厲越，劉瑤萍，高凌卉，韓昌鵬*

(1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海 201800；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科，上海 200080)

0 引言

功能性便秘是全球范圍內(nèi)最常見的胃腸道疾病之一[1]，臨床主要表現(xiàn)為排便困難、排便費(fèi)力、糞便干燥、無自主排便感等。目前功能性便秘全球平均發(fā)病率約為14%左右(95%CI：12%-17%)[2]，我國成人的患病率約為4%-10%左右，60歲以上老年人患病率約為15%-20%[3]，同時(shí)患病年齡趨向于年輕化[4,5]。長期的排便困難更容易引起緊張、焦慮等不良情緒，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。便秘的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及神經(jīng)系統(tǒng)、盆底肌群、腸道菌群、精神心理因素等多個(gè)方面，臨床治療存在效果差、易復(fù)發(fā)等問題。便秘的治療目前主要是生活方式調(diào)整及服用通便藥物，但由于疾病的廣泛性及復(fù)雜性，給治療帶來一定困難。

中醫(yī)藥治療便秘歷史悠久，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就已經(jīng)出現(xiàn)相關(guān)的論述，經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷的發(fā)展，目前已形成了獨(dú)具特色的便秘中醫(yī)治療方法。中醫(yī)學(xué)從“整體觀”出發(fā)，采用“辨證論治”的方法，針對(duì)不同證型的病人采取不同的治療策略，并注重全身調(diào)節(jié)，臨床應(yīng)用廣泛。目前多種方法都取得不錯(cuò)療效，中藥口服、中藥外用、針灸治療等都廣泛應(yīng)用于臨床，給患者帶來新的希望。

1 病因病機(jī)

功能性便秘在中醫(yī)學(xué)中屬于“便秘”范疇，“便秘”一詞自清代醫(yī)家沈芊綠在《雜病源流犀燭》提出以來，一直沿用至今。便秘雖然表現(xiàn)為胃腸道癥狀，但與全身各個(gè)臟腑的功能息息相關(guān)，歷代醫(yī)家對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)各有不同。

對(duì)于便秘的論述最早可見于《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期。《內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為便秘的發(fā)生主要和外邪侵襲與臟腑失調(diào)有關(guān)?！端貑枴づe痛論》云：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣?！奔粗赋鰺嵝巴Ａ粲谀c，導(dǎo)致大便不通。又如《素問·長刺節(jié)論》指出：“疝者痛也，寒是其痛之病由，此二便不通系寒邪所致可知也?！闭J(rèn)為寒邪也可導(dǎo)致便秘?！秲?nèi)經(jīng)》中同時(shí)也指出，便秘的發(fā)生與腎、脾、胃、肝、肺等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，如《素問·宣明五氣論》記載：“腎屬水而藏精，燥生則津液傷，傷津則小便少而大便干燥難排”，指出腎虛陰虧是導(dǎo)致便秘的原因。脾主運(yùn)化，脾的功能失調(diào)也會(huì)促進(jìn)便秘的發(fā)生，如《素問·厥論》提出：“太陰之厥，則腹脹后不利”。

東漢時(shí)期張仲景大大豐富了便秘的病因病機(jī)，并根據(jù)不同的疾病特點(diǎn)確立了多個(gè)治療便秘的經(jīng)典名方，為后世治療便秘留下了寶貴經(jīng)驗(yàn)?！秱摗分姓撌霰忝氐臈l文多達(dá)60余條，約占所有條文的十分之一左右[6]，涉及寒熱虛實(shí)等各個(gè)方面。如論及陰陽俱損導(dǎo)致便秘的“陰陽俱虛竭身體則枯燥，但頭汗出……或不大便”；論及邪熱傷津?qū)е卤忝氐摹鞍l(fā)汗利小便已，胃中煩躁實(shí)，大便難是也”；討論熱邪蒸迫津液所致的燥屎內(nèi)結(jié)者：“病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎?！?/p>

唐代孫思邈提出病后體虛導(dǎo)致的便秘的理論，并在《千金要方·秘澀》中指出：“凡大便不通，皆用滑膩之物及冷水以通之”。至宋代陳無擇在《三因極一病證方論》中將便秘的病因統(tǒng)一歸為“內(nèi)所因”“外所因”及“不內(nèi)外因”，并明確提出了風(fēng)寒暑濕燥火及飲食因素可致便秘的思想?！捌⑽改撕筇熘尽?，李東桓認(rèn)為便秘的發(fā)生主要與脾土被困，中焦脾虛所致，擅長從補(bǔ)益脾胃治療便秘[7]。如《脾胃論》記載：“故脾為有形之土，若脾氣虛衰，脾土下流則閉阻于九竅，則九竅閉塞不通……”。朱丹溪從“陽常有余，陰常不足”立論，主張從“補(bǔ)陰”入手治療便秘。張景岳在《景岳全書》中將便秘總分為“陰結(jié)”和“陽結(jié)”，提出“有火為陽結(jié)”“無火為陰結(jié)”，為后世所推崇。

