張卓，劉亦凱，孟瑞，趙剛

(1.華北理工大學附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000；2.唐山市第二醫(yī)院，河北 唐山 063000)

0 引言

股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertrochanteric fracture，IFF)，又名股骨粗隆間骨折。此類型骨折在老年人和年輕人中都有發(fā)生，但在老年人尤其是伴有骨質(zhì)疏松的老年人更常見?，F(xiàn)代社會應用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的內(nèi)固定方法良多，如髖動力加壓鋼板(DHS)、股骨近端鎖定鋼板(LCP)等髓外固定；Gamma釘、PFN、PFNA、短重建釘?shù)人鑳?nèi)固定[1]。髓內(nèi)固定因其生物力學、微創(chuàng)、快速康復等方面的優(yōu)勢而逐漸成為目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要治療方式。針對紛繁的不同受傷機制、不同分型的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，還沒有一種內(nèi)固定物能完美勝任，目前髓內(nèi)固定的挑選應用及各種材料的使用范圍在臨床上還有較大爭議，本文就老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定治療做一綜述。

1 內(nèi)固定方法

1.1 Gamma釘

Gamma釘自問世以來就備受矚目，一度被認可為現(xiàn)代髓內(nèi)固定的引導性產(chǎn)品，它的外表形態(tài)設計和遠端鎖定螺釘?shù)睦砟顬榻裉斓乃鑳?nèi)釘?shù)於嘶A?；瑒芋y螺釘結合髓內(nèi)釘技術是其主要特色，無論是髓內(nèi)釘還是和它交叉的加壓螺釘均被生產(chǎn)成空心的結構。作為其初始產(chǎn)品的第1代Gamma釘，近端外翻角度有10°，有些偏外的進釘點造成主釘遠端外側(cè)應力較為集中，增加了股骨受力。Gamma釘?shù)娜毕菥痛吮┞?，由于其主釘截面直徑過于粗大，伴隨近端外翻角的偏大，導致術中并發(fā)癥多發(fā)，術后發(fā)生股骨干骨折的概率高達12%[4]。改進生產(chǎn)的2代Gamma釘為了更加適合亞洲人群的解剖，充分考量了股骨轉(zhuǎn)子部與股骨干髓腔的中軸線夾角關系，將髓內(nèi)釘改良成 4°的外翻角。而且將其頸干角整改為更加適合的130°，同時調(diào)整加壓釘位置，將其向遠移了10mm。第2代Gamma釘仍不能滿足社會對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療期待，故基于傳統(tǒng)Gamma釘?shù)娜毕荩?004年研發(fā)而成的Gamma 3應運而生，現(xiàn)階段對股骨轉(zhuǎn)子間骨折更加適用。因其在生物力學上和對骨折穩(wěn)定性上均有優(yōu)勢，比DHS更適適用于醫(yī)治不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。Bonnaire Felix等認為在治療不穩(wěn)定類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，3代Gamma釘與老一代的Gamma釘相比顯著改善了療效[2]。Aleksandar Juskovic等人認為長髓內(nèi)Gamma釘治療復雜股骨骨折的臨床和放射學結果良好，骨折愈合率高，軟組織損傷小[3]。這一過程的經(jīng)驗是重要的，可以預防和盡量減少技術并發(fā)癥。Marcin Ceynowa等認為Gamma釘在大髓腔中是不穩(wěn)定的，但在近端碎片上提供了更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，可以進一步改進釘?shù)脑O計或操作方式[5]。期待更新一代的Gamma釘?shù)难邪l(fā)與問世。

1.2 股骨近端髓內(nèi)釘(proximal pe-moral nail，PFN)

PFN作為一種損傷較小的髓內(nèi)釘系統(tǒng)，由AO 組織于1996年推出，手術適應證相比傳統(tǒng)產(chǎn)品更為廣泛，其幾乎囊括了Gamma釘所具有的全部優(yōu)點，而且升級改良，去除了粗大主釘截面直徑、偏大的近端外翻角等缺點。它的頭釘設計想法與經(jīng)皮加壓鋼板相似，其近端由 2枚不同內(nèi)徑的螺釘構成，上面細的為直徑 6.5 mm的防旋釘；下面粗的為直徑 11.0 mm的拉力螺釘。為了削弱減少主釘對于股骨近端外側(cè)壁的影響，主釘采用了6°的外翻角的設計。頭釘雙釘?shù)难芯坷砟畈粌H極大的防止近端骨塊的旋轉(zhuǎn)和滑動，并且由于股骨頸內(nèi)部有兩枚螺釘共同承載受力，不僅較 Gamma釘減小了平均力臂，同時固定的更加牢靠堅實，極大降低了螺釘剪切、折斷、退出等并發(fā)癥。Mohan Hariharan認為在醫(yī)治兩部分股骨轉(zhuǎn)子間骨折方面，PFN和DHS對此類骨折的治療效果無異[6]。InderSain Gupta等研究后認為與DHS相比，PFN患者開始較早活動，PFN較DHS具有更好的不穩(wěn)定骨折模式[7]。與DHS相比，PFN具有更加短的操作時間和更加少的失血量。因為其股骨頸內(nèi)部的兩枚螺釘在患者下床負重過程當中存在受力差異，又導致“Z”字效應這一新的并發(fā)癥出現(xiàn)，發(fā)生率高達9%[8]。

