鄭雪雪，施忠英，賈守梅

強(qiáng)迫癥、焦慮癥、進(jìn)食障礙等精神障礙由于其慢性病程、損害嚴(yán)重等特點(diǎn)，使得家庭主要照料者承受沉重的照料負(fù)擔(dān)和消極情緒[1]，導(dǎo)致家庭成員間互動(dòng)模式的改變，甚至照料者無法正常工作和生活。Shimshoni等[2]發(fā)展的家庭順應(yīng)(Family Accommodation，F(xiàn)A)概念模型提出，因患者疾病癥狀產(chǎn)生的痛苦會(huì)導(dǎo)致家庭成員對(duì)患者的過度保護(hù)或順從即家庭順應(yīng)。家庭順應(yīng)在短期內(nèi)緩解了困境，但卻促使家屬長期的回避行為和患者對(duì)此的持續(xù)依賴性。這些行為容易造成疾病癥狀維持甚至惡化，進(jìn)而加重家屬的痛苦，最終導(dǎo)致更大程度的家庭順應(yīng)。評(píng)估家庭順應(yīng)水平及影響因素可為制訂更有針對(duì)性的家庭干預(yù)措施提供參考。本文對(duì)國內(nèi)外精神障礙患者家庭順應(yīng)評(píng)估工具進(jìn)行綜述，為研究者選擇合適的評(píng)估工具和為國內(nèi)臨床引進(jìn)或研制本土化家庭順應(yīng)測(cè)量工具提供參考。

1 家庭順應(yīng)概況

“ Accommodation”被翻譯成“順應(yīng)或調(diào)節(jié)”[3]，在社會(huì)學(xué)中指?jìng)€(gè)人或群體之間調(diào)整行為以適應(yīng)他人或環(huán)境的過程，主要指人際關(guān)系的調(diào)適，是人們?yōu)榱吮苊?、減少或消除沖突，和諧、融洽地共同生活，一方或雙方部分改變其思想、態(tài)度和習(xí)慣，以適應(yīng)對(duì)方的過程[4]。順應(yīng)的主要方式有妥協(xié)、和解、容忍。家庭順應(yīng)是指家庭成員為幫助精神障礙患者回避或減輕疾病痛苦而對(duì)自身行為做出的改變[2]。其常見形式是家庭成員改變家庭常規(guī)、參與患者強(qiáng)迫癥狀相關(guān)行為或促成與強(qiáng)迫相關(guān)的回避行為[5]。家庭順應(yīng)是精神障礙患者家庭的一種特征，是家屬在疾病應(yīng)對(duì)過程中一種低效能表現(xiàn)和不良應(yīng)對(duì)方式，它不僅導(dǎo)致患者疾病癥狀惡化與維持，也造成照顧者嚴(yán)重的精神痛苦[6-9]，有效干預(yù)可減輕患者的疾病癥狀和有助于人際交往功能的恢復(fù)。因此，今后應(yīng)把家庭順應(yīng)作為干預(yù)目標(biāo)或輔助治療不可或缺的一部分。