除此之外，部分現(xiàn)代學(xué)者提出女性月經(jīng)周期也與便秘密切相關(guān)。女性的各項(xiàng)生理病理活動(dòng)都與“氣血”“沖任”關(guān)系密切，故女性便秘的發(fā)生也有其獨(dú)特的特點(diǎn)。例如曹吉?jiǎng)椎萚8]從“肝藏血，主調(diào)暢氣機(jī)”入手，主張從肝論治女性便秘。劉紅利[9]則從活血化瘀入手，使用桃紅四物湯化裁治療女性便秘。

目前認(rèn)為便秘是由于飲食不潔、情志失調(diào)、體虛病后、臟腑損傷等多種綜合性因素，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常，糟粕停積于腸，時(shí)間過久便質(zhì)干燥或堅(jiān)硬所致[10]。飲食入胃，經(jīng)過脾胃運(yùn)化之后，所剩糟粕由大腸傳送而出，即為大便。脾胃與大腸功能正常，則大便自然通暢。便秘的基本病機(jī)特點(diǎn)為大腸傳導(dǎo)失常，氣機(jī)不暢，糟粕內(nèi)停。病位在大腸，與肝、脾、胃、腎、肺等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。

2 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥是一門綜合性的學(xué)科，在治療疾病時(shí)可有多種方法。中藥、針灸、推拿、敷貼、耳穴等都可作為便秘的治療方法。

2.1 生活起居、飲食情志治療

中醫(yī)學(xué)素來強(qiáng)調(diào)“天人合一”的樸素養(yǎng)生觀念，認(rèn)為人與自然是一個(gè)有機(jī)整體，應(yīng)該順應(yīng)自然，合乎時(shí)宜，與自然界安然共處。人體也是一個(gè)整體，身體的任何一部分出現(xiàn)問題都會(huì)牽一發(fā)而動(dòng)全身，故主張合理的生活起居習(xí)慣，不致?lián)p害臟腑功能?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸吧瞎胖?，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲而去。今時(shí)之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時(shí)御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰?！背飧幸蛩赝?，情志內(nèi)傷致病也很常見?！端貑枴づe痛論》云：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)。”情志不調(diào)則肝氣郁結(jié)，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝郁則全身氣機(jī)逆亂，大腸腑氣不通則排便不順。

便秘是臟腑功能失調(diào)的表現(xiàn)，與現(xiàn)代人不健康的生活習(xí)慣關(guān)系密切。當(dāng)今生活壓力大、節(jié)奏快，便秘也呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，除去部分小兒因先天不足導(dǎo)致的便秘外，另有部分青年人群也因?qū)W業(yè)或工作壓力過大、飲食習(xí)慣較差等導(dǎo)致便秘[11]。在治療中加用生活情志干預(yù)，往往能取得不錯(cuò)的療效。甄淑敏等[12]在對(duì)便秘患者的臨床護(hù)理研究中證明，加用中醫(yī)情志護(hù)理的便秘患者用藥后效果更好。鄧正明等[13]綜合運(yùn)用“認(rèn)知-協(xié)調(diào)-構(gòu)建”的措施治療便秘患者在臨床取得良好療效。