1.3 粗隆間髓內(nèi)釘(trochanteric fixation nail，TFN)

TFN作為一款新型髓內(nèi)固定裝置于2006年被Lenich 等報導，其頭釘采取了螺旋刀片的設計理念，頭釘?shù)穆菪镀梢院歪斏砣跒橐惑w[9]。同時頭釘尾部采取斜形設計，角度和骨外側(cè)皮質(zhì)同等，有效的制止頭釘尾端凸起皮質(zhì)外，極大的削減對下肢外側(cè)軟組織刺激。頭釘?shù)闹踩胍灿辛藙?chuàng)新，在手術當中不再采用傳統(tǒng)的方式擰入，而是通過敲擊的方法結合在一起，結合過程中頭釘?shù)穆菪镀瑢晒穷^內(nèi)骨質(zhì)進行壓擠，這一設計不僅能增加骨質(zhì)把持力，還有效避免了后期頭釘?shù)乃蓜雍颓谐?。雙凹槽設計應用于TFN 頭釘?shù)奈膊?，這樣的設計極有效率地保持住了頭釘在股骨近端的位置，使其滑動空間可以達到最大30 mm。針對傳統(tǒng)髓內(nèi)釘頭釘對老年疏松的骨骼沒有足夠把持力的問題，TFN將其有效解決，TFN內(nèi)固定相關并發(fā)癥為10.1%，其中以退釘居多，發(fā)生率為 4.2%[10]。針對TFN的不足，Synthes 公司推出了粗隆間加強型髓內(nèi)釘—TFNA(trochanteric fixation nail advanced)，其主要特點是在保留原有設計特點基礎上，將主釘近端直徑進行瘦身處理，改良為15.66 mm。同時在它的近端外側(cè)開展了切削改良處理，讓它外側(cè)面更加整齊平滑，主釘?shù)耐夥菫?5°。TFNA推出的目的是在早期股骨近端骨折復位固定成功的基礎上，同時嘗試解決并發(fā)癥，如內(nèi)翻塌陷、切口、種植體失敗和前皮質(zhì)穿孔/撞擊。它還旨在通過在單一種植系統(tǒng)下提供多種選擇，為外科醫(yī)生提供靈活性。

1.4 股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)

2005 年 AO/ASIF 組織設計的PFNA開始在臨床上用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，PFNA的設計理念充分體現(xiàn)了AO和BO理念，對高齡患者尤其適用。PFNA在PFN的生物力學基礎上進行升級改良，近端螺釘變2枚為1枚，更換成具有螺旋刀片的拉力螺釘。螺旋刀片很好的降低了擴孔過程中骨量的丟失，同時寬大的刀片拓展了拉力螺釘與骨之間的受力面積，在擠壓、填塞疏松骨質(zhì)的同時能更好地與松質(zhì)骨實現(xiàn)錨合，提升了防旋能力。外偏角 6°的設計更有助于主釘順利的插入髓腔，遠端的鎖定釘有靜態(tài)和動態(tài)的兩種設計，改善了PFN只能靜態(tài)鎖定的缺點，同時PFNA主釘尖端及凹槽專利設計，讓它插入髓腔的過程更加便捷同時有效避免了局部應力集中[11]。通過臨床評分和滑動距離來衡量，使用PFNA與采用PFN的患者相比，表現(xiàn)出更好的臨床和影像學結果[12]。Sherly Desnita Savio等表示由于兩種方法1年的功能轉(zhuǎn)化率和翻修率相似，PFNA和DHS都可以用于骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，然而PFNA可能受益較少的出血量和手術時間[13]。肖鐳等通過對Gamma釘、DHS和PFNA三種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的療效評估，認為PFNA與Gamma釘和DHS相比，手術時間短，創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥率低，骨折愈合快，平均療效好，是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種特別合理的方法[14]。這也使得PFNA在臨床上的應用越來越廣泛。PFNA顯示出比傳統(tǒng)髓內(nèi)釘更優(yōu)越的生物力學優(yōu)勢，PFNA在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中可以獲得高質(zhì)量的效果，其復位優(yōu)良率約為92.8%，而且PFNA可以有效防止內(nèi)固定失敗的發(fā)生。[15]

1.5 亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation-Asia,PFNA-Ⅱ)