2 家庭順應(yīng)評(píng)估工具

2.1強(qiáng)迫癥家庭順應(yīng)評(píng)估量表

2.1.1臨床訪談版家庭順應(yīng)量表(Family Accommodation Scale-Interviewer-Rated，F(xiàn)AS-IR) FAS是由Calvocoressi等[10]研制的半結(jié)構(gòu)化量表，用于評(píng)估強(qiáng)迫癥患者家屬在過去1個(gè)月內(nèi)的順應(yīng)情況，由經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)生評(píng)定。FAS包含家庭順應(yīng)(9個(gè)條目)、順應(yīng)造成的痛苦(1個(gè)條目)及不順應(yīng)的后果(3個(gè)條目)3個(gè)因子共13個(gè)條目，后2個(gè)因子不計(jì)入總分。1999年Calvocoressi等[11]在FAS的基礎(chǔ)上修訂形成FAS-IR，評(píng)估過去1周內(nèi)的順應(yīng)行為。FAS-IR包括強(qiáng)迫癥癥狀清單(不計(jì)分)和順應(yīng)兩部分，順應(yīng)維度在FAS家庭順應(yīng)9個(gè)條目的基礎(chǔ)上新增3個(gè)強(qiáng)迫儀式相關(guān)條目，共12個(gè)條目，依據(jù)癥狀發(fā)生的頻率(“從不”至“每天”計(jì)0～4分)或嚴(yán)重程度(“一點(diǎn)也不”至“非常嚴(yán)重”計(jì)0～4分)評(píng)分，總分0～48分。Liao等[12]將其漢化，在91例強(qiáng)迫癥患者主要照顧者中測(cè)得量表Cronbach′s α為0.798，評(píng)定者間信度和重測(cè)信度分別為0.835、0.882。FAS-IR是評(píng)估強(qiáng)迫癥患者家庭順應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但雇用和培訓(xùn)評(píng)定FAS-IR的臨床醫(yī)生所需成本高，且實(shí)施費(fèi)力、耗時(shí)長，易造成受試者負(fù)擔(dān)。FAS和FAS-IR缺乏直接的心理測(cè)量學(xué)指標(biāo)比較，并且存在家庭成員間的應(yīng)答偏差[13]。

2.1.2父母評(píng)定版家庭順應(yīng)量表(Family Accommodation Scale-Parent Report，F(xiàn)AS-PR) 由Storch等[14]研制，用于評(píng)定年幼強(qiáng)迫癥患者在過去1個(gè)月內(nèi)的家庭順應(yīng)，受試者為患兒父母。其維度、條目數(shù)和計(jì)分方式同F(xiàn)AS，在57名父母中測(cè)得量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90。FAS-PR的優(yōu)點(diǎn)是耗時(shí)較短，從而減輕受試者負(fù)擔(dān)，但父母在自評(píng)家庭順應(yīng)行為時(shí)可能會(huì)低估或高估其程度。目前尚未對(duì)FAS-PR漢化。

2.1.3患者評(píng)定版家庭順應(yīng)量表(Family Accommodation Questionnaire-Patient Version, FAS-PV) 由Wu等[15]研制，評(píng)定過去1周內(nèi)家庭順應(yīng)情況，受試者為成年強(qiáng)迫癥患者。量表包含參與和促進(jìn)強(qiáng)迫癥癥狀、避免強(qiáng)迫癥觸發(fā)因素、幫助患者承擔(dān)責(zé)任及改變個(gè)人職責(zé)4個(gè)維度共19個(gè)條目，評(píng)分方式同F(xiàn)AS。在61例強(qiáng)迫癥患者中測(cè)得內(nèi)容效度為1.00，4個(gè)維度內(nèi)部一致性為0.59～0.78。FAS-PV填補(bǔ)了患者報(bào)告疾病信息的空白狀況，其適用范圍較廣，也可用于有強(qiáng)迫癥狀的其他群體。

2.1.4自評(píng)版家庭順應(yīng)量表(FAS-Self-Rated version，F(xiàn)AS-SR) 由Pinto等[16]研制，評(píng)估過去1周內(nèi)的順應(yīng)，由患者家屬作答。其維度、條目和計(jì)分方式同F(xiàn)AS-IR。日語版FAS-SR[17]在41名強(qiáng)迫癥患者家屬中測(cè)得Cronbach′s α為0.88，重測(cè)信度為0.85。Mahapatra等[18]對(duì)印度語版提取三因素模型，解釋了總方差的72.017%，并在105名強(qiáng)迫癥患者照顧者中測(cè)得Cronbach′s α為0.93。與FAS-IR相比，F(xiàn)AS-SR的實(shí)施成本低，利于廣泛收集數(shù)據(jù)，且FAS-SR適用人群更廣，受試者包括患者的父母及其他家屬。但FAS-SR缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的患者報(bào)告結(jié)局，忽略了患者報(bào)告關(guān)于家庭順應(yīng)有價(jià)值的信息。

