王喜平，李夢霞

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院 關節(jié)脊柱科，河南 洛陽 471000)

疼痛是手術后患者常有的主觀感受，進行有效的鎮(zhèn)痛能夠緩解患者術后疼痛及減少一系列術后并發(fā)癥。臨床常見的嗎啡等阿片類藥物不良反應較大，一般作為強效鎮(zhèn)痛藥物使用，不作為常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物。氟比洛芬酯和帕瑞昔布鈉都屬于非甾體抗炎藥，被廣泛應用于外科患者術后的鎮(zhèn)痛抗炎中。本研究選取2017年5月至2019年3月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院關節(jié)脊柱科接受手術的患者作為研究對象，探討帕瑞昔布鈉對全膝關節(jié)置換患者術后疼痛程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年3月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院關節(jié)脊柱科80例擇期全膝關節(jié)置換術患者作為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組，各40例。對照組男26例，女14例；年齡37～71歲，平均(52.31±8.27)歲；體質量指數(shù)24～27 kg·m-2，平均(25.34±1.05)kg·m-2。觀察組男28例，女12例；年齡38～72歲，平均(52.56±7.79)歲；體質量指數(shù)23～26 kg·m-2，平均(24.47±1.36)kg·m-2。兩組性別、年齡、體質量指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①意識清楚；②無藥物過敏史；③術前未使用其他藥物；④麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ 級；⑤患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①凝血功能異常；②活動性出血；③妊娠或哺乳期婦女。

1.3 方法對照組患者術后30 min，靜脈注射氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，批準文號H20041508)50 mg，每12 h注射1次。觀察組患者術后30 min，靜脈注射帕瑞昔布鈉(江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，批準文號H20183300)40 mg，每12 h注射1次。

1.4 觀察指標(1)兩組患者術后24 h最高疼痛評分，應用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價患者術后24 h內的疼痛程度，總分0～10分。0為無痛，≤3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7分及以上為重度疼痛，10分為劇痛。記錄兩組患者術后24 h服用止痛片(可普芬)的總劑量及臨時給藥次數(shù)。(2)兩組患者鎮(zhèn)痛后的不良反應(惡心嘔吐、頭暈頭痛、倦怠乏力)發(fā)生情況。

2 結果

2.1 術后疼痛評分及止痛藥應用情況觀察組術后24 h最高疼痛評分低于對照組，術后24 h口服止痛片劑量小于對照組，臨時給藥次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后疼痛評分及止痛藥應用情況比較

2.2 不良反應發(fā)生情況對照組出現(xiàn)惡心嘔吐6例，頭暈頭痛5例，倦怠乏力3例，不良反應發(fā)生率為35.00%；觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，頭暈頭痛2例，倦怠乏力1例，不良反應發(fā)生率為12.50%。觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.591，P=0.018)。

3 討論

瑞芬太尼等阿片類受體激動劑是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物，具有起效快、藥效強、作用時間短、代謝快等特點[1]，但是其在具備良好的鎮(zhèn)痛作用的同時亦會激活體內的促傷害機制系統(tǒng)，提高機體對傷害性刺激的敏感性，即阿片類藥物誘發(fā)的痛覺超敏(opioid-induced hyperalgesia，OIH)[2]。OIH的強度很大程度上取決于鎮(zhèn)痛藥物的藥代動力學，起效、代謝快的藥物在停藥后的傷害性刺激作用更為明顯。患者術后發(fā)生急性阿片類藥物耐受會表現(xiàn)為急性劇烈疼痛，大大提高藥物的用量，導致疼痛難以控制。全膝關節(jié)置換術后，患者往往伴隨輕到中度的疼痛，術后疼痛帶來的不良刺激和痛苦容易引起患者的應激反應[3]。術中使用阿片類藥物可能誘發(fā)OIH，加劇術后疼痛。做好術后患者的疼痛管理、預防與治療OIH是圍手術期的重要環(huán)節(jié)。

