代如事，李素軍

(郟縣人民醫(yī)院 超聲科，河南 平頂山 467100)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)為自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)非化膿性滑膜炎為主要特征，早期主要累及小關(guān)節(jié)，常伴有進(jìn)行性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，若未及時有效診斷、治療，病情可逐漸加重，最終導(dǎo)致患者喪失勞動力[1]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查具有較高的軟組織分辨率，但價格昂貴，推廣應(yīng)用性不強(qiáng)。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，高頻超聲(high-frequency ultrasound，HFUS)逐漸得到臨床廣泛應(yīng)用，對RA患者肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)等病變部位均可做出準(zhǔn)確判斷[2]?；诖耍狙芯窟x取郟縣人民醫(yī)院87例RA腕關(guān)節(jié)病變早期患者，旨在探討HFUS檢查的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2019年11月郟縣人民醫(yī)院收治的87例RA腕關(guān)節(jié)病變患者。男30例，女57例；年齡31～58歲，平均(44.60±5.82)歲；體質(zhì)量46～78 kg，平均(62.31±6.59) kg；病程3個月～2 a，平均(1.22±0.31)a。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。患者均簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、活動受限、關(guān)節(jié)疼痛，伴有晨僵；(2)臨床資料完整；(3)接受HFUS、MRI檢查。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)對六氟化硫過敏；(2)孕婦及哺乳期婦女；(3)重度肺動脈高壓(肺動脈壓>90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)；(4)伴有右向左分流的先天性心臟??；(5)合并呼吸窘迫綜合征；(6)合并其他結(jié)締組織病。

1.3 檢查方法

1.3.1HFUS檢查 選用飛利浦公司Philips IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，選用高頻線陣探頭L11-3，設(shè)置探頭頻率為5～12 MHz。受檢者充分暴露雙腕，并平放于檢查床，對腕關(guān)節(jié)進(jìn)行橫切面、縱切面實(shí)時動態(tài)掃描，記錄滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液及血流特點(diǎn)、有無軟骨損傷、骨質(zhì)破壞及骨皮質(zhì)是否光滑連續(xù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：滑膜厚度>2 mm為滑膜增生；關(guān)節(jié)間隙無回聲區(qū)厚度>3 mm為關(guān)節(jié)積液；測定滑膜動脈搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)，對每個受檢關(guān)節(jié)于3個不同部位分別測定，并取其平均值；采用Alde半定量分級評估滑膜血流信號，滑膜內(nèi)無血流信號為0級，可見1～2處星點(diǎn)狀血流信號為1級，可見3～4處血流信號且信號呈短條狀分布、不超過滑膜平面的50%為2級，可見多處血流信號且信號呈網(wǎng)狀及樹枝狀分布、超過滑膜平面的50%為3級。

1.3.2MRI檢查 采用STMR磁共振掃描儀(購自GE公司)，患者雙手平放，關(guān)節(jié)自然伸直，置于腕關(guān)節(jié)線圈中央并固定，分別掃描左右腕。采用SE序列及快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)序列。SE序列參數(shù)設(shè)置：T1WI重復(fù)時間600 ms，3 mm層厚，26 ms TE，160 mm×160 mm視野，256×192矩陣，采集次數(shù)3。STIR序列參數(shù)設(shè)置：16 ms TE，1 060 ms TR，75 ms TI，3 mm層厚，100 mm×150 mm視野，192×160矩陣，3 mm間距，采集2次，掃描時間4～8 min。由3名影像科醫(yī)生共同評估圖像，意見不一致時匯報上級醫(yī)生，確保診斷結(jié)果準(zhǔn)確性。

1.4 觀察指標(biāo)(1)MRI檢查結(jié)果。(2)HFUS檢查結(jié)果。(3)HFUS與MRI檢查結(jié)果對比。(4)腕關(guān)節(jié)滑膜血流分級與RI、PI的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 MRI檢查結(jié)果87例RA腕關(guān)節(jié)病變患者共174個腕關(guān)節(jié)，經(jīng)MRI檢查共檢出：162個關(guān)節(jié)腔積液，表現(xiàn)為腕骨、腕骨間隙與關(guān)節(jié)囊之間可見條帶狀水樣信號；132個腕關(guān)節(jié)顯示不同程度滑膜增厚；103個腕關(guān)節(jié)可見血管翳，表現(xiàn)為軟骨下區(qū)或關(guān)節(jié)間隙內(nèi)不規(guī)則軟組織信號；116個腕關(guān)節(jié)顯示腱鞘壁增厚；174個腕關(guān)節(jié)358處關(guān)節(jié)邊緣，表現(xiàn)為骨形態(tài)、信號異常。

