張福蘭，趙瑞峰

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬晉城大醫(yī)院 影像科，山西 晉城 048006)

0 引言

接受靜脈溶栓或機(jī)械取栓治療后，仍有相當(dāng)大一部分AIS(acute ischemic stroke，AIS)患者神經(jīng)功能沒(méi)有恢復(fù)甚至進(jìn)一步惡化，這就是早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration，END)[1]。END一旦發(fā)生，則預(yù)示不良預(yù)后。近年來(lái)，F(xiàn)LAIR血管高信號(hào)(fluid-attenuated inversion recovery vascular hyperintensity，F(xiàn)VH)由于可以作為預(yù)測(cè)側(cè)枝狀態(tài)和卒中病人預(yù)后的替代指標(biāo)而備受關(guān)注。FVH是指在液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)序列位于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)低信號(hào)腦脊液背景下的點(diǎn)狀、管狀或者彎曲蛇紋狀的高信號(hào)[2]。目前，盡管存在大量有關(guān)FVH對(duì)END預(yù)測(cè)價(jià)值的研究，其結(jié)果不盡相同，因此，本綜述將對(duì)FVH的可能機(jī)制、其與AIS側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)、AIS嚴(yán)重程度及END的相關(guān)性、影響FVH的成像參數(shù)進(jìn)行綜述。此外，我們將對(duì)FVH未來(lái)展望予以討論。

1 FVH的可能機(jī)制

早期研究認(rèn)為FVH即是血栓，然而2008年國(guó)外一項(xiàng)研究[3]通過(guò)對(duì)比74例急性腦卒中患者腦血管造影與頭顱MRI圖像證實(shí)閉塞血管遠(yuǎn)端FVH代表閉塞大動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端側(cè)枝循環(huán)的慢速血流，而非血栓。此結(jié)果得到后續(xù)大量研究證實(shí)，因此，側(cè)枝循環(huán)的慢速血流被認(rèn)為是FVH存在的最可能機(jī)制。近期，一項(xiàng)流動(dòng)模型分析表明[4]，只有當(dāng)血流速度小于5.72cm/s時(shí)，F(xiàn)VH才會(huì)顯示。此結(jié)果可能進(jìn)一步提示，F(xiàn)VH可能代表逆向側(cè)枝循環(huán)血流，而非正向血流。因?yàn)?，此前已有研究[3,5]指出逆向側(cè)枝血流速度較正向側(cè)枝血流速度慢。且研究指出，F(xiàn)VH與血流速度、重聚脈沖的反轉(zhuǎn)角度、回波時(shí)間[4]以及PROPELLER技術(shù)的應(yīng)用[4,6]顯著相關(guān)。

2 FVH代表良好側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)？

Sanossian[3]對(duì)急性腦梗死研究發(fā)現(xiàn)，29例經(jīng)腦血管造影證實(shí)的孤立大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery, MCA)閉塞的FVH陽(yáng)性者中，28例具有高級(jí)別的側(cè)枝循環(huán)，其中22例(79%)為3或4級(jí)極好的軟腦膜側(cè)枝循環(huán)，從而指出動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端FVH代表良好的側(cè)枝循環(huán)。而，其后一項(xiàng)研究使得FVH受到廣泛關(guān)注，研究[7]同樣指出FVH預(yù)示MCA閉塞遠(yuǎn)端的良好側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)，且此推測(cè)得到后續(xù)研究結(jié)果證實(shí)[8,9,10]，此部分研究認(rèn)為FVH-ASPECTS評(píng)分越高則側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)越好，F(xiàn)VH存在與較輕微的臨床癥狀、較好的功能預(yù)后相關(guān)。然而，另有研究認(rèn)為FVH代表不良的側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)[11,12]。其中2015年德國(guó)學(xué)者[12]另辟蹊徑，通過(guò)對(duì)FVH陽(yáng)性層面數(shù)目與低灌注強(qiáng)度比(顯著低灌注組織體積/輕微低灌注組織體積)之間關(guān)系的研究，指出顯著FVH者(FVH陽(yáng)性層面數(shù)大于4)具有更高的低灌注強(qiáng)度比，從而認(rèn)為FVH與不良側(cè)枝循環(huán)有關(guān)。這一結(jié)果與其后同樣通過(guò)量化的FVH與低灌注強(qiáng)度比間的關(guān)系來(lái)評(píng)價(jià)側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)的研究[8]結(jié)果相反，值得注意的是前者以計(jì)數(shù)軸位MRI圖像FVH陽(yáng)性層面的數(shù)目為FVH量化標(biāo)準(zhǔn)，后者以FVH-ASPECTS評(píng)分量化FVH，我們知道FVH陽(yáng)性層面不代表每一層面內(nèi)FVH的真實(shí)范圍，而且這種計(jì)數(shù)FVH陽(yáng)性層面數(shù)目的方法依賴于層數(shù)和層厚。近年，有關(guān)FVH-DWI不匹配的研究[13,14]發(fā)現(xiàn)在DWI序列梗死區(qū)域外FVH越顯著，預(yù)示側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)越好，越可能有效減緩缺血半暗帶進(jìn)展為梗死組織，從而具有良好的功能預(yù)后。有關(guān)FVH-DWI不匹配的研究同時(shí)將FVH的范圍和DWI序列所示的梗死體積納入評(píng)估范圍，比單純依靠量化FVH更真實(shí)反映側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)，且研究同時(shí)指出當(dāng)FVH-DWI不匹配用于評(píng)估梗死進(jìn)展的腦組織時(shí)，可以作為PWI-DWI不匹配的替代指標(biāo)。因此，聯(lián)合DWI序列評(píng)估AIS患者側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)時(shí)，F(xiàn)VH的價(jià)值更大。另外，此種方式相較于PWI-DWI不匹配而言，不需要注射軋對(duì)比劑以及專門的后處理軟件，因而可以減少掃描所需時(shí)間，提高診斷效率。另一方面，Ahn等[6]通過(guò)應(yīng)用PROPELLER技術(shù)發(fā)現(xiàn)，T2-PROPELLER-FLAIR序列上血管高信號(hào)(FLAIR hyperintense vessels, FHVs)的范圍評(píng)估結(jié)果較T2-FLAIR序列更接近真實(shí)的異常灌注狀態(tài)，因此，為了解更真實(shí)的灌注狀態(tài)，未來(lái)研究可以運(yùn)用PROPELLER技術(shù)評(píng)估FHVs。該研究進(jìn)一步提出FHVs不匹配(T2-PROPELLER-FLAIR序 列FHVs評(píng) 分—T2-FLAIR序 列FHVs評(píng)分)/T2-PROPELLER- FLAIR序列FHVs評(píng)分)概念，指出兩個(gè)序列間FHVs不匹配越高，則DWI缺血損傷體積越小。對(duì)此，其做出解釋：兩個(gè)序列間不匹配的FHVs可能代表“好”的側(cè)枝循環(huán)血流。此種通過(guò)評(píng)估FVH來(lái)獲得AIS后灌注狀態(tài)的方法為未來(lái)研究提供新思路。

