陳濤，李俊，王永光，周明銀

(信陽(yáng)市中心醫(yī)院 普通外科，河南 信陽(yáng) 464000)

大隱靜脈曲張是一種常見疾病，其發(fā)生主要與靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜關(guān)閉不全、靜脈內(nèi)壓增高等有關(guān)[1-2]。近年來，大隱靜脈曲張的治療已由外科手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)向微創(chuàng)手術(shù)[3-6]。2017年信陽(yáng)市中心醫(yī)院針對(duì)大隱靜脈曲張開展了大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)治療，但部分患者膝關(guān)節(jié)上方的大隱靜脈主干局部彎曲明顯，無法引入射頻消融導(dǎo)管，遂引入了“困難大隱靜脈曲張”的說法，改變手術(shù)策略，分段消融大隱靜脈主干。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象以2017年1月至2018年12月于信陽(yáng)市中心醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下分段法大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)治療的21例“困難大隱靜脈曲張”患者為研究對(duì)象，其中男13例，女8例，年齡35～76歲，中位年齡62.6歲。根據(jù)國(guó)際靜脈聯(lián)盟CEAP分級(jí)，C4級(jí)肢體10條，C5級(jí)肢體9條，C6級(jí)肢體2條。手術(shù)者均經(jīng)過規(guī)范化手術(shù)培訓(xùn)，所有患者術(shù)前簽署知情同意書。本研究經(jīng)信陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性下肢靜脈曲張；②慢性靜脈疾病CEAP分級(jí)為C3～C6級(jí)[7]；③無手術(shù)或硬化劑治療史；④深靜脈功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①大隱靜脈主干內(nèi)急性血栓形成；②下肢深靜脈血栓病史；③動(dòng)靜脈畸形；④大隱靜脈直徑小于2 mm或大于15 mm；⑤靜脈緊貼皮下或隱股交界處瘤樣擴(kuò)張；⑥嚴(yán)重器質(zhì)性心腦血管疾病、心臟起搏器植入及惡性腫瘤晚期者。

1.3 手術(shù)方法對(duì)于大隱靜脈主干彎曲明顯、均在術(shù)前被評(píng)估為“困難大隱靜脈曲張”的21例患者，先嘗試消融導(dǎo)管腔內(nèi)置入0.018英寸(0.457 2 mm)導(dǎo)絲，超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)絲置入大隱靜脈主干，再將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲跟進(jìn)到工作區(qū)域，均未成功，遂采用分段法引入消融導(dǎo)管，即避開大隱靜脈局部彎曲處，在彎曲處的上、下分別穿刺，并分別引入靜脈鞘，分兩次引入消融導(dǎo)管，先消融上段，再消融下段，完成大隱靜脈閉合。見圖1。

圖1 分段法大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)

分段法大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)具體步驟：局部浸潤(rùn)麻醉，在超聲定位引導(dǎo)下進(jìn)行。以患側(cè)大隱靜脈膝下5 cm左右為第一穿刺點(diǎn)，穿刺成功后引入靜脈鞘，暫不消融。以大隱靜脈主干局部彎曲處上方作為第二穿刺點(diǎn)，引入靜脈鞘及消融導(dǎo)管，消融導(dǎo)管頭端定位于大隱靜脈內(nèi)距離股隱靜脈入口處2 cm處(見圖2)。超聲定位下，在靜脈周圍注入腫脹麻醉液(見圖3)，連接射頻消融裝置，設(shè)定溫度為120 ℃，工作時(shí)間15 s，大隱靜脈起始段消融2次，逐步回撤導(dǎo)管，先完成上段大隱靜脈消融，同法再完成下段大隱靜脈消融。消融過程中避免穿刺處皮膚燙傷，射頻操作結(jié)束后，超聲證實(shí)大隱靜脈主干閉塞，未見血流信號(hào)。點(diǎn)式剝脫結(jié)合硬化劑注射處理分支淺表曲張靜脈，閉合切口后采用彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后囑患者連續(xù)活動(dòng) 30 min以預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。合并潰瘍者，對(duì)潰瘍周圍靜脈進(jìn)行結(jié)扎，以促進(jìn)靜脈潰瘍愈合及避免復(fù)發(fā)。

