頓茹芝，柏晏杰，彭芳

(1.長江大學醫(yī)學部，湖北 荊州 434000；2.荊州市第一人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000)

0 引言

視網膜脫離(retinal detachment，RD)是指視網膜的色素上皮與神經上皮之間的脫離，是比較難治的眼科疾病之一，如不及時進行治療，隨著時間越來越長，會導致患者不可逆失明[1]。視網膜脫離根據其發(fā)病可分為三種類型，分別是孔源性，牽拉性以及滲出型的視網膜脫離[2,3]。視網膜脫離的臨床特點包括發(fā)病急、進展迅速、病程長等。目前此病的主要治療方式是采取手術法，玻璃體切割聯合硅油填充術[4]，因此還具有手術難度大，恢復時間長，復發(fā)率高等特點。視網膜脫離及其術后并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展和未知的恢復情況給患者及其家屬的身心帶來沉重的壓力和負擔，同時也給我國眼科防盲計劃的實施提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。

1 視網膜脫離手術患者負性情緒現狀

負性情緒(negative emotion)有時又稱為負面情緒，也就是對我們身心有害的心理反應，通俗來說就是不好消極的心理反應，心理學上把焦慮、抑郁、緊張、憤怒、悲傷等情緒統(tǒng)稱為負性情緒[5]。視網膜脫離術后恢復過程較長，長達三個月，還需要進行第二次硅油取出術，并發(fā)癥也比相對較多，再加上家庭經濟上的壓力以及對黑暗的恐懼等原因，導致患者容易出現多種負性情緒[6]。而且，因為生活環(huán)境發(fā)生改變，平時行為習慣也受到拘束，長期強迫臥位也會使患者睡眠休息較差，舒適感降低，從而發(fā)生相應心理變化，因此大多數視網膜脫離術后住院患者會出現明顯的負性情緒。

抑郁和焦慮是視網膜脫離患者中存在的最主要的負性情緒[7]，趙麗麗[8]等人在研究中指出，在1195人眼科住院患者中，其中視網膜脫離手術患者占3.6%，但是有焦慮和抑郁現象的手術患者占85%以上。張艷麗[9]的研究中，視網膜脫離手術患者發(fā)生焦慮不安占91.5%，抑郁的患者人數占32.7%。楊欣[10]等人的研究中指出，視網膜脫離術后患者抑郁評分可達44分左右，焦慮評分達到55分左右。曹亞[11]等人的研究中視網膜脫離術后患者抑郁評分達到了62分左右，焦慮評分高達60分左右，直接影響了術后的恢復情況，降低手術成功率。

2 視網膜脫離術后負性情緒對患者的影響

視網膜脫離術后患者發(fā)生抑郁和焦慮對患者有顯著的負面影響，證據表明：負性情緒不僅會影響到患者住院日常生活的舒適感，而且更重要是還會影響患者的神經循環(huán)系統(tǒng)，導致其交感神經比較興奮，去甲腎上腺素分泌增多，從而誘發(fā)血管痙攣和收縮，心率加快，血壓也會隨之升高，這一系列生理反應可能會對術中手術造成影響，最后可能降低手術成功率[12]。另外，患者的負性情緒長期累積在內心深處，沒有去解決，就會使患者處于抵抗狀態(tài)，不遵醫(yī)囑進行恢復和治療，不利于其病情康復[13]，因為負性情緒的影響，可能會導致患者恢復過程出現問題，容易引發(fā)并發(fā)癥，影響手術效果。

有效降低視網膜脫離術后患者負性情緒水平，能提高患者日常生活質量和改善患者恢復療效以及其預后，明超[14]等人提出，由于該病具有突發(fā)性，將會嚴重的損傷患者的視覺功能，再加上患者對失明的恐懼，負性情緒接踵而來，患者的情緒需要我們的關注和護理。黃澤華[15]也提出了玻璃體切割術配合硅油眼內填充術是臨床上治療復雜性視網膜脫離的主要方式之一，手術難度相對于其他眼科手術而言較大、并發(fā)癥較多，部分患者在術前就發(fā)生焦慮和恐懼，對手術的順利進行和術后并發(fā)癥的預防有其重要的影響，所以我們需要進行心理干預，改善其內心恐懼和焦慮。雷小敏[16]等人也提到，因為術后需要長期進行強迫俯臥位會使患者感到不適，日常生活和夜間睡眠都受到影響，患者明顯情緒異常，為避免因為不良情緒而影響患者術后恢復，我們護理人員要積極與患者進行全方面溝通和交流。對于臨床護士而言，如何在日常護理中找到一種能有效處理不良情緒的護理干預方法具有重大的價值。

