水軍峰

(三門峽市陜州區(qū)第一人民醫(yī)院 普外科，河南 三門峽 472143)

膽總管結(jié)石在我國發(fā)病率高達(dá)10%，發(fā)病早期主要表現(xiàn)為膽絞痛，發(fā)生梗阻后，可引起膽道感染、黃疸等，嚴(yán)重時可引起化膿性膽管炎，使膽道壓力升高，細(xì)菌進(jìn)入血液，導(dǎo)致多器官功能衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)盡早進(jìn)行治療[1]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是目前常用治療膽總管結(jié)石的方法，雖然創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，但仍有部分患者出現(xiàn)遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)，需二次手術(shù)取石，給患者身心帶來負(fù)擔(dān)[2]。因此，對膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素進(jìn)行分析并積極干預(yù)，對降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險具有重要意義。鑒于此，本研究就膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的影響因素作以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年2月至2019年8月三門峽市陜州區(qū)第一人民醫(yī)院收治的158例膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后患者作為研究對象。158例患者中男105例，女53例；年齡32～78歲，平均(54.64±5.23)歲；病程2～14 d，平均(8.25±1.17)d；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)21.8～26.5 kg·m-2，平均(24.74±0.92)kg·m-2。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)超聲、磁共振等檢查確診；③經(jīng)ERCP術(shù)治療成功；④患者簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有ERCP等手術(shù)史；②患有肝內(nèi)膽管結(jié)石；③患有膽管腫瘤、膽總管囊腫等；④嚴(yán)重器官功能不全；⑤對造影劑過敏。

1.3 結(jié)石復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行為期12個月的隨訪，參照《中國ERCP指南(2018版)》[4]判斷患者結(jié)石復(fù)發(fā)情況：(1)隨訪期間患者出現(xiàn)劇烈腹痛、厭油等急性膽道疾病癥狀；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為結(jié)石復(fù)發(fā)；(3)復(fù)發(fā)時間與首次ERCP治療時間間隔6個月以上。

1.4 評價指標(biāo)158例患者性別、年齡、飲酒史、病程、既往膽道手術(shù)史、影像學(xué)檢查結(jié)果(通過腹部超聲、磁共振檢查，判斷是否存在膽道狹窄、多發(fā)結(jié)石、十二指腸乳頭旁憩室，并測量膽總管直徑)、膽道感染情況。

2 結(jié)果

2.1 ERCP術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)情況158例膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后患者中，隨訪期間34例(21.52%)結(jié)石復(fù)發(fā)，124例(78.48%)未復(fù)發(fā)。

2.2 影響結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)不受性別、飲酒史、既往膽道手術(shù)史、多發(fā)結(jié)石的影響(P>0.05)，可能受到年齡、病程、十二指腸乳頭旁憩室、膽道狹窄、膽總管直徑、合并膽道感染的影響(P<0.05)。見表1。

表1 膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析

2.3 影響結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素分析以表1中十二指腸乳頭旁憩室、膽道狹窄、合并膽道感染、年齡、病程、膽總管直徑為自變量，以結(jié)石是否復(fù)發(fā)作為因變量，進(jìn)行非條件多因素logistic回歸分析，結(jié)果表明，十二指腸乳頭旁憩室、膽道狹窄、膽道感染、年齡較大、病程較長、膽總管擴(kuò)張是膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 影響膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析

3 討論

膽總管結(jié)石可分為原發(fā)性與繼發(fā)性結(jié)石，原發(fā)性結(jié)石主要發(fā)生于膽總管中下段，該病的發(fā)病主要與細(xì)菌感染有關(guān)，大量細(xì)菌存在于膽汁中，導(dǎo)致磷脂酶產(chǎn)生，磷脂酶通過降解后形成軟脂酸、硬脂酸，并結(jié)合膽汁中的鈣形成結(jié)晶，導(dǎo)致膽總管結(jié)石的發(fā)生。ERCP術(shù)是目前治療膽總管結(jié)石的重要手術(shù)方式，可在內(nèi)鏡下行乳頭球囊擴(kuò)張、括約肌切開及機(jī)械碎石等多種手術(shù)，且對部分無法耐受手術(shù)的腫瘤患者，可通過植入膽管支架促進(jìn)膽汁排出，改善患者癥狀[5]。但是，部分膽總管結(jié)石患者存在術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的情況，對治療效果造成影響。因此，針對ERCP術(shù)后患者結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素進(jìn)行分析，對改善疾病預(yù)后具有重要意義[6]。

本研究結(jié)果顯示，隨訪期間21.52%的患者結(jié)石復(fù)發(fā)，十二指腸乳頭旁憩室、膽道狹窄、膽道感染、年齡較大、病程較長、膽總管擴(kuò)張是膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素，即膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)與年齡、病程、十二指腸乳頭旁憩室、膽道狹窄、膽總管擴(kuò)張、合并膽道感染密切相關(guān)。年齡較大的患者，因括約肌運(yùn)動功能較弱，膽汁排出受到一定限制，加上年齡較大者免疫力較低，胃腸道對細(xì)菌的抵抗能力下降，細(xì)菌侵入膽道風(fēng)險提高，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率升高[7]。病程較長的患者由于感染反復(fù)發(fā)生，可引起膽道長期處于擴(kuò)張狀態(tài)，膽總管運(yùn)動能力減弱。存在十二指腸乳頭旁憩室的患者，可能會對膽總管造成機(jī)械性壓迫，或在膽汁排出時形成壓力梯度，對膽汁排出造成阻礙，形成梗阻，并且食物滯留在憩室內(nèi)也可引起膽道感染，促進(jìn)術(shù)后結(jié)石形成，增加復(fù)發(fā)率[8]。膽總管擴(kuò)張的患者，由于膽總管主要組成成分為平滑肌，膽總管擴(kuò)張時間過長可損傷平滑肌纖維，導(dǎo)致膽總管運(yùn)動能力、回縮力下降，改變膽汁流速及流動方式，膽管狹窄的患者容易發(fā)生膽汁淤積，以上因素均可增加結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險[9]。合并膽道感染的患者經(jīng)ERCP治療后，仍會有細(xì)菌進(jìn)入膽道，膽道菌群改變，引起膽管水腫、充血，發(fā)生潰瘍甚至壞死，導(dǎo)致膽泥沉著、色素樣結(jié)石形成[10]。因此，在行ERCP時，應(yīng)關(guān)注患者是否存在結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素，并針對性進(jìn)行干預(yù)，降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險。

綜上所述，膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)與年齡、病程、十二指腸乳頭旁憩室、膽道狹窄、膽總管擴(kuò)張、膽道感染密切相關(guān)，術(shù)前應(yīng)對患者充分評估，針對高危因素進(jìn)行積極干預(yù)，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。