2.2 HFUS檢查結(jié)果87例RA腕關(guān)節(jié)病變患者共174個腕關(guān)節(jié)，經(jīng)HFUS檢查共檢出：159個關(guān)節(jié)腔積液，厚度為(5.87±1.02)mm，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙增寬，內(nèi)見分布不均勻帶狀、條狀無回聲區(qū)；138個腕關(guān)節(jié)顯示不同程度滑膜增厚，厚度為(3.78±0.71)mm，表現(xiàn)為不均勻高回聲或低回聲；163個腕關(guān)節(jié)增生滑膜內(nèi)見血流信號，其中2級、3級血流信號占63.80%(104/163)，主要表現(xiàn)為豐富網(wǎng)狀及樹枝狀血流信號，110個腕關(guān)節(jié)見血管翳形成；109個腕關(guān)節(jié)顯示腱鞘增厚，回聲不均勻；165個腕關(guān)節(jié)312處出現(xiàn)骨侵蝕、軟骨破壞表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面強(qiáng)回聲斑或表面回聲呈深淺不等缺損。

2.3 HFUS與MRI檢查結(jié)果對比HFUS檢查關(guān)節(jié)積液91.38%、滑膜增生79.31%、血管翳63.22%、腱鞘炎62.64%、骨質(zhì)侵蝕94.83%，檢出率與MRI檢查比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.4 腕關(guān)節(jié)滑膜血流分級與RI、PI分析經(jīng)HFUS檢查，共163個腕關(guān)節(jié)增生滑膜內(nèi)見血流信號，隨著血流分級的增加，RI水平降低(P<0.05)，PI水平升高(P<0.05)。見表2。

表2 腕關(guān)節(jié)滑膜血流分級與

3 討論

資料顯示，我國RA發(fā)病率為0.3%～0.4%，好發(fā)于25～50歲人群，主要侵犯骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織，如滑囊、韌帶、腱鞘等部位[3]。腕關(guān)節(jié)受累較早，為早期RA病變較敏感部位，早期診斷腕關(guān)節(jié)病變，有助于臨床及時治療，避免腕關(guān)節(jié)畸形導(dǎo)致功能障礙發(fā)生。臨床選擇科學(xué)合理診斷方式對RA患者具有重要意義。

MRI檢查對軟組織病變具有較高敏感性，在顯示早期軟骨、滑膜炎、骨破壞性病變等方面具有良好優(yōu)勢，但費(fèi)用昂貴，且無法觀察血流情況[4]。HFUS檢查具有分辨率高、操作簡單、價格低廉、無輻射、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢，可直觀觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液情況、滑膜厚度及骨質(zhì)破壞等情況，同時可根據(jù)血管內(nèi)血流信號判斷血管翳情況[5-6]。本研究結(jié)果顯示，HFUS檢查關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、血管翳、腱鞘炎、骨質(zhì)侵蝕檢出率與MRI檢查相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見HFUS檢查應(yīng)用于RA腕關(guān)節(jié)病變早期患者，具有較高診斷符合率。RA處于急性期時軟組織毛細(xì)血管通透性增加，HFUS檢查可見中量以上積液，慢性期時僅檢出少量積液或無明顯積液，通過關(guān)節(jié)積液檢查可判斷滑膜炎病情嚴(yán)重程度。RA患者起病最初約50%患者表現(xiàn)為骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄，HFUS檢查對關(guān)節(jié)間隙融合、縮窄及骨表面破壞、增生具有良好顯示[7-8]。由本研究結(jié)果可知，87例RA腕關(guān)節(jié)病變患者共174個腕關(guān)節(jié)，經(jīng)HFUS檢查共163個腕關(guān)節(jié)增生滑膜內(nèi)見血流信號，隨著血流分級的增加RI水平降低，PI水平升高，提示RI、PI水平與RA活動性有關(guān)。RI、PI為HFUS檢查中常用參數(shù)，具有不受聲束及血流夾角影響的優(yōu)勢，滑膜新生微血管血流灌注增多與炎癥反應(yīng)活躍度有關(guān)，本研究中11例RA患者無明顯血流信號，可能此類患者處于滑膜組織增生纖維化后炎癥反應(yīng)相對靜止期。通過HFUS檢查可直觀評估病變部位微血管血流灌注情況，客觀反映病變滑膜血流動力學(xué)異常情況，有利于判斷RA患者炎癥發(fā)展程度，為臨床制定治療方案提供可靠參考依據(jù)。

綜上所述，HFUS檢查對RA腕關(guān)節(jié)病變早期患者關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、血管翳、腱鞘炎、骨質(zhì)侵蝕具有較高檢出率，可為臨床診斷、治療RA腕關(guān)節(jié)病變早期患者提供有效參考依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。