葉東旭，余儒桓，劉會(huì)超，余守雅

(平頂山市第一人民醫(yī)院 臨床藥學(xué)科，河南 平頂山 467000)

藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)是指合格藥品在正常的用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)[1]。世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)顯示，世界各國住院患者ADR發(fā)生率為10%～20%，我國住院患者ADR發(fā)生率為10%～30%[2]。加強(qiáng)ADR監(jiān)測工作，積極上報(bào)ADR，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)布用藥警示信息，對(duì)提高患者用藥的安全性與有效性、減少藥物對(duì)患者的損害具有重要意義。本研究對(duì)平頂山市第一人民醫(yī)院通過國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)上報(bào)的309例發(fā)生ADR患者的資料進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床安全用藥提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象平頂山市第一人民醫(yī)院2019年通過國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)上報(bào)的309例發(fā)生ADR的患者。

1.2 方法采用回顧性分析方法，以第18版《新編藥物學(xué)》、2015年版《臨床用藥須知》及藥品說明書等資料為參考依據(jù)，對(duì)309例患者性別、年齡、藥物分類、給藥途徑、ADR癥狀及累及器官/系統(tǒng)等進(jìn)行匯總，采用2007版Excel軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡和性別分布309例患者中男143例，女166例，男女比例為1∶1.16。患者年齡15～88歲，ADR發(fā)生最多的年齡段為50～59歲，占29.13%，其次為60～69歲，占26.21%。見表1。

2.2 ADR涉及的藥物種類涉及ADR的藥物包括抗腫瘤藥物、抗感染藥物、心血管系統(tǒng)藥物、中藥注射劑、免疫調(diào)節(jié)藥、鎮(zhèn)痛藥等。共140例(45.31%)患者經(jīng)抗腫瘤藥物治療后出現(xiàn)ADR，中藥注射劑和免疫調(diào)節(jié)藥各導(dǎo)致40例(12.94%)患者出現(xiàn)ADR。見表2。

表1 309例發(fā)生ADR患者的年齡和性別分布(n，%)

表2 ADR涉及藥品種類及患者數(shù)(n，%)

2.3 ADR涉及的藥品根據(jù)ADR報(bào)告，使用率排名前十的藥品依次為復(fù)方苦參注射液、小牛脾提取物注射液、注射用卡鉑、注射用鹽酸吉西他濱、鹽酸嗎啡緩釋片、鹽酸伊立替康注射液、鹽酸左氧氟沙星注射液、多西他賽注射液、注射用奧沙利鉑、注射用洛鉑。以上10種藥品共造成161例(52.11%)ADR。見表3。

表3 患者ADR報(bào)告中使用率居前10位的藥品統(tǒng)計(jì)(n，%)

2.4 ADR涉及的給藥途徑引起ADR的藥品的給藥途徑包括靜脈滴注、靜脈注射、口服、泵內(nèi)注射、皮下注射，其中最常見的是靜脈滴注。見表4。

表4 引起ADR的藥品的給藥途徑統(tǒng)計(jì)(n，%)

2.5 ADR累及的器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)309例ADR病例中，排在首位的是以惡心、嘔吐、便秘、食欲不振等為主要表現(xiàn)的消化系統(tǒng)損害，其次是以白細(xì)胞減少、牙齦出血和中性粒細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的血液系統(tǒng)損害，然后依次是皮膚及附件系統(tǒng)損害、全身性損害、循環(huán)系統(tǒng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害等。見表5。

2.6 ADR分類及構(gòu)成309例ADR中，一般ADR有257例(83.17%)，新的ADR有18例(5.83%)，嚴(yán)重ADR有34例(11.00%)。新的ADR主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸悶、皮疹等。嚴(yán)重ADR主要表現(xiàn)為骨髓抑制、呼吸困難、發(fā)熱、胸悶、消化道出血等。

表5 患者ADR累及器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)(n，%)

3 討論

ADR病例的性別分布總體上比較均衡，女性略多于男性，年齡以50～69歲居多。不同年齡段的患者，其藥物代謝及排泄速度不同，導(dǎo)致ADR的發(fā)生率也不盡相同[3]。老年患者免疫功能相對(duì)低下，體質(zhì)較弱，合并疾病和用藥種類較多且用藥時(shí)間長，生理功能減退，這些因素均可能是ADR發(fā)生率高的原因。

ADR與相關(guān)藥物的種類關(guān)系密切。引起ADR的藥物中，抗腫瘤藥物占比排在首位，其中以卡鉑、吉西他濱、伊立替康、多西他賽、奧沙利鉑、洛鉑等居多?？鼓[瘤藥物種類繁多，臨床應(yīng)用廣泛。但是，由于抗腫瘤藥物無法精準(zhǔn)殺傷腫瘤細(xì)胞，常不同程度地?fù)p傷機(jī)體正常組織、器官，易導(dǎo)致全身細(xì)胞毒性和免疫功能損傷，容易引發(fā)不同程度的ADR[4]。近年來，腫瘤用藥的不良反應(yīng)/事件報(bào)告數(shù)量以15%的年均增長率上升，嚴(yán)重報(bào)告的年均增長率更高，腫瘤患病人數(shù)增多以及患者帶癌生存時(shí)間延長，腫瘤臨床用藥更加廣泛，ADR的發(fā)生和報(bào)告也相應(yīng)增加[5]。近年來，一些新型抗腫瘤藥物納入國家醫(yī)保談判目錄并應(yīng)用于臨床，醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)了相關(guān)ADR的上報(bào)，該因素也導(dǎo)致抗腫瘤藥物ADR上報(bào)量增加。