2.2 中藥口服

中藥口服法治療便秘目前是最主要的治療方法。根據(jù)《中藥學(xué)》[14]中的分類方法，目前用于治療便秘的中藥主要是補(bǔ)虛類、理氣類、清熱類、化濕類。常用中藥有黃芪、白術(shù)、黨參、太子參、枳實(shí)、厚樸、枳殼、火麻仁、郁李仁、肉蓯蓉、地黃、玄參、麥冬、沙參、黃芩、黃柏、黃連、陳皮、佛手、玫瑰花等。常用于治療便秘的方劑主要是根據(jù)古方化裁，如麻子仁丸、補(bǔ)中益氣湯、承氣湯、濟(jì)川煎、增液湯、增液承氣湯，以及各類理氣方劑和活血方劑等，如木香順氣丸、天臺(tái)烏藥散、枳實(shí)導(dǎo)滯丸、四磨湯、桃紅四物湯等。中醫(yī)學(xué)治療疾病講究“三因制宜”，即“因時(shí)因地因人”。古今時(shí)代不同，今時(shí)之人喜好肥甘厚味，嗜好煙酒，熬夜等導(dǎo)致脾胃受損，初期可有脾虛濕困的表現(xiàn)，此時(shí)用藥應(yīng)當(dāng)以清熱利濕為主，加用消食開胃之品。日久臟腑虛衰，則應(yīng)當(dāng)以健脾益氣、補(bǔ)氣養(yǎng)陰、調(diào)理氣血為主，可重用黃芪、白術(shù)、黨參、地黃、玄參等，酌加化濕之品?，F(xiàn)代之人尚有病情寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜的特點(diǎn)，在同一個(gè)病人身上可同時(shí)出現(xiàn)截然相反的證候，此時(shí)要注意抓住主要矛盾，逐個(gè)擊破，在用藥時(shí)注意有針對(duì)性，先解決患者的主訴或最重要的證候。情志因素在便秘的發(fā)病中扮演重要角色，尤其是女性患者。便秘患者可多見焦慮、憂愁、煩躁等負(fù)面情緒，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)加用疏肝理氣之品，既可以治療便秘，又可以緩解患者緊張的情緒。在臨床遣方用藥時(shí)還要注意“辨病”和“辨證”相結(jié)合，對(duì)于便秘患者使用火麻仁、郁李仁、桃仁等潤腸通便之品效果良好，但不可濫用大黃、芒硝、番瀉葉、蘆薈等瀉下之品，以防久用傷正。

2.3 中藥灌腸

中藥灌腸治療便秘歷史悠久，灌腸這一方法最早也是由《傷寒論》中蜜導(dǎo)煎治療便秘之法逐步演變而來，經(jīng)過多年發(fā)展，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各種疾病的治療，并取得良好療效[15]。中藥灌腸法治療便秘相比于中藥口服具有以下幾個(gè)優(yōu)勢：首先，灌腸可使藥物直接接觸腸黏膜，有助于充分發(fā)揮藥效，且起效時(shí)間快；另外，中藥灌腸作用于局部，可減少中藥口服帶來的副作用，如惡心、嘔吐、胃腸道不適等。清代吳師機(jī)曾言：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥?！蹦壳爸兴幑嗄c都是在辨證論治思想的指導(dǎo)之下，選方用藥，其所用藥物與口服中藥并無大異，還可配合口服藥物一起使用。但目前研究表明中藥灌腸之法治療便秘的療效差別較大。尹德忠[16]使用麻仁丸配合中藥保留灌腸治療便秘，發(fā)現(xiàn)療效明顯高于口服西藥組(治療組：95.8%，對(duì)照組：84.1%)。顧劍平[17]使用中藥口服聯(lián)合中藥保留灌腸治療便秘患者50例，結(jié)果表明治療組療效為88%，優(yōu)于對(duì)照組的64%。錢宗剛[18]使用中藥辨證灌腸治療160例便秘患者，對(duì)照組使用麻仁軟膠囊口服，實(shí)驗(yàn)組根據(jù)不同的證型使用不同的中藥方劑灌腸治療，結(jié)果表明除冷秘證組外，其余治療組療效均優(yōu)于對(duì)照組(對(duì)照組：66%，熱秘證：100%，冷秘證：60%，氣秘證：100%，虛秘證：72%)。在臨床使用中藥灌腸治療便秘時(shí)，多種因素會(huì)對(duì)灌腸效果產(chǎn)生影響，如灌腸液的溫度、藥液用量、灌腸時(shí)間、插管長度、灌腸方式等[19]，在進(jìn)行具體操作時(shí)應(yīng)當(dāng)加以注意。

2.4 針灸

針灸治療便秘歷史悠久，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有廣泛提及。腰痛致大便不通可針刺足少陰腎經(jīng)穴位，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》記載：“腰痛上寒不可顧……大便難，刺足少陰。”因寒邪留置胃腸導(dǎo)致大便不通，可針刺少腹、腰踝骨，如《素問·長刺節(jié)論》：“并在少腹，腹痛不得大小便……刺少腹兩股間，刺腰踝骨間，刺而多之，盡炅病已?！爆F(xiàn)代針灸治療便秘以通調(diào)大便為主，在具體選穴時(shí)主要選擇足陽明胃經(jīng)腧穴、督脈、任脈穴位、手陽明大腸經(jīng)腧穴、手少陽三焦經(jīng)穴位、足太陰脾經(jīng)穴位等[20]。在選穴配伍時(shí)可選用俞募配穴法，如可以選擇大腸俞、小腸俞、胃俞和天樞、中脘、上脘等。還可選用遠(yuǎn)部取穴法，比如虛證便秘者可針刺足三里、上巨虛等。針灸治療便秘療效較好，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，為廣大便秘患者帶來新的曙光。同時(shí)世界衛(wèi)生組織也將便秘列為建議針灸治療的疾病之一[21]。

