朱亞麗，何 麗，康志強

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，鄭州 450007)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)屬于常見的妊娠期并發(fā)癥，占全部妊娠發(fā)病率的1%～14%[1]。隨著近年來飲食結(jié)構(gòu)的改變和社會的發(fā)展，我國GDM發(fā)病率呈升高趨勢[2]。GDM對產(chǎn)婦不僅產(chǎn)生不利影響，而且還會增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，導(dǎo)致新生兒出生體質(zhì)量過重，增加巨大兒、大于胎齡兒的發(fā)生率及新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率升高等，嚴(yán)重影響胎兒的健康安全[3]。如果不能及時采取措施對其進行控制，將會對孕產(chǎn)婦和胎兒造成不良后果。目前，臨床上關(guān)于GDM發(fā)病機制仍未完全明確[4]，一般認(rèn)為其可能與甲狀腺功能減退、胎盤血管調(diào)節(jié)紊亂、激素調(diào)節(jié)紊亂、炎癥反應(yīng)等有關(guān)。有研究[2]表明，血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，參與血管收縮反應(yīng)、血管形成等重要生理病理過程。促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)可調(diào)節(jié)產(chǎn)婦體內(nèi)甲狀腺功能，維持其體內(nèi)激素水平保持平衡[5]。單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1)與炎癥反應(yīng)有關(guān)，可能影響GDM的發(fā)生與發(fā)展。胰島素樣生長因子-I(insulin-like growth factor-I，IGF-I)可被產(chǎn)婦血糖高水平刺激，由胎盤及胎兒肝臟分泌，對胎兒及新生兒健康十分不利，與妊娠不良結(jié)局有關(guān)[6]。GDM的防治前期盡早處理，可改善圍產(chǎn)期妊娠結(jié)局，減少產(chǎn)婦遠(yuǎn)期糖尿病發(fā)生[3]，但目前臨床缺乏關(guān)于以上指標(biāo)的系統(tǒng)化研究報道。本研究探討TSH、IGF-I、VEGF及MCP-1水平對GDM產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的預(yù)測價值，以期為GDM的治療提供相關(guān)參考,報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年12月—2020年2月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的GDM產(chǎn)婦60例，將妊娠結(jié)局不良產(chǎn)婦分為A組(40例)、妊娠結(jié)局良好產(chǎn)婦分為B組(20例)。另選同期正常分娩的30例產(chǎn)婦為C組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南》[7]相關(guān)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院婦產(chǎn)科檢查確診為GDM的產(chǎn)婦；A組妊娠結(jié)局不良產(chǎn)婦是指發(fā)生產(chǎn)后出血、巨大兒、新生兒窒息、羊水污染、胎膜早破等其中三種及以上現(xiàn)象的產(chǎn)婦；B組妊娠結(jié)局良好的產(chǎn)婦是指發(fā)生產(chǎn)后出血、巨大兒、新生兒窒息、羊水污染、胎膜早破等其中一至兩種現(xiàn)象的產(chǎn)婦；C組分娩正常的產(chǎn)婦是指糖代謝正常、口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)正常的產(chǎn)婦。②心、肝、腎等器官無異常的產(chǎn)婦。③監(jiān)測血糖及胎兒彩超至分娩的產(chǎn)婦。④臨床資料完整的產(chǎn)婦。⑤產(chǎn)婦或家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有遺傳疾病或者其他內(nèi)分泌疾病的產(chǎn)婦。②伴有心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙的產(chǎn)婦。③無法配合研究者。④存在精神障礙者。⑤合并貧血者。3組產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)婦類型等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 C組正常產(chǎn)婦均給予正常飲食，A、B組GDM產(chǎn)婦均給予糖尿病飲食和運動指導(dǎo)，2周后血糖控制不滿意者在早餐及晚餐前半小時給予患者皮下注射精蛋白生物合成人胰島素注射液(諾和諾德中國制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133107，規(guī)格：30 mL:300 IU)，注射劑量根據(jù)個人血糖水平進行調(diào)整，并予以患者口服二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023370，規(guī)格：每片0.5 g)治療，每次0.5 g，每日3次，餐后服用。分娩前患者空腹血糖降至5.1 mmol·L-1左右，餐后1 h血糖降至10.0 mmol·L-1以下，餐后2 h血糖(2 h postprandial blood glucose，2 h PBG)降至8.5 mmol·L-1以下，密切觀察患者情況，防止出現(xiàn)低血糖。

表1 3組產(chǎn)婦基本資料比較

1.2.2 檢測方法 (1)糖代謝指標(biāo)：產(chǎn)婦于清晨采集空腹靜脈血5 mL，采用血糖測定儀(廈門雷德曼醫(yī)療器械有限公司，型號:TD-3213A)檢測空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、2 h PBG水平，用邁瑞B(yǎng)S-280全自動生化分析儀(南京貝登醫(yī)療股份有限公司)檢測血漿糖化血紅蛋白(ycosylatedhemoobin，HbAlc)，3.3 mmol·L-1

1.2.3 觀察指標(biāo) ①3組產(chǎn)婦產(chǎn)前血清中TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平。②3組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較。③3組產(chǎn)婦產(chǎn)前血清中TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平與妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦產(chǎn)前血清中水平TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1比較 產(chǎn)前，A組TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平高于B組和C組，B組TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平均高于C組，3組產(chǎn)婦的TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組產(chǎn)婦產(chǎn)前血清中TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平比較

