洪寶洲，李濤，王明燕，羅斌，蘆鉞，杜建文

(1.承德醫(yī)學院，河北 承德 067000；2.河北省承德市中心醫(yī)院兒科，河北 承德 067000)

0 引言

在我國北方冬春季節(jié)，每年因肺炎使得醫(yī)院兒科門診率和住院率大幅度提升。肺炎是小兒時期的主要常見病，尤其多見于嬰幼兒[1]。嬰幼兒時期之所以感染進展快，且易往下蔓延主要是由于小兒特有的解剖結(jié)構，下呼吸道均尚未發(fā)育成熟，再加上免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，一旦發(fā)生肺炎極易向兩肺擴散，融合成感染灶。臨床常常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促且雙肺聞及濕啰音[2]，但小兒由于其自身特殊性，查體?？摁[無法配合，肺部體征常常不能很好的聽診，且肺實變早期聽診不典型，加上臨床癥狀的敏感性較低，故通常需借助影像學輔助檢查手段，如X線檢查、胸部CT進行確診。而年齡尚小的幼兒過早的接觸輻射線，易危害健康，多次頻繁的接觸放射線進一步加劇電離輻射的危害，甚至造成染色體突變、基因突變、癌變、甚至性腺造成不可逆損害[3]。而肺超聲由于其操作簡便、無輻射風險、圖像簡潔直觀且可在床旁進行的獨特優(yōu)勢使得它變得越來越流行且可行[4]。血清白細胞計數(shù)的異常及高C反應蛋白均是炎癥狀態(tài)下細菌感染的指標。本次研究旨在探討肺臟超聲聯(lián)合白細胞計數(shù)及血清C反應蛋白對小兒肺炎肺實變的診斷敏感性、特異性及其在臨床治療過程中疾病轉(zhuǎn)歸的動態(tài)監(jiān)測價值。

1 臨床資料

1.1 研究對象

選取2020年1月至2021年6月在承德市中心醫(yī)院兒科收治的疑似小兒肺炎肺實變70例，經(jīng)CT平掃確診60例，所有患兒均存在發(fā)熱、咳嗽、氣促5天及以上等呼吸道臨床癥狀及體征入院，且24h內(nèi)先行完善胸部X線檢查、肺臟超聲、血常規(guī)及血清C反應蛋白后再進行胸部CT平掃?；純耗挲g28d-3歲，其年齡不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)為3(1)歲，其中男24例，女46例。排除標準：先天性胸廓畸形及其它胸部疾病、有肺部手術史、存在嚴重心肺功能障礙、肺結(jié)核、家屬拒絕同時完善X片及肺臟超聲、基本信息及臨床資料不完整等。所有患兒家屬均知情同意，患兒一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義，存在可比性。

1.2 研究方法

以胸部CT為金標準，分別計算肺臟超聲聯(lián)合白細胞計數(shù)及血清C反應蛋白、胸部X線對小兒肺炎肺實變的診斷的敏感度、特異度。同時于治療第3天和治療第7天復查肺臟超聲，分析其影像學特征的變化，進一步了解其對小兒肺炎肺實變臨床治療動態(tài)監(jiān)測價值。

1.2.1 檢查方法

胸部X線設備采用Brivo XR 316美國GE DR機，所有納入標準患兒均在此臺機器上完成，在家屬同意下患兒采取站立位實施正位片拍攝，必要時家屬協(xié)助患兒保持站立姿勢，充分暴露前胸區(qū)域便于攝片，再根據(jù)患兒體型及具體情況設定合適的曝光條件，中心線對準第四胸椎，經(jīng)兩側(cè)肩胛下角連線中點水平射入，深吸氣，屏氣下曝光。所有閱片及審核均由高年資放射科醫(yī)師進行。肺臟超聲設備采用美國飛利浦EPIQ5彩色超聲診斷系統(tǒng)，探頭為凸陣探頭，頻率為3.0~5.0MHz，患兒分別采取仰臥位及坐位，并充分暴露探查區(qū)域，于腋前線、腋中線、腋后線、胸骨旁線、鎖骨上窩、椎體旁線、肩胛下線及鎖骨中線實施檢查，重點探查病灶融合區(qū)大小、性質(zhì)及位置等信息。所有操作由資歷深厚且外出進修此專業(yè)的超聲醫(yī)師完成。血漿白細胞計數(shù)采用電阻法+流式細胞術檢測，小兒參考范圍為(3.5~9.5)×109/L；血漿C反應蛋白采用反射比濁法檢測，小兒參考范圍為0.5-10mg/L。

1.3 觀察指標

比較胸部X片、肺超聲聯(lián)合白細胞計數(shù)、CRP兩種檢查方式的特異性，敏感性；并記錄肺超聲在治療過程中的肺部病灶特征，以便于觀察療效。

2 結(jié)果

2.1 患兒入院24h X線表現(xiàn)

兩肺紋理增多，走形紊亂，病變部位可見片狀高密度影，內(nèi)可見含氣支氣管影，邊緣模糊，兩肺門增濃。當患兒出現(xiàn)胸腔積液合并癥時，表現(xiàn)肋膈角變鈍。

2.2 患兒入院24h肺部超聲表現(xiàn)