在作用機(jī)制方面，目前研究發(fā)現(xiàn)針刺可通過多種途徑促進(jìn)便秘癥狀的改善。針灸可以調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和副交感神的活動(dòng)，調(diào)節(jié)腸道平滑肌的收縮舒張功能[22]。針刺可作用于大腦核團(tuán)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從神經(jīng)-內(nèi)分泌方面改善便秘[23]。另外，針灸近端取穴還可以直接作用于盆底肌肉群，抑制肌肉痙攣，降低靜息狀態(tài)下的盆底及的興奮性，有助于肌群的功能恢復(fù)[24]。在臨床不論是單獨(dú)使用針刺診療便秘還是針?biāo)幗Y(jié)合治療便秘均取得良好療效。劉航使用針?biāo)幗Y(jié)合治療便秘療效明顯高于單獨(dú)服用中藥組(66%vs51%)[25]。連松勇等使用俞募配穴法治療便秘患者，發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于單純口服西藥組[26]。李慧等[27]使用針刺雙側(cè)天樞、大腸腧治療便秘，結(jié)果明顯高于口服番瀉葉組。除傳統(tǒng)針灸治療外，目前還有電針法、溫針灸法等針刺方法也被應(yīng)用于臨床。

2.5 穴位敷貼

穴位敷貼是將藥物和穴位刺激相結(jié)合治療疾病的方法。通過將藥物進(jìn)行特殊處理后，使用一定的介質(zhì)包裹，再敷貼于一定的穴位處。穴位敷貼既有藥物作用又有穴位刺激作用，在臨床應(yīng)用廣泛，取得良好療效。鄧睎遠(yuǎn)等[28]一項(xiàng)關(guān)于穴位敷貼治療便秘的研究表明，目前使用較多的敷貼藥物主要有大黃、冰片、枳實(shí)、厚樸、木香、白術(shù)等，常用的敷貼介質(zhì)有蜂蜜、醋、生姜汁、溫水等。在穴位選擇上則與針灸治療區(qū)別不大。但臨床穴位敷貼可使用單穴位敷貼或多穴敷貼[29]，常用穴位主要有神闕、天樞、關(guān)元、涌泉穴、支溝、天樞等。除穴位敷貼外，還有多種其他穴位治療方法也在臨床應(yīng)用較多，如穴位埋線、穴位按摩等。目前使用穴位敷貼及穴位敷貼聯(lián)合其他治療治療便秘有效率差異較大。如陳碩等[30]利用通便貼治療便秘患者，其有效率為56.67%。穴位敷貼聯(lián)合穴位按摩治療便秘有效率為72.5%[31]。吳堅(jiān)芳等[32]使用單獨(dú)使用穴位敷貼治療便秘患者50例，總有效率為90%。

2.6 其他治療方法

目前臨床還可見到穴位埋線治療，耳穴治療，推拿治療等，這些治療方法各有特色，且都在臨床取得較好療效。劉洋等[33]使用穴位埋線治療功能性便秘患者30例，臨床總有效率可到93.3%。謝卜超等[34]使用耳穴壓丸聯(lián)合穴位敷貼治療肝郁氣滯型便秘患者150例，結(jié)果療效明顯高于乳果糖治療組(90.67%：80.33%)。推拿治療便秘目前廣泛應(yīng)用于小兒便秘，周小琴等[35]使用推拿療法治療兒童功能性便秘40例，總有效率92.5%，明顯高于枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒治療組(72.5%)。

3 總結(jié)

中醫(yī)藥治療便秘歷史悠久，目前便秘的中醫(yī)藥治療在古人的基礎(chǔ)上推陳出新，不僅保留了中醫(yī)特色，且更加適合現(xiàn)代社會(huì)多元化的特點(diǎn)。多種中醫(yī)方法應(yīng)用于臨床，都取得良好的臨床療效，值得我們進(jìn)一步學(xué)習(xí)探討。但目前中醫(yī)藥治療便秘也存在一些問題亟待解決。首先是作用機(jī)制問題，中藥治療便秘主要是通過多味中藥配伍發(fā)揮作用，但針對(duì)復(fù)方的作用機(jī)制研究難以開展或者無法量化，需要尋找更好的方法闡釋其作用機(jī)理?；诮?jīng)絡(luò)系統(tǒng)的治療方法，如針灸、推拿、耳穴等，在探討作用機(jī)制問題時(shí)可能需要更加客觀公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化方法。其次是目前治療便秘的中醫(yī)方法繁多，都具有不錯(cuò)的臨床療效，有效結(jié)合多種方法綜合治療便秘可能是未來發(fā)展方向。第三，目前治療便秘的多種方法都是“自擬方”“自擬穴位”等，其普適性和有效性需要大樣本量、制定詳細(xì)的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。