引起ADR的藥物中，中藥注射劑和免疫調(diào)節(jié)藥占比并列排在第2位。中藥注射劑成分較復(fù)雜，溶液中某些大分子可作為抗原或半抗原物質(zhì)直接進(jìn)入血液中，與血漿蛋白結(jié)合形成高致敏原而引起變態(tài)反應(yīng)。另外，制劑中的添加劑、增溶劑、穩(wěn)定劑等物質(zhì)也可能引發(fā)變態(tài)反應(yīng)[6]。這些都是導(dǎo)致中藥注射劑引起ADR比率高的原因。免疫調(diào)節(jié)藥作為抗腫瘤治療的輔助用藥，在臨床上也應(yīng)用廣泛。此類藥物雖可提高腫瘤患者細(xì)胞免疫功能，減輕化療藥物對(duì)于免疫功能的破壞，提高患者對(duì)化療的耐受性，有利于化療的順利進(jìn)行，但其相關(guān)的ADR也常常發(fā)生，有些甚至是嚴(yán)重的ADR，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7]也是一致的。

不同給藥途徑ADR的發(fā)生率差異很大。靜脈滴注引起的ADR占總數(shù)的80%以上。靜脈給藥具有無首過效應(yīng)、起效快的特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用廣泛。但是靜脈給藥時(shí)藥物直接進(jìn)入患者的血液之中，未經(jīng)過消化系統(tǒng)這一天然屏障，很容易導(dǎo)致ADR的發(fā)生。藥物的成分、濃度、pH值、滲透壓、微粒、內(nèi)毒素、滴速等都是引起ADR的相關(guān)因素[8]。

ADR累及器官系統(tǒng)排名前3位的分別為消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、皮膚及附件。消化系統(tǒng)ADR以惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、便秘為主。血液系統(tǒng)ADR以白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少為主。皮膚及附件ADR表現(xiàn)為皮疹、瘙癢等。全身性ADR以寒戰(zhàn)、乏力、發(fā)熱為主。這些與近年來我國ADR監(jiān)測數(shù)據(jù)[5]基本一致。

ADR構(gòu)成方面，新的和嚴(yán)重的ADR比率不高。目前，ADR的上報(bào)秉持可疑即報(bào)的原則，上報(bào)新的和嚴(yán)重的ADR更有意義。過了監(jiān)測期的藥品，ADR的監(jiān)測相對(duì)完善，新的ADR不易發(fā)現(xiàn)。監(jiān)測期內(nèi)的藥品，特別是一些剛上市的新藥，臨床上應(yīng)用還不廣泛，相關(guān)ADR資料有限。另外，臨床上存在不能識(shí)別新的ADR的情況，容易將一些新的ADR作為一般ADR上報(bào)，這些都是導(dǎo)致新的ADR上報(bào)率低的原因。嚴(yán)重的ADR是臨床醫(yī)生常?；乇艿膯栴}。一方面，醫(yī)生擔(dān)心患者誤解，引起不必要的醫(yī)療糾紛；另一方面，某些嚴(yán)重ADR的判別相對(duì)復(fù)雜，臨床醫(yī)生不愿意去深入分析。這些原因可能導(dǎo)致嚴(yán)重ADR上報(bào)率低。

本研究通過對(duì)309例ADR的分析發(fā)現(xiàn)，上報(bào)內(nèi)容，包括報(bào)告人職業(yè)、患者構(gòu)成情況、給藥途徑、ADR累及器官系統(tǒng)等，基本上符合《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告(2019年)》通報(bào)內(nèi)容，但ADR涉及的藥品和種類、新的及嚴(yán)重的ADR占比與全國數(shù)據(jù)存在一定差距，這可能與實(shí)際工作中個(gè)別上報(bào)人員積極性不高、存在漏報(bào)等情況有關(guān)。ADR關(guān)系到患者的用藥安全，是臨床醫(yī)生、護(hù)理人員和藥學(xué)人員都應(yīng)高度重視的問題。加強(qiáng)ADR相關(guān)法律、法規(guī)、上報(bào)規(guī)定等內(nèi)容的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，建立合理的獎(jiǎng)懲制度，提高上報(bào)人員的積極性，是解決ADR漏報(bào)、提高上報(bào)率及報(bào)告質(zhì)量的重要手段。醫(yī)生在疾病診治過程中，應(yīng)密切關(guān)注藥物與藥物之間、藥物與機(jī)體之間可能存在的相互作用，關(guān)注患者用藥后的表現(xiàn)等，做到謹(jǐn)慎小心，合理用藥。護(hù)理人員在按醫(yī)囑給患者用藥的過程中，也應(yīng)密切留意患者用藥過程中的反應(yīng)。藥房工作人員在把藥物分發(fā)給患者時(shí)，應(yīng)交代好用藥注意事項(xiàng)，囑患者按時(shí)按量用藥，提醒患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。臨床藥師在查房及參與制定患者用藥方案時(shí)，也應(yīng)做好用藥監(jiān)護(hù)和用藥教育。

強(qiáng)化ADR防范意識(shí)，防患于未然，盡可能地降低ADR發(fā)生率，減少因藥物對(duì)患者造成的損害，確?；颊哂盟幇踩敲恳晃会t(yī)務(wù)工作者的職責(zé)。一旦發(fā)現(xiàn)ADR，應(yīng)及時(shí)采取干預(yù)措施，減輕患者的痛苦，并按規(guī)定流程上報(bào)。加強(qiáng)ADR監(jiān)測工作，定期通報(bào)用藥警戒信息，可以為臨床用藥提供參考，提高患者用藥安全。