3 視網膜脫離術后負性情緒的干預現狀

目前，視網膜脫離術后負性情緒的干預方式主要分為舒適護理、健康教育和心理干預。

3.1 舒適護理

視網膜脫離術后患者因強迫體位導致舒適度降低，患者易煩躁、悲觀，甚至拒絕治療和護理。謝珊[17]等認為轉移患者注意力，關心患者舒適感，可讓患者心情愉悅，配合恢復。董桂霞[18]等報道，因為強迫臥位對患者的舒適感有所影響，所以需要對患者進行舒適護理，也能減少術后并發(fā)癥。吳賢慧[19]的研究中指出不少研究者設計出大量提高患者術后舒適度的護理用具，都是為了提高患者舒適度。朱明蒂[20]等人研究指出應用舒適護理提高患者的康復和心理狀況的效果非常明顯。于麗菲[21]等人在整個圍手術期對患者實行了舒適護理，明顯得出了改善了患者不良情緒，保證了手術順利進行的結論。劉影[22]等人指出要全方面照顧到患者的舒適，主要是體位、心理、飲食和疼痛方面，才能全面實現舒適。但舒適護理只能減輕患者在住院期間的不適，對患者自我效能、生活質量水平提升不明顯，特別是在患者出院后的恢復過程。

3.2 健康教育

健康教育是指系統(tǒng)的、有組織的教育。系統(tǒng)的社會教育活動使人們自覺地采取健康的行為和生活方式。研究表明，健康教育是我們必須實施的，有效的健康教育能使患者了解疾病相關知識，掌握科學合理的自我護理方法，減少并發(fā)癥，改善預后。健康教育對促進視網膜脫離患者的康復具有重要作用。王瓊霞[23]等人指出健康教育路徑能有效降低視網膜脫離患者的不良情緒，避免了因不良情緒導致的應激性不良生理反應和軀體并發(fā)癥，并對術后視力的改善也具有一定的效果。李虹[24]等人提出選擇積極的知識宣教，采取語言教育、書面教育的形式，由責任分管護士在護理過程中對病人進行宣教，可以優(yōu)化改善患者的生活方式和日常習慣，督促患者建立良好的健康生活方式，減輕了患者的壓力，從而減輕其抑郁焦慮心理。沈秀芬[25]、陶亞玲[26]也提出引導患者建立健康行為，提高其在術后的自我管理能力，消除其心理負擔及不良情緒，提高術后康復水平。雖然健康教育可以彌補患者知識缺乏的不足，從而改善負性情緒，但不能很好的解決患者深度心理問題。

3.3 心理干預

3.3.1 認知行為療法

認知行為療法(Cognitive behavior therapy，CBT)是通過改變個體的非適應性認知和行為模式來改善心理問題的治療方法的總和，包括認知療法和行為療法，目的是通過調整認知方式和行為反應方式的失調來改善患者目前的情緒狀態(tài)。劉曉婷[27]等指出通過CBT給患者進行正確俯臥位指導，給予其正確干預，緩解患者不良情緒。曹泳輝[28]等人將CBT運用在視網膜脫離術后患者中，抑郁焦慮評分均有明顯下降；Nancy[29]認為評估病人對預期行為的認識和理解有助于改善患者心理狀況，使患者對手術有全面的了解，積極參與手術和恢復治療的過程。但CBT需要護理人員多次進行強調，有效率也并不高，加強了護士無效工作量。

3.3.2 其他的干預方式

魏巍[30]探討聚焦解決模式對視網膜脫離患者負性情緒的干預效果；李鄭[31]、陶子瑜[32]探討對患者實行注意力轉移法，比如聽音樂、看書等；楊涵舒[33]、冶英[34]探討家人的支持對病人情緒影響較大，以病人為中心的家庭護理可以改善患者心理狀況。Gayla[35]提出康復的支持團體對視網膜脫離手術患者有幫助。這些心理干預方式都是有效的，可以緩解視網膜脫離術后患者短期內的負性情緒，但其在出院后的長期效果還有待進一步驗證。

4 敘事護理在負性情緒干預中的應用

4.1 敘事護理的來源和特點

敘事護理實際上是一種跨學科的融合，是由敘事醫(yī)學發(fā)展而來，敘事心理治療是后現代心理學中敘事心理治療的概念和方法與臨床護理相結合的一種新的心理護理模式和方法[36]。Giovanna Artioli[37-38]等通過對敘事醫(yī)學中不同敘事模式的回顧與分析，得出相關結果和證據，強調在護理實踐中應遵循的相關原則，提出了基于綜合敘事護理的醫(yī)學范式。護士可以使用定量工具，如量表和科學證據，以及定性工具，如敘事、自傳、治療病人的癥狀和議程，結合這些得出來的數據，然后來分析患者主觀信息，在全面理解患者信息后，分析對話的結果，然后通過優(yōu)秀的敘事技巧，讓患者對自身疾病有不一樣的理解，根據病人所需，從而提供相應治療，這就是一種突破性和創(chuàng)新性的方法[37-38]，幫助臨床護士對患者進行有針對性地且全面性評估，精確地診斷結果和個性化地健康教育[39]。這意味著護理不僅僅只是簡單的身體護理和心理護理，而是更加全方面更周到的護理，以患者的身心健康為中心的護理，這說明我們甚至可以做到去關注平時忽略的患者的社會心理需求。這就是一種創(chuàng)新，但這種新方式仍需要進一步的研究和分析，才能更加成熟的運用到臨床工作中[37]。