A線消失，部分B線融合，病灶部位可見不同程度范圍的不規(guī)則低回聲，境界不清，回聲不均，內(nèi)均可見條狀強回聲(提示：肺實變)。病變胸腔可見不同范圍的無回聲，內(nèi)透聲好(提示：胸腔積液)。以上存在單項及以上陽性特征即可診斷小兒肺炎。入院第3天復查肺超聲顯示：仍可探測到B線融合，所有肺臟超聲陽性病例的病灶部位可見范圍較前略減小的不規(guī)則低回聲，境界不清，回聲不均(提示；肺實變)，部分重癥肺炎患兒病變胸腔仍可見范圍同前或較前減小的無回聲，內(nèi)透聲好(提示：胸腔積液)。入院第7天肺炎恢復期復查肺臟超聲顯示幾乎所有入院時探測到的肺超聲陽性病例B線融合已消失，A線出現(xiàn)，大部分陽性病例未探測到肺實變，小部分病情較重的肺炎患兒仍可探測小范圍的不規(guī)則低回聲或中強回聲(肺實變)，重癥患兒病變胸腔未探及明顯游離液性暗區(qū)。

2.3 X線檢查、肺超聲聯(lián)合血漿CRP及白細胞計數(shù)對小兒肺炎肺實變的診斷價值

共納入臨床疑似小兒肺炎70例，經(jīng)胸部CT平掃確診60例小兒肺炎肺實變，經(jīng)統(tǒng)計分析計算，X片診斷小兒肺炎肺實變的特異性60.00%，敏感性 92.86%，而肺超聲診斷小兒肺炎肺實變的特異性為70.00%，敏感性94.83%，白細胞計數(shù)升高的特異性為80.00%，敏感度為96.61%，CRP升高的特異性為70.00%，敏感性為89.47%，肺超聲聯(lián)合血漿白細胞計數(shù)及高CRP對小兒肺炎肺實變的診斷特異性為90.00%，敏感性為98.30%(見表1)。

3 討論

肺炎的發(fā)病率及病死率在全世界小兒疾病中占有較高比重。且小兒肺炎在臨床表現(xiàn)及體征中的低敏感性，易導致病程的遷延，合并并發(fā)癥。對小兒肺炎應做到早發(fā)現(xiàn)，早治療[5]。傳統(tǒng)兒科醫(yī)生常常需要借助胸部CT、X線等放射線來輔助判斷，其存在的局限性：輻射危害，不能在床旁進行，尤其小兒年齡小，體位無法配合正確的掃描姿勢，故易造成干擾，且X線檢查易忽視位于心臟后壁及膈下實變區(qū)域[6]。易與其他疾病混淆，甚至表現(xiàn)為部分其他良性異常。這些不一致性進一步導致放射科醫(yī)生在診斷肺炎時做出了相當多的主觀判斷和多樣性，造成了一定程度的漏診率[7]。反之，肺臟超聲可在床旁進行，無輻射風險，尤其是對于易反復患下呼吸道感染的患兒而言，避免了多次接觸放射線輻射的損害。于患兒家屬而言，更能安心接受其檢查方式。價格相對其它影像學檢查經(jīng)濟便宜，且對肺部非常小的實變具有較高的敏感性，這彌補了X線檢查對于小病灶顯影模糊的不足。另小兒肺部本身具有的胸廓較小、胸壁較薄等生理解剖特征，更有助于超聲探查成像，并確保獲得良好的肺部圖像。本研究小兒肺炎的肺臟超聲的主要典型征象為A線消失，B線融合、治療前后肺實變范圍值的變化、部分出現(xiàn)胸腔積液等。我們研究發(fā)現(xiàn)患兒取坐位往往更易發(fā)現(xiàn)胸腔積液的存在，對于小兒肺炎早期合并胸腔積液，肺臟超聲比X線檢查更加敏感。從治療疾病轉(zhuǎn)歸動態(tài)監(jiān)測的角度出發(fā)，我們可以得出隨著治療進展，我們以入院24h內(nèi)肺臟超聲觀察到的圖像特征為參照對象，定期復查肺臟超聲，根據(jù)超聲探測到的肺部病灶陽性特征的變化，如：A線消失，B線融合到A線正常存在，B線消失、胸腔內(nèi)的低回聲區(qū)(存在胸腔積液)的有到無等陽性特征及肺實變范圍大小的變化，可以了解到疾病的發(fā)生發(fā)展再到臨床痊愈的動態(tài)過程，另加上肺臟超聲無電離輻射損害等優(yōu)勢，使得它可以重復操作，利用其超聲肺部病灶的圖像轉(zhuǎn)變特征，觀察患兒病情轉(zhuǎn)歸情況，定期了解臨床療效，這是X線無法替代的優(yōu)勢。從實際操作的角度看，它的另一大優(yōu)勢是相對于超聲醫(yī)師而言，掃描探查小兒肺臟較其它部位，例如：腹腔臟器，心臟及內(nèi)分泌器官等，所需要的技能更少，且學習更容易，一些典型小兒肺炎圖像更加直觀易懂。甚至已有學者證明，在初學者探查不到10次檢查及總的訓練時長不超過半小時就能輕松掌握肺炎某些典型圖像特征病變，例如：肺實變等[8]。我們研究還發(fā)現(xiàn)，小兒肺炎肺部病灶易集中在右肺野，這可能考慮右側(cè)氣管、支氣管相對于左側(cè)更粗大、陡直的解剖結(jié)構相關。盡管擁有上述優(yōu)點，但本研究中仍存在一定的局限性，如樣本量太少，研究時間較短，后期可繼續(xù)增加樣本量。另患兒年齡尚小，配合度不夠高，探測肺超聲所花費的時間較多。另一大缺點是肺臟超聲的診斷與操作者的個人主觀能力密切相關，需要提高該專業(yè)水平，從而提高診斷率[9]。本研究結(jié)果顯示X片的診斷敏感性及特異性均低于LUS聯(lián)合白細胞計數(shù)及CRP，且分別于第3天及第7天復測可得到肺部陽性體征的演變圖像改變，從而觀察療效，因此，建議大力推廣肺超聲在兒科臨床上運用。