PFNA-II是針對亞洲人群骨骼特點由AO / ASIF 組織于2009年設計出的，針對曾經(jīng)風靡一時的PFNA，它進行了多方面的改良升級：外偏角度減小了1°設計成 5°，螺旋刀片直徑縮減了0.5mm改成10.50 mm；主釘近端直徑也縮減了0.5mm至16.50mm。其外偏角相對PFNA 1°的減小雖然不大卻讓大轉(zhuǎn)子尖處的進針點更加靠近外側(cè)。PFNA-II外側(cè)面更平滑整齊，不僅降低了對外側(cè)皮質(zhì)的沖擊力，還使得插入過程中周圍骨折的風險大大減少[16]。有研究表明應用PFNA或PFNA-Ⅱ均能高效治療不穩(wěn)定型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但對于中國老年患者，PFNA-Ⅱ在手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥等方面均優(yōu)于PFNA[17]。Navin Kumar Singh等認為DHS和PFNA-II均可成功治療老年人分類為穩(wěn)定型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，然而對于需要更短的手術時間和更少的出血量的高危老年患者，PFNA-Ⅱ效果更好[18]。Sung Soo Kim等通過對86例年齡在65歲以上股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)PFNA-II治療的術后主訴髖部疼痛患者較多，建議對PFNA-II進行修改，進一步縮短適合亞洲人群的近端釘端，從而在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的固定中取得更好的臨床效果[19]。

1.6 短重建釘(TAN)

TAN具有拉力、滑動和抗旋轉(zhuǎn)三大功能，其主釘采取5°外偏角，近端直徑設計為13 mm，更加纖細，同時配合使用的2枚滑動螺釘直徑也僅有4.5 mm。細滑動釘?shù)膽糜行p少和避免了術中復位丟失，使得股骨外側(cè)壁骨折的概率有所減低。TAN能夠在更短的手術操作和術中透視時間的基礎上，獲得與以往手術同樣的高骨折愈合率和低并發(fā)癥發(fā)生率的臨床效果[20]。Makki Daoud等認為使用TAN可能更適合用于反向斜位股骨轉(zhuǎn)子間骨折[21]。劉宏等認為TAN創(chuàng)傷小、固定牢固、操作得當，是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折理想的治療方法[22]。盡管TAN理論上的設計，對醫(yī)治亞洲人群股骨轉(zhuǎn)子間骨折更占上風，但還不能全面避免復位不良和髖內(nèi)翻的發(fā)生，仍需繼續(xù)改進。

1.7 聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)(Inter Tan)

Inter Tan是Smith＆Nephew公司推出的更為適合股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一款順行股骨髓內(nèi)釘。其主要特點是具有獨特的聯(lián)合交鎖釘設計，這一設計確保了穩(wěn)定性及抗旋能力，在擰入加壓螺釘過程中的加壓效果明顯，同時保證了骨折復位的有效性，釘?shù)慕绘i處理還有效避免出現(xiàn)Z-效應，一定程度上避免了拉力釘?shù)那谐?。主釘近端為獨特的梯形截面，這種改變在增強了股骨近端的穩(wěn)定性同時，更方便患者術后更快地負重運動，主釘近端偏4°的外翻角改良和大粗隆頂處的微創(chuàng)入路讓病人更加受益。近端直徑也相應的進行縮小處理，僅為15.25mm×16.25mm，這讓術中可以保護臀中肌肌腱及大粗隆外側(cè)壁，使得操作更為微創(chuàng)安全。長釘?shù)?2°股骨前傾角使得螺釘在股骨頭頸中位于合適的位置。唐佩福等認為InterTan更適用于較年輕及不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者[23]。但與PFNA治療的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例比較，應用InterTan治療的患者術中失血量以及顯性失血量和總失血量都相對偏多[24]。Sanjeev Patnaik等研究認為Inter Tan是股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折治療的可靠植入物[25]。由于其并發(fā)癥發(fā)生率極低，且臨床和放射治療效果得到改善，該植入物目前已成為大多數(shù)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的標準植入物。Panagiotis K. Karampinas等認為Inter Tan可以防止頸部過度滑動，控制頸部短縮和內(nèi)翻塌陷，最大限度降低骨折畸形愈合或不愈合的風險，治療老年患者療效滿意[26]。鄭明聲等認為Inter Tan的穩(wěn)定性高，骨折愈合快，術后相關并發(fā)癥少，有醫(yī)療實用價值[27]。劉書茂等得出Inter Tan在治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，具有創(chuàng)傷小、出血少、固定牢固、抗抗切出強的優(yōu)勢，術前精準了解并掌握解剖復位，術中入針點判斷，螺紋導針、克氏針的合理應用，恰當?shù)闹麽斨萌敕椒ㄊ遣捎肐nter Tan髓內(nèi)釘治療獲得最大受益的保證[28]。

2 總結與展望

隨著對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折研究的日益發(fā)展深入，髓內(nèi)內(nèi)固定器械也不斷更新迭代，最終實現(xiàn)提高股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療成功率和減少術后并發(fā)癥，達到讓患者快速康復的目的。在臨床工作中，應全面細致評估病情，分析創(chuàng)傷機制、骨折分型，選擇最合適的內(nèi)固定工具和手術方法，并在圍手術期注意治療和護理，以達到治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)質(zhì)療效。