邢超君

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，鄭州 450000)

急性缺血性腦卒中偏癱起病急，具有較高的致殘率及病死率，且存在不同程度的神經(jīng)功能受損癥狀，其中70%～85%的患者首次發(fā)病后會留下偏癱，導(dǎo)致運動障礙[1]。目前臨床常規(guī)護理流程較為基礎(chǔ)，多涉及神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，干預(yù)效果不明顯，且護理人員對護理過程中的良肢位擺放不夠重視，易因?qū)I(yè)水平不足導(dǎo)致姿勢擺放錯誤，不利于患者恢復(fù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，其康復(fù)方法也逐漸增多，其中早期良肢位擺放在一定程度上可加快肢體功能恢復(fù)，而標識則可進一步提高臨床護理工作效率[2]。現(xiàn)狀-背景-評估-建議(situation-background-assessment-recommendation,SBAR)溝通模式主要通過加強醫(yī)護間有效溝通，降低可避免的不良事件發(fā)生風(fēng)險，有助于患者早日回歸社會[3]。考慮我國護理服務(wù)行業(yè)有關(guān)溝通技巧的研究較為淺顯，社會重視不夠，且未能形成系統(tǒng)化規(guī)范操作。因此，本研究探討良肢位擺放標識聯(lián)合SBAR溝通模式對急性缺血性腦卒中偏癱患者康復(fù)依從性及自護能力影響，取得一定效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年6月—2019年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的102例急性缺血性腦卒中偏癱患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各51例。本研究已獲得醫(yī)院倫理會員會批準。納入標準：①符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(2018)》[5]中有關(guān)急性缺血性腦卒中診斷標準。②存在明顯上肢功能障礙癥狀者。③自愿簽署知情同意書者。④首次發(fā)病且發(fā)病至入院時間≤5 d者。排除標準：①合并嚴重精神類疾病無法溝通者。②意識不清醒或生命體征不穩(wěn)定者。③無法獨立完成量表及問卷等填寫者。④伴有癲癇或病情不穩(wěn)定的心腦血管疾病者。2組患者性別、年齡、偏癱肢體功能分期(Brunnstrom分期)[4]、偏癱位置比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 護理方法 2組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括常規(guī)抗血小板聚集、脫水、糾正酸堿平衡、降糖等干預(yù)。對照組在其基礎(chǔ)上給予常規(guī)護理：包括常規(guī)良肢位擺放，待患者各項生命體征穩(wěn)定48 h后即可進行康復(fù)訓(xùn)練，并向其家屬講解康復(fù)流程及疾病相關(guān)知識。出院時向其介紹注意事項，強調(diào)持續(xù)鍛煉的重要性，每月1次定期電話隨訪。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施良肢位擺放標識聯(lián)合SBAR溝通模式干預(yù)：①良肢位擺放：在常規(guī)良肢位擺放的基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)化，分別取仰臥位、側(cè)臥位、健側(cè)臥位、床上坐位、坐輪椅或其他坐位、站位等不同體位對家屬及患者進行指導(dǎo)，強調(diào)重要性的同時給予知識講解。②標識：每周1次定期開展良肢位擺放專業(yè)培訓(xùn)，使用康復(fù)護理學(xué)中的黑白圖示作為輔助，由專業(yè)人員進行彩色描繪，根據(jù)其可能涉及的體位進行正確姿勢描繪，將其制作為40 cm×40 cm的標識牌，用透明、堅固的亞克力板密封，固定于患者病床或輪椅的對側(cè)，便于觀看，提示患者及家屬輔助監(jiān)督自身良肢位擺放情況，并用普通塑封版另外制作標識板一份，待患者出院后使用?；颊吲P位時可使用自主設(shè)計的體位枕糾正肢體擺放，枕套雙面正中心印制有“體位”二字，并用紅色背景黑色字體提醒，當患者采取坐位時可將雙手置于餐桌或輪椅板上固定的圖形中，提示正確的上肢擺放位置，予以紅色警示。待患者意識清楚后，由責(zé)任護士講解輪椅上、病床上等處的圖示意義，向其介紹良肢位擺放方法，結(jié)合具體文字及標識進行不同體位的演示指導(dǎo)，待其出院后可提供每人1份塑封版、1份手掌標識及2個枕套。③SBAR溝通模式：建立專業(yè)培訓(xùn)，采用自擬問卷進行現(xiàn)場考核，由臨床經(jīng)驗豐富的護士長制訂培訓(xùn)計劃。首先通過學(xué)習(xí)、討論共同設(shè)計交接核查表，模式中的S指的是患者的一般信息，包括入院日期、床號、年齡等，B指患者的基本資料，包括診斷、基本病情、治療情況等，A是評估，包括臨床醫(yī)師對其疾病的綜合評估、神經(jīng)功能缺損、靜脈置管、皮膚黏膜等，R則是指后期護理建議，包括護理方向的選擇、處理措施、下班后需交代的護理內(nèi)容等。當天值班的護理人員核查相關(guān)內(nèi)容后在核查表上以勾選形式完成交接。同樣，根據(jù)以上原則制定家屬訪視表，其中S表示訪視家屬的個人信息，包括與患者之間的關(guān)系、姓名、年齡、受訪者姓名等，B表示患者當前階段的病情發(fā)展情況，包括臨床診斷、恢復(fù)情況、主述等，A指現(xiàn)階段患者心理狀態(tài)、既往史、對康復(fù)計劃的評價等，R指患者家屬對護理措施的建議，包括宣教內(nèi)容、護理過程中出現(xiàn)的問題等，由責(zé)任護士在家屬訪視時交予患者家屬。而該模式下醫(yī)護人員之間的溝通同樣采用SBAR原理，其中S表示患者的個人信息，B表示患者當前階段的病情發(fā)展情況，A指患者目前出現(xiàn)的異常反應(yīng)，包括臨床不良事件、檢查結(jié)果、心理變化等，R是綜合以上情況對現(xiàn)階段護理措施不足提出建議，主要在患者出現(xiàn)異常情況時反饋給臨床醫(yī)師，及時溝通病情。