圖2 超聲引導(dǎo)消融導(dǎo)管頭端定位

圖3 超聲引導(dǎo)大隱靜脈周圍注入腫脹麻醉液

2 結(jié)果

21例患者經(jīng)分段法大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為(37.0±7.2)min，平均住院時(shí)間為(1.5±0.5)d，無皮膚、血管周圍組織損傷，無隱神經(jīng)損傷，術(shù)中彩超顯示大隱靜脈閉合率為100%。1例患者在注射腫脹麻醉液的過程中出現(xiàn)心率減慢至每分鐘35次，停止注射的同時(shí)予10 mg阿托品靜脈注射后，心率上升至正常，考慮與含有利多卡因的麻醉藥物有關(guān)。2例患者術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)式剝脫切口處紅腫、硬結(jié)等炎癥表現(xiàn)，予紅藍(lán)光治療后好轉(zhuǎn)。1例患者術(shù)后大腿瘀斑，考慮與注射腫脹液時(shí)針頭誤入靜脈內(nèi)有關(guān)，2周左右瘀斑自行吸收。2例C6級(jí)下肢術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)潰瘍基本完全愈合，且未復(fù)發(fā)。隨訪1 a，所有患者彩超提示大隱靜脈主干閉合良好，無靜脈曲張復(fù)發(fā)，無血栓形成。

3 討論

大隱靜脈曲張是最常見的外周血管疾病之一。傳統(tǒng)手術(shù)采用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)治療，需切開腹股溝處皮膚，高位結(jié)扎大隱靜脈主干及其分支，并使用剝脫導(dǎo)絲將大隱靜脈主干抽離，切口較長(zhǎng)，出血多，皮下淤血、血腫嚴(yán)重，疼痛較重，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后易發(fā)生切口感染、隱神經(jīng)損傷等。近年來，微創(chuàng)治療有逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)的趨勢(shì)，相關(guān)手術(shù)主要包括腔內(nèi)熱消融、化學(xué)消融等。大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)通過消融電極產(chǎn)生熱能作用于靜脈管壁，并使血管機(jī)化后形成纖維條索，最終使靜脈閉合[8]。射頻消融術(shù)不需要分離、結(jié)扎及剝脫靜脈等操作，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)切口數(shù)量少、創(chuàng)傷小，從而減少了出血量[9-10]。大隱靜脈后側(cè)伴行隱神經(jīng)，且越向遠(yuǎn)側(cè)兩者越緊貼，甚至隱神經(jīng)的細(xì)小分支將大隱靜脈包繞，高位結(jié)扎剝脫術(shù)極易損傷隱神經(jīng)，Rautio等[11]報(bào)道其發(fā)生率為3.9%～10%，而射頻消融術(shù)是在靜脈腔內(nèi)進(jìn)行相關(guān)操作，大大減少了對(duì)鄰近神經(jīng)的損傷。因此，大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)近年來被廣泛應(yīng)用并逐漸取代大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)[3-6,12-15]。