綜上，強(qiáng)迫癥家庭順應(yīng)評(píng)估工具發(fā)展較完善，包括不同評(píng)定形式的量表。臨床醫(yī)生訪談版工具使用同一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估強(qiáng)迫癥患者的順應(yīng)，易忽略患者及家庭個(gè)性導(dǎo)致的差異，甚至遺漏重要信息。家屬評(píng)定版和患者評(píng)定版工具對(duì)受試者的文化水平有一定要求。僅通過任一方評(píng)估家庭順應(yīng)，易造成一定的報(bào)告偏差，為減少這種偏差，建議未來由臨床醫(yī)生、患者、家屬共同對(duì)強(qiáng)迫癥患者的家庭順應(yīng)進(jìn)行評(píng)定。FAS-PV、FAS-PR在進(jìn)行信效度分析時(shí)樣本量較小、且多在女性中研究，因此今后有待在更大樣本、不同性別人群中進(jìn)一步驗(yàn)證其信效度。

2.2焦慮癥家庭順應(yīng)評(píng)估量表

2.2.1父母版焦慮癥家庭順應(yīng)量表(Family Accommodation Scale-Anxiety，F(xiàn)ASA) 由Lebowitz等[6]研制,用于評(píng)估兒童焦慮癥的家庭順應(yīng)，受試者為患兒父母。FASA包含順應(yīng)、順應(yīng)造成的痛苦、不順應(yīng)的后果3個(gè)維度，其中順應(yīng)包括修改常規(guī)和參與癥狀2個(gè)子維度共13個(gè)條目，計(jì)分方式同F(xiàn)AS。Buissonnière-Ariza等[19]測(cè)得總量表Cronbach′s α=0.92，其余各維度Cronbach′s α≥0.83。目前對(duì)FASA計(jì)分條目尚有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為前9個(gè)條目分之和計(jì)為總分，有學(xué)者贊成總分為13個(gè)條目分之和，Buissonnière-Ariza等[19]認(rèn)為對(duì)接受強(qiáng)化治療的兒童和青少年測(cè)量，使用13個(gè)條目計(jì)算總分更合適。

2.2.2兒童版焦慮癥家庭順應(yīng)量表(Family Accommodation Scale Anxiety-Child Report，F(xiàn)ASA-CR) 由Lebowitz等[20]研制，受試者為患兒。其前3個(gè)維度和FASA相似，新增兒童對(duì)FA的想法和信念維度(包含3個(gè)條目，不計(jì)入總分)，共16個(gè)條目，計(jì)分方式同F(xiàn)ASA。Lebowitz等[21]在65例患兒中測(cè)得總量表重測(cè)信度r為0.46，參與癥狀與修改常規(guī)維度r值分別為0.33和0.54。Schleider等[22]在103例患兒中檢驗(yàn)FASA-CR的參與癥狀與修改常規(guī)維度Cronbach′s α系數(shù)為0.77和0.79。FASA-CR以兒童理解的語言陳述問題以便患兒作答，增加了對(duì)家庭順應(yīng)的想法和信念評(píng)估，可獲取相對(duì)較多有關(guān)家庭順應(yīng)的信息，但量表的重測(cè)信度較低，穩(wěn)定性較差，有待進(jìn)一步在更大樣本中檢驗(yàn)。

2.2.3成人版焦慮癥家庭順應(yīng)量表(Family Accommodation Scale Anxiety-Adult Report，F(xiàn)ASA-AR) 由Lou等[23]依據(jù)FASA-CR改編，用于評(píng)估過去1個(gè)月內(nèi)成人焦慮癥的順應(yīng)，受試者為患者。FASA-AR有參與癥狀和功能改變2個(gè)因子共16個(gè)條目，計(jì)分方式同F(xiàn)ASA-CR。在375名社交焦慮的大學(xué)生中測(cè)得總量表Cronbach′s α為0.88，參與癥狀與功能改變維度Cronbach′s α系數(shù)為0.78、0.86。FASA-AR是我國首個(gè)評(píng)估成人焦慮癥患者順應(yīng)的量表，其文化適用性更強(qiáng)。FASA-AR對(duì)順應(yīng)者的界定范圍相對(duì)較廣，還包括但不限于父母、兄弟姐妹、配偶、朋友和室友。