1.2.2 評估標準 ①自護能力：通過自我護理能力量表(exercise of self-care agency，ESCA)[6]評估2組患者自護能力情況，出院后通過隨訪進行評分，該量表包含護理技能、自護責(zé)任感、健康知識水平、自護概念4個維度，均按照5級評分，總分0～172分，分數(shù)越高代表患者自我干預(yù)能力越強。②生活質(zhì)量：采用腦卒中影響量表(stroke impact scale，SIS)[7]評估2組患者生活質(zhì)量變化，出院后通過隨訪進行評分，該量表包括力氣、手功能、日常生活活動能力、移動能力、交流等8個維度，共59條目，按照1～5分評分，各維度評分以百分制計算，得分越高，生活質(zhì)量越好。③神經(jīng)運動功能康復(fù)效果:采用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分[8]及簡化Fugl-Meyer運動功能評分法(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)[9]評價2組患者康復(fù)情況，出院后通過隨訪進行評分，NIHSS量表總分0～42分，根據(jù)分數(shù)的高低評估神經(jīng)功能缺損嚴重性，0～1分為基本正常，2～4分為存在輕度缺損，5～15分為中度缺損，16～20分為中重度缺損，>20分為重度缺損，分數(shù)越高缺損越嚴重。FMA評分法評估患者運動功能恢復(fù)情況，該量表包括上肢和下肢評分，其中下肢功能包括仰臥位、坐位、伸肌協(xié)同運動等7項，總分34分，上肢功能包括反射亢進、腕穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)能力等33項，總分66分，得分越高表明運動功能恢復(fù)越好。④康復(fù)依從性：采用康復(fù)功能鍛煉依從性量表(questionnaire of exercise adherence,EAQ)[10]評估，內(nèi)容包括身體鍛煉依從、鍛煉監(jiān)測依從和主動尋求建議依從3個維度，共14條目，均采用1～4級評分，臨床計算依從指數(shù)=(量表得分/56)×100，>75為高度依從，50～75為中度依從，<50為依從性差，總依從率=(高度依從例數(shù)+中度依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.3 觀察指標 2組患者干預(yù)前、干預(yù)3個月后的自護能力(ESCA)、生活質(zhì)量(SIS)變化情況及神經(jīng)運動功能康復(fù)情況(NIHSS、FMA)，并通過干預(yù)后的EAQ等級評估2組患者康復(fù)依從性。

2 結(jié)果

2.1 2組患者自我護理能力比較 2組患者干預(yù)前自我護理能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)3個月后，2組患者ESCA各維度評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 2組患者SIS評分比較 2組患者干預(yù)前SIS各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個月后，2組患者SIS各維度評分高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組患者運動神經(jīng)功能康復(fù)情況比較 2組患者運動神經(jīng)功能康復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)3個月后，2組患者NIHSS評分低于干預(yù)前，且觀察組低于同期對照組，而簡化FMA高于干預(yù)前，觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 2組患者康復(fù)依從性比較 干預(yù)3個月后，2組患者EAQ等級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組總依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者EAQ比較[n=51，n(%)]