2.2 3組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較 A組剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、巨大兒、新生兒窒息的發(fā)生率以及新生兒體質(zhì)量均高于B組與C組，同時B組剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、巨大兒、新生兒窒息的發(fā)生率以及新生兒體質(zhì)量高于C組(P<0.05)。3組剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、巨大兒、新生兒窒息的發(fā)生率以及新生兒體質(zhì)量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，羊水污染、胎膜早破的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較

2.3 3組產(chǎn)婦產(chǎn)前血清中TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平與妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析 據(jù)Spearman分析，3組產(chǎn)婦產(chǎn)前血清中TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平與妊娠結(jié)局剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、巨大兒、新生兒窒息和新生兒體質(zhì)量呈正相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平與妊娠結(jié)局相關(guān)性分析

3 討論

GDM是指產(chǎn)婦妊娠首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的異常糖代謝，屬于產(chǎn)科常見并發(fā)癥[8]。GDM產(chǎn)婦體內(nèi)高血糖可以使胎兒血糖水平隨之升高，改變胎兒生長發(fā)育中心臟功能結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致胎兒心臟畸形的發(fā)生[4]，增加產(chǎn)婦發(fā)生胎盤早剝等妊娠期相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險[9]。GDM發(fā)生機制較為復(fù)雜，隨著產(chǎn)婦孕周的增加，相應(yīng)的胎盤激素分泌也呈上升狀態(tài)[10]。

TSH通過參與肝臟糖異生、脂質(zhì)分解和生成，對人體正常生長發(fā)育和代謝具有重要作用。IGF-I對胎兒生長發(fā)育起著重要的調(diào)節(jié)作用。MCP-1在機體炎癥反應(yīng)發(fā)展發(fā)生中占有重要地位，與產(chǎn)婦的炎癥機制存在一定關(guān)聯(lián)。VEGF參與血管收縮反應(yīng)、血管形成等重要生理病理過程，對于不良妊娠結(jié)局有影響。楊岳等[11]研究指出，若經(jīng)歷長時間的糖代謝紊亂，可能會引起MCP-1等炎癥因子的高表達，誘發(fā)產(chǎn)婦出現(xiàn)并加重糖尿病血管并發(fā)癥。王濤等[12]研究指出，妊娠末期新生兒IGF-I水平能夠反映胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況，IGF-I、TSH水平與新生兒出生體質(zhì)量間具有正相關(guān)關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，通過對3組產(chǎn)婦產(chǎn)前血清中TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平進行測量，發(fā)現(xiàn)A組TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平均高于B組，B組TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平均高于C組，3組產(chǎn)婦的TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進一步說明了TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平與GDM產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局有相關(guān)性，可以為GDM產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的預(yù)測價值。其原因可能是：①在正常妊娠中，IGF-I從孕16～36周在母血和臍血中都呈增加狀態(tài)，可促進胎兒器官分化、分裂及胎盤生長，調(diào)節(jié)胎盤與胎兒間的營養(yǎng)分配。MCP-1炎癥反應(yīng)參與GDM發(fā)生、發(fā)展，進一步導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷的加重[9]。VEGF參與血管收縮反應(yīng)、血管形成等重要生理病理過程。MCP-1由內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生，可由炎癥因子介導(dǎo)分泌，改變血管內(nèi)皮組織的結(jié)構(gòu)和功能。產(chǎn)婦的血糖升高可刺激其血管內(nèi)皮損傷和改變，引起炎癥反應(yīng)。②TSH屬于腺垂體分泌和合成的激素，能夠與其受體結(jié)合存在于各個系統(tǒng)和組織中，參與調(diào)節(jié)糖代謝，維持正常發(fā)育、生長和分化。當(dāng)其水平升高時，產(chǎn)婦糖代謝紊亂，引起血糖升高。

王濤等[12]研究表明，妊娠晚期糖代謝異常產(chǎn)婦中，GDM產(chǎn)婦表現(xiàn)為IGF-I水平和新生兒出生體質(zhì)量的顯著升高，且IGF-I水平與巨大兒的發(fā)生具有獨立相關(guān)性，可將產(chǎn)婦IGF-I水平作為預(yù)測糖代謝異常產(chǎn)婦母兒結(jié)局的重要參考指標(biāo)。李金艷等[13]研究表明，GDM VEGF水平增高，可導(dǎo)致巨大兒的產(chǎn)生，在孕早期及時給予甲狀腺功能與糖尿病篩查有助于改善妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，3組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局中，A組剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、巨大兒、新生兒窒息的發(fā)生率以及新生兒體質(zhì)量均高于B組與C組，同時B組剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、巨大兒、新生兒窒息的發(fā)生率以及新生兒體質(zhì)量高于C組。3組羊水污染、胎膜早破的發(fā)生率比較無差異，據(jù)Spearman分析，3組產(chǎn)婦產(chǎn)前血清中TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平與妊娠結(jié)局剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、巨大兒、新生兒窒息發(fā)生率以及新生兒體質(zhì)量呈正相關(guān)。其原因可能是產(chǎn)婦體內(nèi)血糖升高時，機體糖代謝紊亂，引發(fā)炎癥反應(yīng)，破壞宮內(nèi)環(huán)境，污染羊水，對胎兒造成影響，血管損傷，造成產(chǎn)后出血，導(dǎo)致供氧不足，引發(fā)新生兒窒息[14]。

綜上所述，TSH、IGF-I、VEGF、MCP-1水平與GDM產(chǎn)婦妊娠結(jié)局具有相關(guān)性和預(yù)測價值，能夠為臨床GDM的治療提供相關(guān)參考。