量。②采用USCOM測量治療前后心臟指數(shù)(CI)情況；采用西門子超聲多普勒測量患者治療前后心臟射血分數(shù)(EF)情況。③統(tǒng)計治療前后患者中醫(yī)證候評分：依據(jù)病情輕重，主癥依次計 0、2、4、6分，次癥依次計0、1、2、3分。④統(tǒng)計2組臨床療效。

1.4.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》擬定。顯效：臨床體征及癥狀消失，心功能恢復(fù)至Ⅰ級；有效：臨床體征及癥狀好轉(zhuǎn)，心功能提升1～2級；無效：臨床癥狀無改善[3]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者總有效率比較治療組總有效率(95.0%)明顯優(yōu)于對照組(80.0%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.464，P=0.014)。見表1。

表1 2組患者治療總有效率比較 (例，%)

2.2 2組患者中醫(yī)證候積分比較治療組與對照組治療前中醫(yī)證候積分對比，t=0.673，P=0.503，具有可比性；2組治療前后中醫(yī)證候積分對比均有統(tǒng)計學(xué)差異(t=30.269、19.615，均P<0.01)；2組，治療前后積分差存在統(tǒng)計學(xué)差異(Z=-6.963，P<0.01)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (例，

2.3 2組患者NT-proBNP比較治療組與對照組治療前NT-proBNP對比，t=0390，P=0.697，具有可比性；治療前后NT-proBNP對比均有統(tǒng)計學(xué)差異(t=99.491、62.045，均P<0.01)；治療組NT-proBNP下降優(yōu)于對照組，2組治療前后NT-proBNP差值存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=7.646，P<0.01)。見表3。

表3 2組患者NT-proBNP比較 (例，

2.4 2組患者射血分數(shù)(EF)比較治療組與對照組治療前EF對比，t=-0.701，P=0.485，具有可比性；2組治療前后EF對比均有統(tǒng)計學(xué)差異(t=22.801、5.220，P<0.01)；治療組EF提升優(yōu)于對照組，2組治療前后EF差值存在統(tǒng)計學(xué)差異(t=10.434，P值<0.01)。見表4。

表4 2組患者EF比較 (例，

2.5 2組患者心臟指數(shù)(CI)比較治療組與對照組治療前CI對比，t=0.188，P=0.851，具有可比性；2組治療前后CI對比均有統(tǒng)計學(xué)差異(t=14.078、6.077，P<0.01)；治療組CI提升優(yōu)于對照組，2組治療前后CI差值存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=6.237，P<0.01)。見表5。

表5 2組患者CI比較 (例，

3 討論

中醫(yī)學(xué)并沒有“心衰”這一病名，但根據(jù)慢性心衰的癥狀及體征，其相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“心悸”“胸痹”“喘證”“痰飲”“水腫”等疾病[4]。《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》指出心衰屬本虛標(biāo)實，病機可概括為“虛”“瘀”“水”，其認可度最高，本虛為氣虛、陽虛、陰虛；標(biāo)實為水停、痰飲、血瘀，其中以陽虛證最為常見。心主血脈，血液在脈中的正常運行，有賴于心氣的推動和心陽的鼓動，心氣虧虛，鼓動乏力，耗損心陽，損久必竭；心陽不振，累及脾陽腎陽，氣不化津，水氣留蓄，上犯心肺，則喘憋心悸；陽不化水，失于輸布，泛溢肌膚，則發(fā)為水腫，故陽虛水泛為本病的根本，并貫穿始終，治療當(dāng)以溫陽化氣利水為主[5]。《傷寒論》中真武湯為治療陽虛水泛證的經(jīng)典基礎(chǔ)方，本方在真武湯的基礎(chǔ)上加用黃芪、葶藶子而成，具有溫陽益氣利水的作用。方中炮附片溫腎助陽，以化氣利水，兼可溫暖脾土，土能制水，以溫運水濕；黃芪具有補氣升陽、利水消腫之功；茯苓利水滲濕，可使水邪從小便去；白術(shù)健脾燥濕；生姜溫散，可助附片溫陽散寒，又可合茯苓、白術(shù)宣散水濕；葶藶子可瀉肺平喘、利尿消腫。諸藥合用，共奏溫陽行氣利水、瀉肺平喘之功，契合本病病機，本研究證實了其臨床治療的有效性。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，附片中水溶性成分附子苷能激活心肌細胞的L型鈣通道，使大量心肌外鈣離子進入細胞內(nèi)，使心肌收縮能增加，也可能激活心室肌細胞膜上的鈉通道，通過鈉-鈣離子交換而產(chǎn)生正性肌力作用[6]。黃芪中的皂苷等有效成分具有顯著的正性肌力作用，能增加心肌收縮振幅及輸出量，提高心肌耗氧量和抗氧化能力，從而起到保護受損心肌，還能清除抵抗血管自由基，減少自由基對細胞膜的影響，保證細胞膜的穩(wěn)定性，從而起到保護心血管細胞，減少心肌損傷的作用[7]。茯苓的有效成分茯苓素通過逆轉(zhuǎn)醛固酮(ALd)效應(yīng)而利尿，茯苓皮抑制腎遠曲小管和集合管Na+-K+交換，利尿作用緩和而持久，對電解質(zhì)無明顯影響[9]。有研究采用阿霉素及狹窄腎上腹主動脈復(fù)制心力衰竭模型，觀察到葶藶子水煎液可顯著降低血液中腦鈉肽、肌鈣蛋白I、血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平，提高左室射血分數(shù)和短軸縮短率，具有明顯的抗心力衰竭作用[10]。

綜上所述，本自擬方可在降低NT-proBNP，增加射血分數(shù)、心臟指數(shù)方面具有一定療效，綜合上述藥理作用，考慮本方具有強心利尿、保護心肌細胞等作用，因此對慢性心力衰竭患者具有較好臨床療效，值得進一步研究推廣，可進一步行整方藥理實驗進行驗證。