4.2 敘事護理的研究方法與意義

一部分的敘事護理是用質性訪談的方法進行研究的[40]，經過在對患者的訪談中，去了解和分析患者的敘事材料[41]，連續(xù)分析研究對象的心理狀態(tài)，去回顧和理解剖析，便于我們干預研究者發(fā)現新的例外故事和突破方向。但是我們也可以采取提供更客觀的定量數據來證明敘事護理的有效性和意義，用實驗獲得的數據來進行充分表達。此外，目前敘事護理對患者負性情緒的影響機制還在探索的階段。我們要通過實踐和探究，了解其作用機制和研究方法，為今后敘事護理的應用和推廣提供可靠的依據。

在敘事護理這種模式中，護士要具有相關的敘事能力，通過對病人的故事和煩惱痛苦的吸收、理解和應答，全身心的了解患者，讓患者感到真實的關心和尊重，其目的是倡導和推崇人文關懷[36]。在敘事護理的過程中，干預護士要選擇一個相對獨立安靜的空間與患者進行交流，交流過程中干預者主要作為傾聽者。去引導研究對象，通過交流充分了解患者的故事和內心世界。要思考是什么原因引起患者有相關的負性情緒，關注和引導患者面對疾病時的態(tài)度，以及應對疾病的方式，用引導式的語言對其進行正確的思維指導，共同探討引起當前負面情緒的患者內心思維方式[42]，探索問題故事和例外事件的來龍去脈，找尋患者隱藏的內心世界，認真傾聽患者藏在內心的原始聲音[36]。在探索患者的行為藍圖和認同藍圖時，我們要認真細心傾聽，發(fā)現一些異常事件并對其進行評估和思考，對其進行鼓勵，喚醒和拓展患者內心的正能量以及積極情緒，形成新的自我認同，產生堅不可摧的自信力量。然后將新的自我認同和力量轉移到現在或未來的事件當中，讓患者意識到自己的能力，改變以往錯誤的、消極的認同藍圖，讓患者自己戰(zhàn)勝自己，從而達到對患者抑郁、焦慮等負面情緒的預期改善[36]。Giovanna Artioli 等[37]認為敘事護理是一種更加具有人性化的護理，從真正意義上了解患者內心想法的護理，對患者的生活質量有所提高。

4.3 敘事護理在負性情緒干預中的應用

敘事護理目前已進入到我們臨床護理工作中，主要廣泛應用于癌癥患者和需長期進行治療患者的心理護理，Noble等研究發(fā)現通過對臨終患者實施敘事護理，可以緩解對死亡的恐懼，減輕內心的痛苦，真正體現出臨終護理的意義[43]。謝霖等[44]研究中指出敘事護理在防止慢阻肺老年患者意圖自殺中，取得了非常好的干預效果，有效降低了自殺率。梁首勤[45]等的研究中指出敘事護理能夠幫助肝衰竭患者改變其不良情緒，緩解其焦慮、抑郁情緒，對術后的恢復有幫助。此外，敘事護理還被用于心腦血管疾病患者[46]、孕婦[47-48]、脊柱外科創(chuàng)傷患者[49]、造口手術患者[50]的心理護理中，還有一些糖尿病患者中，比如糖尿病酮癥酸中毒(DKA)患兒[51]、2型糖尿病患者[52]、糖尿病視網膜病變患者[53]。目前，敘事護理的研究重點主要集中在癌癥患者、糖尿病患者、老年患者以及等方面，在護理教育方面也有所研究，但是在其他方面的研究甚少，有待我們進行開展研究[54]。

5 小結

綜上所述，降低視網膜脫離術后住院患者的負性情緒水平是非常有意義和需要的。這是對我們臨床護士的一種挑戰(zhàn)，如何在繁忙的護理工作中找到一種有效的方法來減少視網膜脫離患者的負面情緒是非常有價值的。目前，國內外對視網膜脫離患者的焦慮、抑郁等情緒采用了不同的心理治療方法。隨著研究的深入，敘事護理這種獨特的心理干預方式，具有發(fā)展的價值和廣泛的應用前景。然而，目前在視網膜脫離患者的情緒管理方面還沒有開展，需要進一步的臨床研究。