氟比洛芬酯注射液是一種脂微球制劑，能夠非選擇性地作用于靶向部位，在提高患者疼痛閾值的基礎上起到鎮(zhèn)痛作用。帕瑞昔布鈉經(jīng)靜脈注射后產(chǎn)生的水解產(chǎn)物，起效快且鎮(zhèn)痛持久，7～13 min顯露鎮(zhèn)痛效果，2 h內達到高峰，可持續(xù)6 h[4]，其通過抑制環(huán)氧酶-2，使環(huán)氧酶-2失去活性，并能夠快速通過血腦屏障，阻斷花生四烯酸合成前列腺素，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎的功效[5]，同時還能抑制外周和中樞敏化，雙重鎮(zhèn)痛的作用機制大大提高鎮(zhèn)痛效果[6]。本研究結果顯示，觀察組患者術后24 h最高疼痛評分低于對照組，表明帕瑞昔布鈉和氟比洛芬酯均能緩解關節(jié)脊柱手術患者術后疼痛，具有鎮(zhèn)靜效果。隨著時間的推移，患者疼痛程度越來越輕，鎮(zhèn)靜作用慢慢減弱，且帕瑞昔布鈉比氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛效果更占優(yōu)勢。可能原因為：患者術后2 h內逐漸清醒后，疼痛感覺較為明顯，靜脈注射帕瑞昔布鈉和氟比洛芬酯后，藥物開始起效，隨著給藥量的增加，患者疼痛程度逐漸減輕。此外，氟比洛芬酯維持時間短，而帕瑞昔布鈉起效快、鎮(zhèn)痛效果維持時間更長，因此鎮(zhèn)靜作用更好。研究結果顯示，術后24 h觀察組口服止痛片劑量小于對照組，臨時給藥次數(shù)少于對照組，表明帕瑞昔布鈉在滿足患者鎮(zhèn)痛效果的同時，能夠減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量和臨時給藥次數(shù)。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因可能與帕瑞昔布鈉能夠有效預防阿片類藥物誘發(fā)的術后OIH有關，阿片類藥物能夠激活N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)，促進炎癥遞質和興奮性氨基酸的釋放，導致患者術后疼痛程度加劇，從而需要加大阿片類藥物的使用劑量和次數(shù)。前列腺素可促進NMDA受體的激活和興奮性氨基酸的釋放，帕瑞昔布鈉可減少和抑制術后痛覺過敏遞質，達到減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量和臨時給藥次數(shù)的作用。

本研究中，觀察組惡心嘔吐、頭暈頭痛、倦怠乏力等不良反應發(fā)生率低于對照組，表明帕瑞昔布鈉相比氟比洛芬酯對患者影響較輕，兩組均未出現(xiàn)嚴重不良反應，提示兩種藥物在合理用藥范圍內具有一定安全性。研究表明，帕瑞昔布鈉較其他鎮(zhèn)痛藥物消化道反應發(fā)生率低，對患者血小板、腎功能的影響小，可以降低嗎啡等藥物的用藥劑量[7]。研究證實，聯(lián)合使用非甾體抗炎藥可減少阿片類藥物20%～50%的使用量，可大大降低阿片類藥物誘發(fā)的OIH風險和其他可能的不良反應發(fā)生率[8]。關于帕瑞昔布鈉的使用時機臨床上仍舊有一定的爭論，主流觀點認為在術前預先使用可以達到超前鎮(zhèn)靜的效果，但也有術后蘇醒時間、拔管時間延長、嗜睡等不良反應增多的風險。本研究采用術后鎮(zhèn)痛的方式，結果表明帕瑞昔布鈉取得良好的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，注射用帕瑞昔布鈉相比氟比洛芬酯減輕全膝關節(jié)置換患者術后疼痛效果更好，可減少止痛片服用劑量和臨時給藥次數(shù)，不良反應較輕，建議臨床推廣。