3 討論

腦卒中在臨床屬于急性腦血管疾病，臨床根據(jù)其發(fā)病機制又分為缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中患病率占急性腦血管疾病的70%，是一類因腦部血液循環(huán)障礙致血液無法流入大腦而引起腦組織缺血性壞死或軟化的神經(jīng)內(nèi)科疾病，嚴重影響患者生活質(zhì)量[11]。相關(guān)研究[12]表明，該病發(fā)病后的后遺癥較多，其中偏癱會使患者出現(xiàn)不同程度的運動功能障礙，不僅影響其社會功能，還使其生活質(zhì)量顯著降低，現(xiàn)已成為臨床亟待解決的重大問題。

目前，臨床針對急性缺血性腦卒中偏癱患者的護理主要采取對癥處理，以患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥后采取合理措施為標準，不利于術(shù)后恢復(fù)，其中康復(fù)訓(xùn)練是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性學(xué)說為理論基礎(chǔ)的訓(xùn)練方法，通過早期功能訓(xùn)練及良肢位擺放，達到有效改善患者肢體功能的效果，但研究[13-14]顯示常規(guī)護理方案單獨干預(yù)效果不佳，易使患者陷入不斷的康復(fù)循環(huán)中，患者康復(fù)依從性差。本研究采用良肢位擺放標識聯(lián)合SBAR溝通模式對急性缺血性腦卒中偏癱患者進行干預(yù)，結(jié)果顯示可有效提高患者的自護能力，有利于其生活質(zhì)量的提高。王希悅等[15]研究中，將康復(fù)護理標識運用于腦卒中后偏癱患者的良肢位擺放中，發(fā)現(xiàn)該干預(yù)模式可有效提高臨床護理質(zhì)量，有利于降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險?？赡苁且驗槌Ｒ?guī)護理中有關(guān)良肢位擺放的護理僅涉及護理人員講解及示范，無法對患者起到直觀的指導(dǎo)作用，且考慮護理人員對患者重視度較低，自身無法掌握不同體位正確的擺放技巧，不利于臨床工作的開展。本研究觀察組采取圖形標識，一方面通過不斷培訓(xùn)以提高護理人員的專業(yè)水平，另一方面采用護理工作中的圖像標識，將抽象的概念具體化，更有利于患者理解并掌握，起到及時糾正和核查的目的，有利于患者自護能力的提高。而SBAR溝通模式同樣將醫(yī)生、護士、患者、家屬多方面的溝通具體化，通過制定交接單、訪視單等給予及時反饋，保證護理工作的順利進行，進而全方位改善患者生活質(zhì)量。

以往康復(fù)鍛煉主要利用重復(fù)感覺外周刺激，進而誘發(fā)運動應(yīng)答的作用，并通過神經(jīng)促通技術(shù)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進神經(jīng)纖維再學(xué)習(xí)機制，直接改善其運動功能，但考慮持續(xù)性的功能訓(xùn)練易消耗患者主動性，不利于長期康復(fù)依從性的保持[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的肢體功能得到更為明顯的改善，且更有利于患者康復(fù)依從性的提高，其中良肢位擺放主要是通過靜止性反射抑制與持續(xù)性控制改善其運動功能，在此基礎(chǔ)上利用圖像文字標識，具有一定的指導(dǎo)意義，保證患者各體位擺放的正確性，從而更有利于其運動功能的恢復(fù)，且標識牌制作簡單，不僅可在住院時期使用，還可為患者出院后的功能鍛煉提供持續(xù)性幫助，從而有效地提高護理質(zhì)量。另外，傳統(tǒng)交接模式內(nèi)容簡單，為考慮?？铺攸c及患者個體化信息，雙方在溝通過程中由于缺乏系統(tǒng)性的交接過程，易產(chǎn)生遺漏、反饋錯誤信息等問題，增加了護理人員工作量，而SBAR溝通模式則是通過結(jié)合醫(yī)護患三方的綜合信息，對交接雙方具有更好的系統(tǒng)性提示作用，確?；颊咝畔⑼暾麩o誤的傳達，且溝通過程簡單明了，使用體驗較好，在提高護理質(zhì)量的同時，改善醫(yī)護患三方關(guān)系，從而提高患者康復(fù)依從性。

綜上所述，給予急性缺血性腦卒中偏癱患者良肢位擺放標識聯(lián)合SBAR溝通模式干預(yù)，不僅可改善患者自護能力，還可提高其生活質(zhì)量及康復(fù)依從性，從而促進患者神經(jīng)及運動功能的康復(fù)。