張浩，陶建平

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000)

0 引言

容量監(jiān)測是圍手術(shù)期治療的一項重要內(nèi)容，按照Frank-Starling曲線，當心臟前負荷很低或心臟處于曲線的上升時，通過補充液體可以增加心臟的前負荷，心輸出量隨前負荷的增加而增加，證明對容量治療有反應(yīng)性；當心臟處于平臺期或曲線下移時，隨前負荷的增加，心輸出量難以進一步增加，即對容量治療無反應(yīng)性。有研究表明，每搏量變異度、脈搏壓力變異和右房壓變異率等動態(tài)監(jiān)測指標是機械通氣患者預(yù)測容量反應(yīng)性的良好指標[1]。因此圍手術(shù)期應(yīng)依據(jù)患者的具體情況及檢測指標，采取嚴謹?shù)囊后w治療措施，進行有效容量治療[2]。

1 PPV的監(jiān)測原理

機械通氣時，通過有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測獲得動脈壓力波形，記錄脈壓最大值(PPmax)和最小值(PPmin)，計算公式為: PPV(%)=(PPmax － PPmin)/[(PPmax + PPmin)/2]。

脈壓變異度是心肺交換的產(chǎn)物，它預(yù)測液體的反應(yīng)性主要適用在機械通氣的患者中，周期性的胸內(nèi)壓變化可以引發(fā)右室以及左室的每搏量的變化[3]。對于機械通氣的患者，吸氣時，胸膜腔內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致右房壓力增加，上腔靜脈與右房間壓力之間壓力差減小，上腔靜脈回流減少，右心室前負荷下降，引起右心室的每搏量下降。同時隨著肺內(nèi)氣體的增多，跨肺壓隨之增高并擠壓肺毛細血管，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，從而右室后負荷增加，最終發(fā)生右室的每搏量下降。由于血液在肺內(nèi)進行氣體交換，傳輸時間較長，在吸氣相右室每搏量的下降經(jīng)過2~4個心動周期后可以引起左室在呼氣末每搏量的下降。在機械通氣的患者呼氣時發(fā)生相反的變化。周期性的胸膜內(nèi)壓力變化引起右心室和左心室每搏量發(fā)生周期性的變化，若患者心臟處于Frank-Starling曲線的上升支，周期性的每搏量變化要高于水平段患者的每搏量變化[4]。這種周期性的每搏量變化可以用脈壓變異度來評估，因為脈搏血壓與每搏量顯著正相關(guān)。機械通氣患者胸內(nèi)壓力隨呼吸周期而隨之發(fā)生波動，在一定的呼吸周期內(nèi)通過對動脈波形分析得出脈壓變異度[5]。

2 PPV在臨床應(yīng)用中的監(jiān)測進展

2.1 心血管外科領(lǐng)域的應(yīng)用

蘇濤等[6]以前瞻性的試驗，選取了100例年齡在35~55歲需行二尖瓣置換的患者，研究脈壓變異度在指導(dǎo)成年人二尖瓣置換術(shù)中的液體治療效果。結(jié)果研究認為通過脈壓變異度的液體指導(dǎo)，成人二尖瓣置換術(shù)中可以保證患者循環(huán)功能穩(wěn)定、提高機體微循環(huán)灌注，并且具有良好的安全性和可行性。劉亞光等[7]以壓力記錄分析法探討右側(cè)小切口室間隔缺損修補術(shù)患兒在開胸狀態(tài)下，脈壓變異度和每搏量變異度是否可以預(yù)測容量反應(yīng)性，以及二者的準確性差異，結(jié)果認為在開胸狀態(tài)下，脈壓變異度及每搏量變異度均可預(yù)測容量反應(yīng)及指導(dǎo)容量管理，且脈壓變異度更準確。陳剛等[8]使用壓力記錄分析法研究非紫紺型-室間隔缺損和紫紺型-法洛四聯(lián)癥患兒心臟畸形矯治術(shù)中預(yù)測容量反應(yīng)性的不同。結(jié)果認為在行室間隔缺損和法洛四聯(lián)癥根治術(shù)患兒中，脈壓變異度可以預(yù)測容量反應(yīng)。脈壓變異度預(yù)測性及其閾值在前者高于后者。應(yīng)注意脈壓變異度受右心室-肺循環(huán)影響，應(yīng)避免法洛四聯(lián)癥因脈壓變異度本身偏低而補液不足，室間隔缺損因脈壓變異度本身偏高而補液過度。Kim等[9]探討脈壓變異度和每搏量變異度在頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)中液體反應(yīng)性，認為脈壓變異度和每搏量變異度是良好的預(yù)測指標。認為進一步研究動脈壓力波形可能會完善患者的動態(tài)評估。姚俊平等[10]研究脈壓變異度在雙向Glenn術(shù)后容量管理應(yīng)用，認為Glenn術(shù)后將脈壓變異度作為容量反應(yīng)性指標時不應(yīng)和室間隔缺損修補術(shù)后選用相同的標準。Glenn術(shù)后對容量的改變敏感，較小的脈壓變異度改變就應(yīng)及時補液。