大隱靜脈曲張的發(fā)病機(jī)制及具體的曲張情況復(fù)雜多樣，相關(guān)研究提出了大隱靜脈曲張個(gè)體化微創(chuàng)治療策略，即針對(duì)不同患者大隱靜脈曲張的具體情況，采用不同的微創(chuàng)治療方法或采用多種微創(chuàng)方法的綜合治療，使手術(shù)個(gè)性化、微創(chuàng)化，提高治療的舒適度并最大程度地改善預(yù)后，也使得更多高齡、復(fù)雜的靜脈曲張患者得到有效治療[16-17]。在開展大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)的臨床實(shí)踐中，經(jīng)常遇到大隱靜脈主干因部分彎曲程度大，無法導(dǎo)入消融導(dǎo)管的情況，限制了大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)的應(yīng)用，此種情況下通常改用大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)完成手術(shù)。鄭綱等[18]亦認(rèn)為，大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)僅適宜應(yīng)用于彎曲較少的大隱靜脈主干。為進(jìn)一步提高復(fù)雜的、困難的大隱靜脈曲張的療效，基于大隱靜脈個(gè)體化微創(chuàng)治療策略的觀點(diǎn)，本研究針對(duì)因位于膝關(guān)節(jié)上方的大隱靜脈主干部分彎曲、消融導(dǎo)管導(dǎo)入失敗而無法成功完成大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)的情況，引入了“困難大隱靜脈曲張”的說法，并采用分段法于大隱靜脈彎曲處的上下部分別穿刺，分兩次導(dǎo)入消融導(dǎo)管，完成手術(shù)，擴(kuò)大了大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)的應(yīng)用范圍。本研究顯示，21例“困難大隱靜脈曲張”患者均成功完成分段法大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)，手術(shù)效果好，術(shù)中超聲見大隱靜脈閉合率為100%。分段法大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)的手術(shù)時(shí)間為(37.0±7.2)min，手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，與操作步驟增加有關(guān)，后期熟練掌握操作后可以一定程度上減少所需的手術(shù)時(shí)間。本研究患者平均住院時(shí)間短，為(1.5±0.5)d，與射頻消融創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快有關(guān)，有利于提高患者滿意度，患者早日恢復(fù)工作生活，有良好的社會(huì)效益。所有患者隨訪1 a，靜脈曲張均未復(fù)發(fā)，療效確切。

分段法大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。(1)術(shù)前需準(zhǔn)確標(biāo)記迂曲靜脈，定位病變血管走形，對(duì)“困難大隱靜脈曲張”進(jìn)行提前預(yù)判，同時(shí)采用超聲判斷膝上主干直徑是否在2～15 mm范圍內(nèi)[19]。(2)先于大隱靜脈彎曲的上方完成上段(即近股隱交界口、頭側(cè))大隱靜脈主干的射頻消融術(shù)，再于大隱靜脈彎曲的下方完成下段(即遠(yuǎn)股隱交界口、足側(cè))大隱靜脈主干的射頻消融術(shù)，以防止注射腫脹液后影響超聲視野，干擾重要的上段大隱靜脈的消融，此即“上段優(yōu)先”原則。(3)大隱靜脈與隱神經(jīng)下行至膝關(guān)節(jié)下5～10 cm處時(shí)互相靠近，因此射頻小腿段大隱靜脈時(shí)易發(fā)生隱神經(jīng)熱損傷。因此，下段大隱靜脈射頻消融的穿刺點(diǎn)一般選在患側(cè)大隱靜脈膝下5 cm左右，以減少隱神經(jīng)損傷。(4)整個(gè)射頻過程需超聲引導(dǎo)，準(zhǔn)確定位射頻導(dǎo)管頭端與隱股靜脈瓣開口處的距離，應(yīng)在2 cm以內(nèi)[20]，以保證既不傷及深靜脈，也不會(huì)殘留過多大隱靜脈引起殘端血栓，避免引起肺栓塞。在回撤消融導(dǎo)管的同時(shí)，助手需用力按壓大隱靜脈處理段，加快血管閉合。(5)應(yīng)在彩超定位下注射腫脹麻醉液，使腫脹麻醉液均勻分布于大隱靜脈周圍，盡量排空靜脈。麻醉腫脹液由20 g·L-1利多卡因500 mg+生理鹽水500 mL+碳酸氫鈉0.5 g+鹽酸腎上腺素0.5 mg配制而成，使用時(shí)應(yīng)注意藥物用量、不良反應(yīng)及禁忌證[21]。注射腫脹麻醉液時(shí)，每次必須回抽，確保藥物未注入血管內(nèi)。(6)對(duì)于局部淺表靜脈行硬化劑注射時(shí)，要防止硬化劑外滲，形成術(shù)后局部炎癥。

綜上所述，對(duì)于主干彎曲的“困難大隱靜脈曲張”，通過改變手術(shù)策略，采用超聲引導(dǎo)下分段法大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)，于彎曲上下方分段進(jìn)行消融，可順利完成常規(guī)腔內(nèi)射頻消融術(shù)無法實(shí)現(xiàn)的治療。此方案擴(kuò)大了射頻消融術(shù)的應(yīng)用范圍，且操作簡(jiǎn)便、安全，治療效果好，值得臨床推廣。