3 FVH與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)

鄭玉庭等[15]通過(guò)對(duì)基線NIHSS評(píng)分≤15分的MCA供血區(qū)腦梗死研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)VH高評(píng)分組入院神經(jīng)功能缺損程度較FVH低評(píng)分組重{NIHSS評(píng)分[4(2~6)分vs3(1~4)分，P=0.033]}，從而認(rèn)為FVH評(píng)分亦可反映卒中嚴(yán)重程度，這與以往研究結(jié)果一致[7,9,11]。而Ahn等[6]對(duì)9例MCA完全閉塞的腦卒中患者核磁頭顱圖像分析發(fā)現(xiàn)，T2-FLAIR序列FHVs評(píng)分與DWI序列梗死體積呈顯著正相關(guān)，而T2-PROPELLER-FLAIR序列FHVs評(píng)分與梗死體積無(wú)顯著相關(guān)性，此不同結(jié)果(T2-PROPELLER-FLAIR序列FHVs評(píng)分與梗死體積無(wú)顯著相關(guān)性)可能由研究對(duì)象少所致，因?yàn)榇搜芯客瑫r(shí)指出T2-PROPELLER-FLAIR序列上FHVs的范圍評(píng)估異常灌注狀態(tài)結(jié)果更真實(shí)可靠。

