曹海強，陳天寶

(滎陽市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 鄭州 450100)

自發(fā)性小腦出血(spontaneous cerebellar hemorrhage，SCH)是臨床常見腦血管疾病，具有發(fā)病急、進展快、病情兇險等特點，威脅患者生命健康，及時解除顱內(nèi)組織壓迫、清除血腫對提高患者生存率有重要意義[1]。手術是治療SCH的主要方法，目的在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，并為受壓神經(jīng)元恢復提供良好的前提條件。定向軟通道微創(chuàng)血腫清除術、顯微鏡下后顱窩開顱血腫清除術是臨床常用方法，但其療效各異。本研究選取2016年5月至2019年4月滎陽市人民醫(yī)院收治的86例SCH患者作為研究對象，探討定向軟通道微創(chuàng)血腫清除術與顯微鏡下后顱窩開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術治療SCH患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年5月至2019年4月滎陽市人民醫(yī)院收治的86例SCH患者作為研究對象，依照手術方案分為軟通道組與開顱組，各43例。軟通道組男24例，女19例；年齡52～81歲，平均(66.47±6.59)歲；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow corna scale，GCS)評分5～10分，平均(7.27±0.82)分；血腫部位18例腦葉，25例背側(cè)丘腦及基底核區(qū)；術前血腫量24～105 mL，平均(72.39±10.86) mL。開顱組男21例，女22例；年齡51～80歲，平均(66.24±6.85)歲；GCS評分4～10分，平均(7.35±0.79)分；血腫部位16例腦葉，27例背側(cè)丘腦及基底核區(qū)；術前血腫量26～107 mL，平均(73.11±11.20)mL。兩組性別、年齡、GCS評分、血腫部位、術前血腫量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)滎陽市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經(jīng)CT、MRI等臨床檢查確診為SCH；②無手術禁忌證；③家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①創(chuàng)傷性腦出血患者；②凝血功能障礙者；③嚴重心、肝、腎等器官功能障礙者；④外傷或其他原因所致腦出血者；⑤無法耐受手術者；⑥近12周內(nèi)有缺血性腦卒中病史者；⑦腫瘤患者；⑧臨床資料不全者；⑨精神行為異常者。

1.3 治療方法

1.3.1開顱組 行顯微鏡下后顱窩開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術：全身麻醉，以三釘頭架固定頭部，取患側(cè)后顱窩旁正中切口；常規(guī)開顱，嚴格按正中白線切開；于顱骨上鉆孔，采用咬骨鉗咬除枕骨鱗部及部分枕骨大孔后緣及寰椎后弓部約2 cm的范圍；安放顯微鏡，星狀切開硬膜，雙極電凝電灼并切開小腦部皮質(zhì)；由淺入深進入血腫腔并將血腫清除，充分止血，采用生理鹽水反復沖洗血腫腔，達清亮為止，留置引流管；創(chuàng)面采用止血紗布覆蓋，開放硬腦膜降壓，嚴密縫合枕后肌群及皮膚。

1.3.2軟通道組 行定向軟通道微創(chuàng)血腫清除術：依據(jù)CT圖像確定穿刺平面及穿刺點，確定穿刺點后，常規(guī)切開頭皮，用骨錐將顱骨錐透，采用帶針芯硅膠引流管刺入血腫腔，緩慢抽取1/3～1/2血腫量，清理周圍破損部分，置入引流管，注射4萬U尿激酶，每天1～2次，直至血腫基本消失。

1.4 療效評估標準患者生活能自理，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫基本清除，神經(jīng)功能基本恢復正常為顯效；患者神經(jīng)功能、活動功能改善明顯，部分生活能自理，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫清除>30%為有效；未達以上標準為無效。顯效、有效納入總有效。

1.5 觀察指標(1)療效。(2)手術時間、顱內(nèi)壓、術中出血量及術后3、7 d血腫殘余量和住院時間。(3)術后并發(fā)癥，包括顱內(nèi)感染、肺部感染、傷口感染等。

2 結(jié)果

2.1 療效開顱組：無效3例，有效15例，顯效25例，治療總有效率為93.02%(40/43)；軟通道組：無效12例，有效11例，顯效20例，治療總有效率為72.09%(31/43)。開顱組總有效率高于軟通道組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.541，P=0.011)。

2.2 手術指標開顱組術中出血量多于軟通道組，手術時間長于軟通道組，術后3、7 d血腫殘余量少于軟通道組，顱內(nèi)壓低于軟通道組，住院時間短于軟通道組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.3 術后并發(fā)癥開顱組顱內(nèi)感染1例，肺部感染1例，傷口感染3例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為11.63%(5/43)；軟通道組傷口感染1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%(1/43)。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.613，P=0.204)。

3 討論

SCH發(fā)病率高，占腦出血患者的10%～15%，致殘率、致死率較高，且其病因復雜，多由于動脈硬化和高血壓等疾病導致腦動脈、毛細血管與靜脈血管自發(fā)性破裂，從而引起腦出血，若不及時治療，血腫壓迫腦組織，損害腦功能，威脅患者生命安全，及時清除血腫，降低顱內(nèi)壓，對恢復患者神經(jīng)功能有重要作用[2-3]。

定向軟通道微創(chuàng)血腫清除術具有手術創(chuàng)傷小、切口小等優(yōu)勢，手術適應證寬，高齡患者亦可手術，且其引流管質(zhì)地柔軟，具有良好變形性，鈍性進入腦組織，能減少對血管、神經(jīng)纖維、腦組織等的損傷，對體位無影響，能根據(jù)引流情況調(diào)整引流管深度，靠尿激酶溶解血塊緩慢引流，引流速度較慢，且血腫殘留率較高[4]。顯微鏡下后顱窩開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術采用顯微鏡進行手術操作，術野清晰，利于術中詳細觀察周圍血管和組織，避免傷及腦功能區(qū)及重要血管，降低手術難度，減少術后并發(fā)癥發(fā)生風險；在開放手術視野下操作，能最大限度清除血腫，充分引流腦脊液，及時、有效降低顱內(nèi)壓，縮短手術時間，同時通過顯微鏡能清晰辨別活動性出血，止血更徹底，從而減少術中出血量，利于患者術后恢復[5-6]。本研究結(jié)果顯示，開顱組治療總有效率高于軟通道組，術中出血量多于軟通道組，手術時間長于軟通道組，術后3、7 d血腫殘余量少于軟通道組，顱內(nèi)壓低于軟通道組，住院時間短于軟通道組，表明與定向軟通道微創(chuàng)血腫清除術比較，顯微鏡下后顱窩開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術治療SCH患者效果顯著，能清除血腫，縮短康復時間。本研究結(jié)果還顯示，開顱組術中出血量多于軟通道組，其原因可能是開顱手術切口較大。此外，顯微鏡下后顱窩開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術還需注意：后顱窩位置狹小，注意正確擺放患者體位，指導患者頭頸部前屈，配合頭架及后顱窩牽開器，確保手術視野充分暴露；常規(guī)開顱，后顱窩正中切口，嚴格按正中白線切開，利于減少術中出血量，縮短手術時間；清除血腫時，用吸引器吸除血腫，動作輕柔，并確保吸引器輕度適中，避免傷及正常腦組織，且對血腫周圍及底部小血細胞凝集塊不可強行剝除，避免發(fā)生出血現(xiàn)象[7-8]。

綜上，與定向軟通道微創(chuàng)血腫清除術比較，顯微鏡下后顱窩開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術治療SCH患者效果顯著，能清除血腫，縮短康復時間，保證安全性。