王銳，李向軍

(靈寶市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 三門峽 472500)

腦出血是高血壓患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)于中老年男性群體，殼核是其常見出血部位，約占全部腦出血的55%[1]。目前，臨床針對腦出血患者，推薦超早期處理，即出血后6 h內(nèi)手術(shù)清除血腫，以降低顱內(nèi)壓，解除壓迫，阻止繼發(fā)性病理生理改變[2]。近年來，神經(jīng)外科提倡以最短距離手術(shù)入路清除血腫，確保完全清除血腫的同時減輕損傷。殼核出血主要是豆紋動脈外側(cè)支破裂所致，翼點(diǎn)后顳肌下入路距離出血部位距離最短，可減少血腫周圍腦組織及血管損傷。本研究選取86例超早期殼核出血患者為研究對象，分析翼點(diǎn)后顳肌下開顱術(shù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2019年5月靈寶市第一人民醫(yī)院超早期殼核出血患者86例，根據(jù)手術(shù)方案分組，各43例。對照組：男24例，女19例；年齡45～85歲，平均(60.23±7.55)歲；出血量<20 mL者12例，20～50 mL者26例，>50 mL者5例。觀察組：男25例，女18例；年齡45～87歲，平均(61.85±7.94)歲；出血量<20 mL者14例，20～50 mL者23例，>50 mL者6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT、MRI檢查可見殼核出血，結(jié)合臨床癥狀確診為殼核出血；②發(fā)病時間≤6 h；③符合手術(shù)指征，行開顱血腫清除術(shù)；④家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦腫瘤；②腦動靜脈畸形；③血液系統(tǒng)疾病；④凝血功能異常；⑤難以耐受麻醉或手術(shù)；⑥其他腦血管疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后接受常規(guī)治療，包括腦保護(hù)、抗感染、基礎(chǔ)疾病治療、糾正水電解質(zhì)紊亂，完善各項(xiàng)檢查，嚴(yán)控適應(yīng)證，制定手術(shù)方案。

1.3.2對照組 采用大骨瓣開顱術(shù)治療，仰臥位，全麻，定位切口，自顴弓經(jīng)耳屏前1 cm處順耳廓上斜至頂結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)額部，至中線旁發(fā)際，翻起肌皮瓣；骨窗12 cm×15 cm，咬除蝶骨嵴，放射狀剪開額顳頂部硬腦膜，繞過功能區(qū)，清除殼核血腫；止血，修補(bǔ)硬腦膜，放置引流管，縫合切口。

1.3.3觀察組 采用翼點(diǎn)后顳肌下開顱術(shù)治療，體位、麻醉同對照組，定位，側(cè)裂點(diǎn)后側(cè)裂遠(yuǎn)端至島葉入路，做馬蹄形切口，掀起肌皮瓣，顱骨鉆孔，銑下骨瓣，骨窗5 cm×6 cm，將硬腦膜剪開，打開裂池蛛網(wǎng)膜，分離外側(cè)裂顯露島葉，清除血腫，減張縫合硬腦膜，留置引流管；回納骨瓣，縫合切口。術(shù)后所有患者進(jìn)行降顱壓、抗感染、營養(yǎng)腦神經(jīng)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、維持內(nèi)環(huán)境等治療；對于昏迷患者，早期氣管切開，并預(yù)防肺部感染，改善通氣功能。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。(2)臨床療效。①顯效，即術(shù)后CT檢查未見殘留血腫，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分降低>85%；②有效，即CT檢查顯示殘留血腫<50%，NIHSS評分降低50%～85%；③無效，即CT檢查顯示殘留血腫≥50%或血腫增加，NIHSS評分降低<50%。將顯效和有效計(jì)入總有效率。(3)術(shù)后3個月兩組預(yù)后情況及日常生活能力變化，采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評估預(yù)后情況，分值范圍1～5分，得分越高預(yù)后越好；采用日常生活能力(activities of daily living，ADL)量表評估日常生活能力，分值范圍14～56分，14分為完全正常，15～21分為存在不同程度功能下降，≥22分為明顯障礙。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)觀察組手術(shù)、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 臨床療效觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較(n，%)

2.3 GOS、ADL評分術(shù)后3個月，觀察組GOS評分高于對照組，ADL評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組GOS、ADL評分比較分)

3 討論

近年來，高血壓基底核出血發(fā)病率日益升高，已成為腦血管常見疾病，其中基底核殼核為好發(fā)出血點(diǎn)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，殼核出血多為短暫性出血，出血后約30 min出現(xiàn)血腫，出血后1～2 h達(dá)至峰值，出血后6～7 h逐漸減弱。手術(shù)最佳時機(jī)是超早期6 h內(nèi)，以有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織損傷[4]。

臨床通常采用大骨瓣開顱術(shù)治療腦出血，雖能清除血腫，但骨窗面積大，手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重，不利于預(yù)后。隨著微創(chuàng)理念發(fā)展，神經(jīng)外科倡導(dǎo)選擇距離血腫區(qū)域較近入路方式，以減輕術(shù)中損傷[5]。本研究對殼核出血患者采用翼點(diǎn)后顳肌下開顱術(shù)，通過側(cè)裂點(diǎn)遠(yuǎn)端-島葉入路，因超早期水腫尚未完全形成，可經(jīng)外側(cè)裂進(jìn)入血腫區(qū)，與既往大骨瓣開顱術(shù)比較，操作更加便捷。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)及住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組。翼點(diǎn)后顳肌下開顱無需咬除蝶骨嵴即可滿足手術(shù)顯露標(biāo)準(zhǔn)，能迅速打開骨窗，明顯縮短開顱時間，減少出血量；術(shù)中僅需打開3 cm左右側(cè)裂，即可顯露血腫腔，進(jìn)而減輕腦葉牽拉；在清除血腫過程中往血腫腔注水，保持血腫腔壁不被塌陷腦組織掩埋，有助于找出破裂動脈；側(cè)裂點(diǎn)遠(yuǎn)端腦內(nèi)中動脈分支稀疏，利于操作，并可降低血管損傷風(fēng)險；蛛網(wǎng)膜表面放置引流管，可充分對血性腦脊液進(jìn)行引流，有助于降低顱內(nèi)壓[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率高于對照組，可見與大骨瓣開顱術(shù)比較，翼點(diǎn)后顳肌下開顱術(shù)可迅速清除血腫，解除占位效應(yīng)。腦出血手術(shù)主要目的為有效止血，去除腦血腫，降低顱內(nèi)壓，阻斷腦出血帶來的全身性損害，減少繼發(fā)性腦損傷及相關(guān)并發(fā)癥，盡快恢復(fù)腦功能，改善預(yù)后，減輕對患者日常生活能力的影響[8-9]。本研究顯示，術(shù)后3個月觀察組GOS評分高于對照組，ADL評分低于對照組，可見翼點(diǎn)后顳肌下開顱術(shù)能快速解除占位效應(yīng)，減輕腦損傷，改善預(yù)后，降低對患者日常生活能力的影響。

綜上所述，翼點(diǎn)后顳肌下開顱術(shù)治療超早期殼核出血具有操作時間短、出血量少等優(yōu)勢，且血腫清除率高，療效較好，并可改善預(yù)后，減少對患者日常生活能力的影響。