4 FVH預(yù)測(cè)AIS后END的發(fā)生

有研究指出AIS患者FVH的存在可能是短暫現(xiàn)象，若FVH持續(xù)存在，則代表血管持續(xù)閉塞[3]。這為FVH是END的危險(xiǎn)因素提供了一定的理論支持。近期，大量研究證實(shí)FVH對(duì)END有預(yù)測(cè)價(jià)值[16,17,18]，然而，其研究結(jié)果不完全一致。其中，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究[16]發(fā)現(xiàn)，MCA M1段嚴(yán)重狹窄-閉塞性AIS患者中，F(xiàn)VH陽(yáng)性組END發(fā)生率高于FVH陰性組(27[11.4%]vs 1[2.12%],P=0.05)，但是END發(fā)生在FVHASPECTS評(píng)分≥4分或FVH-ASPECTS評(píng)分<4分組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與該研究中研究對(duì)象NIHSS評(píng)分較低有關(guān)[NIHSS中位數(shù)3(四分位數(shù)間距1-5)]，導(dǎo)致入院72h內(nèi)以NIHSS評(píng)分的變化評(píng)估END是否發(fā)生時(shí)，END尚不顯著。而，國(guó)內(nèi)學(xué)者LI Zhu[17]對(duì)267例錯(cuò)過(guò)再灌注治療時(shí)間窗而接受抗血小板治療的AIS患者研究指出FVH-ASPECTS評(píng)分是END的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且FVH-ASPECTS低評(píng)分與END高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。韓國(guó)學(xué)者[18]則通過(guò)對(duì)325例AIS患者研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端FVH是END的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[調(diào)整后 OR (aOR)=2.86，95% CI 1.65-4.97,P<0.001]，且FVH顯著者END發(fā)生率更高。認(rèn)為FVH陽(yáng)性組[16]或者FVH顯著者[18]END發(fā)生率高的研究中，同一研究的研究對(duì)象具有相對(duì)多的同質(zhì)特征，如責(zé)任血管部位(MCA或ICA)、責(zé)任血管狹窄程度(嚴(yán)重狹窄或閉塞)或僅對(duì)遠(yuǎn)端FVH做出研究，在這類研究中，F(xiàn)VH可能代表較大面積缺血區(qū)，需要較多側(cè)枝循環(huán)血流代償，并且，研究中FVH顯著者較大的梗死體積及不良的3個(gè)月臨床預(yù)后支持此推斷。而認(rèn)為FVH-ASPECTS低評(píng)分與END發(fā)生相關(guān)[17]研究中研究對(duì)象異質(zhì)性明顯，如研究對(duì)象MCA狹窄程度不一且可能同時(shí)伴有ICA狹窄。值得注意的是Lee[7]同樣對(duì)同質(zhì)特征顯著的AIS患者做出研究，卻得出相反的結(jié)論，其指出接受靜脈溶栓治療的近段MCA閉塞的AIS患者顯著遠(yuǎn)端FVH與良好側(cè)枝循環(huán)及較小的24h DWI缺血損傷體積相關(guān)，此兩種不同結(jié)果可能與治療方案不完全相同有關(guān)。Lee同時(shí)提出近端FVH可能不是AIS預(yù)后的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，這可能進(jìn)一步提示我們未來(lái)在有關(guān)FVH對(duì)END的預(yù)測(cè)研究中，有必要統(tǒng)一對(duì)FVH進(jìn)行分類，分別對(duì)近端FVH及遠(yuǎn)端FVH做出研究。此外，2015年德國(guó)學(xué)者研究[12]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)VH顯著者48h內(nèi)NIHSS評(píng)分高于FVH輕微組NIHSS[5(2-17)vs 3(1-5)，P=0.03]，據(jù)此，這也可能提示FVH是AIS患者早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)指標(biāo)。2018年法國(guó)學(xué)者研究[14]發(fā)現(xiàn)FVH-DWI不匹配者早期神經(jīng)功能改善(入院NIHSS評(píng)分-24h NIHSS評(píng)分≥8分)發(fā)生率為53%(40，n=79)，指出FVH代表良好側(cè)枝循環(huán)，我們認(rèn)為這間接表明FVH對(duì)END發(fā)生有提示作用。而在2005年曾有研究[19]指出FVH不能預(yù)測(cè)亞急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后臨床預(yù)后。2020年國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究[20]得出與其相似的結(jié)論，其沒(méi)有發(fā)現(xiàn)接受再灌注治療的患者顯著的FVH與卒中預(yù)后的相關(guān)性，且推測(cè)這可能與樣本異質(zhì)性有關(guān)，而這再次提示我們研究對(duì)象的異質(zhì)性可能會(huì)導(dǎo)致不同研究結(jié)果。

5 小結(jié)與展望

有關(guān)FVH對(duì)END預(yù)測(cè)價(jià)值研究結(jié)論不完全一致，可能與研究對(duì)象異質(zhì)有關(guān)，未來(lái)可通過(guò)研究同質(zhì)人群來(lái)探索FVH對(duì)AIS后END的預(yù)測(cè)價(jià)值，例如，相同的責(zé)任血管及責(zé)任血管狹窄程度(例如，孤立MCA M1段狹窄或閉塞)、不伴有頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及接受相同的治療方案。此外，各研究對(duì)END定義不同可能是研究結(jié)果不完全一致的原因之一?，F(xiàn)有研究指出缺血半暗帶可持續(xù)約36h，若無(wú)有效再灌注血流，則可進(jìn)展為梗死組織，間接說(shuō)明病程24h內(nèi)是END發(fā)生的關(guān)鍵階段。據(jù)此，未來(lái)研究中，可以將END定義為24h內(nèi)NIHSS評(píng)分增加。另一方面，先前研究表明，隨著血流速度、回波時(shí)間增加，F(xiàn)VH信號(hào)強(qiáng)度減低，加大重聚脈沖的翻轉(zhuǎn)角度則FVH程度增加，使用PROPELLER技術(shù)增加FVH陽(yáng)性率，以上可能影響FVH定量或半定量測(cè)量，從而影響量化的FVH對(duì)END的預(yù)測(cè)價(jià)值的研究結(jié)果，因此未來(lái)研究中，應(yīng)當(dāng)將MRI參數(shù)最優(yōu)化，適時(shí)使用PROPELLER技術(shù)，以減少可能由動(dòng)脈搏動(dòng)所致的信號(hào)弱化或消失的影響，減少成像參數(shù)、技術(shù)對(duì)FVH量化結(jié)果的影響，以求獲得盡可能一致的FVH量化結(jié)果，從而為END早期預(yù)測(cè)、早期診斷、早期科學(xué)管理提供有效的影像學(xué)依據(jù)。