2.2 胸外科領(lǐng)域的應(yīng)用

Nieves等[11]前瞻性觀察研究50名行肺切除的成年患者，認為脈壓變異度在肺切除手術(shù)期間可預(yù)測液體反應(yīng)性。Jeong等[12]研究表明每搏量變異度和脈壓變異度對預(yù)測胸外科開胸或胸腔鏡下肺葉切除患者的液體反應(yīng)性無用。羅南博等[13]采用隨機對照研究脈搏壓變異度指導(dǎo)肺部分切除術(shù)液體管理，表明脈壓變異度可指導(dǎo)胸腔鏡下肺部分切除術(shù)術(shù)中液體管理，能改善氧合指數(shù)，可減輕術(shù)后急性肺部損傷。Piccioni等[14]研究表明每搏量變異度和脈壓變異度開胸環(huán)境中的液體反應(yīng)性方面似乎不準確。

2.3 神經(jīng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用

Hasanin等[15]研究脈壓變異度在幕上腦腫瘤切除術(shù)的液體治療，表明幕上腫塊切除術(shù)中脈壓變異度指導(dǎo)下的液體治療增加了術(shù)中補液，改善外周灌注而不增加腦腫脹。謝衛(wèi)衛(wèi)等[15]研究認為足背動脈脈壓變異度與橈動脈脈壓變異度一樣，對于神經(jīng)外科開顱手術(shù)中的容量監(jiān)測及容量治療有指導(dǎo)意義。

2.4 腹部手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用

Zlicar等[17]研究氣腹患者的脈壓變異度和每搏量變異度對液體反應(yīng)性的預(yù)測價值。在氣腹中，脈壓變異度和每搏量變異度可以預(yù)測液體反應(yīng)性，但是其敏感性低于沒有氣腹的情況。周娜等[18]研究脈壓變異度在婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)中補液的應(yīng)用價值表明 PPV 指導(dǎo)補液可以更為合理的補充膠體液量并控制總補液量于適宜水平，即用比較少的液量和晶膠體液比例就可以提供有效循環(huán)血量與腎灌注，使機體內(nèi)環(huán)境處于適宜的狀態(tài)。Coeckelenbergh等[19]隨機對照試驗研究接受中低風險腹部手術(shù)患者的液體治療，每搏變異指數(shù)似乎與 脈壓變異度類似地指導(dǎo)目標導(dǎo)向液體治療。

2.5 危重癥患者領(lǐng)域的應(yīng)用

Hong等[20]研究嚴重血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者通過液體治療，每搏量變異度和脈壓變異度在預(yù)測容量反應(yīng)性方面表現(xiàn)出高度準確性。李躍東等[21]研究認為對于機械通氣的感染性休克患者，脈壓變異度和每搏量變異度可以作為感染性休克患者的容量反應(yīng)性及指導(dǎo)液體治療重要參考依據(jù)。同時認為此次研究所納入的樣本量較小、導(dǎo)致感染性休克的病因及有創(chuàng)機械通氣原因并未進行討論，所以該結(jié)論仍需進一步的探究。胡樂蓉等[22]研究認為脈壓變異度和每搏量變異度能預(yù)測小潮氣量機械通氣下感染性休克患者的容量反應(yīng)。

2.6 其他臨床方面

Alvarado等[23]通過系統(tǒng)評價和薈萃分析：研究脈壓變異度預(yù)測低潮氣量通氣患者的液體反應(yīng)性，認為在沒有自主呼吸和心律失常時，機械通氣支持期間使用潮氣量≦8 mL/ kg，脈壓變異度可以良好預(yù)測重癥監(jiān)護病人和手術(shù)病人的液體反應(yīng)性。Antonio等[24]研究：通過系統(tǒng)評價和薈萃分析在麻醉過程中的液體沖擊治療表明脈壓變異度和每搏量變異度的合并敏感性和特異性均受到限制。Theerawit 等[25]研究下腔靜脈直徑變化與脈壓變異度相比可作為敗血癥患者液體反應(yīng)性的預(yù)測指標。本研究表明脈壓變異度的性能優(yōu)于下腔靜脈直徑變化。超過10%的閾值可用于識別液體反應(yīng)性。

3 PPV的局限性

盡管脈壓變異度作為一種新的監(jiān)測指標對預(yù)測液體治療的效果具有很好地指導(dǎo)意義，但仍具有其局限性: 在胸部開放、自主呼吸、患有肺源性心臟病的患者、高頻通氣、心律失常、腹內(nèi)高壓等狀態(tài)下脈壓變異度是不可靠的[26]。結(jié)合文獻綜述可以看出，在不同患者或不同手術(shù)中，脈壓變異度用于預(yù)測容量反應(yīng)性仍有爭議，還需進一步臨床試驗驗證。將來可能還需要更多更大的樣本研究來探討脈壓變異度在圍術(shù)期容量治療的應(yīng)用。

4 小結(jié)

總之，脈壓變異度是目前較為可靠的圍術(shù)期容量監(jiān)測指標，在以后的臨床應(yīng)用可能會更加廣泛。應(yīng)注意機體容量狀態(tài)不等于容量反應(yīng)性，掌握患者容量反應(yīng)性，行有效的容量治療，改善機體的循環(huán)組織灌注，防止液體過多導(dǎo)致肺水腫。我們應(yīng)該選擇合適的血流動力學(xué)監(jiān)測指標，從而給予患者有效的液體治療。當然，臨床上不能僅僅依靠脈壓變異度預(yù)測液體治療的效果，還需要根據(jù)患者的病情以及其他血流動力學(xué)參數(shù)作出綜合判斷。另外，所有的血流動力學(xué)監(jiān)測指標僅可觀察容量反應(yīng)性但不能指導(dǎo)液體的具體用量，并且由于各項指標適用人群及范圍不同，監(jiān)測技術(shù)不同，其臨床應(yīng)用價值還有待進一步驗證。