2.2.4社交焦慮癥狀順應(yīng)量表(Social Anxiety Accommodate Scale，SAAS) 由Joogoolsingh等[24]研制，用于評(píng)估過去1個(gè)月內(nèi)對(duì)社交焦慮癥的順應(yīng)情況，受試者為患者。SAAS包含8個(gè)條目測(cè)量順應(yīng)行為頻率和嚴(yán)重程度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“從不”至“每天”或“一點(diǎn)也不”至“非常嚴(yán)重”計(jì)0～4分。在380名本科生中測(cè)得Cronbach′s α為0.86。SAAS對(duì)每個(gè)條目的解釋較為細(xì)致，但缺乏詳盡的心理測(cè)量學(xué)數(shù)據(jù)，且信度僅在大多數(shù)女性大學(xué)生群體中測(cè)得，還需在其他人群如不同年齡組和臨床樣本中驗(yàn)證。

2.2.5兒科順應(yīng)量表(Pediatric Accommodation Scale，PAS) 由Benito等[25]研制，用于評(píng)定過去1周內(nèi)患兒的家庭順應(yīng)，由臨床醫(yī)生評(píng)定的半結(jié)構(gòu)化量表。PAS有家庭順應(yīng)、對(duì)父母及兒童的影響3個(gè)維度共14個(gè)條目。每個(gè)條目評(píng)分0～4分，表示“從不”至“總是”或“無干擾”至“非常嚴(yán)重”。PAS的Cronbach′s α=0.87[26]。PAS另有3個(gè)條目評(píng)估主要照顧者、次要照顧者和首要兄弟姐妹的順應(yīng)情況。Meyer等[27]根據(jù)PAS改編成12個(gè)條目版本，包含順應(yīng)行為(5個(gè)條目)和對(duì)順應(yīng)有益的信念(7個(gè)條目)2個(gè)維度，各維度分為所屬條目分的平均值，得分越高表示對(duì)順應(yīng)的積極信念越強(qiáng)。Benito[25]采用PAS測(cè)試中得分最高的5個(gè)條目組成父母評(píng)定版兒科順應(yīng)量表(Pediatric Accommodation Scale-Parent Report，PAS-PR)，其對(duì)每個(gè)條目都有示例詳細(xì)解釋，評(píng)分方式同PAS，其內(nèi)部一致性在0.80以上。PAS適用于5～17歲且父母年齡在21歲以上患者。PAS-PR簡潔易于實(shí)施，但PAS更能預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度，臨床應(yīng)用效果較好。

2.2.6家庭順應(yīng)清單和干擾量表(Family Accommodation Checklist and Interference Scale，F(xiàn)ACLIS) 由Thompson-Hollands等[28]研制，是家庭順應(yīng)的補(bǔ)充測(cè)量工具，用于評(píng)估過去2周內(nèi)對(duì)孩子恐懼或焦慮癥狀的順應(yīng)及造成的干擾，受試者為患兒父母。FACLIS包含順應(yīng)范圍和干擾程度2個(gè)維度共20個(gè)條目，其中3個(gè)條目與睡眠有直接關(guān)系，可用于評(píng)估有睡眠障礙患兒父母的順應(yīng)。從“無干擾”至“嚴(yán)重干擾”依次賦0～8分，各條目分之和構(gòu)成總分。在68名母親和51名父親中測(cè)得順應(yīng)范圍和干擾維度的Cronbach′s α值分別為0.70、0.82和0.86、0.78。Feinberg等[29]采用該量表對(duì)社區(qū)45名3～8歲患兒的母親調(diào)查，結(jié)果表明母親的經(jīng)驗(yàn)性回避行為越多，對(duì)兒童焦慮癥狀的順應(yīng)程度越高。Chevalier等[30]對(duì)122例嚴(yán)重焦慮癥狀的兒童研究顯示父母的順應(yīng)與兒童睡眠相關(guān)問題有關(guān)。

綜上，評(píng)估焦慮癥家庭順應(yīng)的量表評(píng)定形式多樣，按評(píng)定者不同有家屬評(píng)定版、患者評(píng)定版和臨床面談版；按適用群體有兒童版和成人版，充分考慮了適用對(duì)象的發(fā)育特征，適用性較好。FACLIS主要評(píng)估順應(yīng)造成的干擾，可獲得更多關(guān)于焦慮癥家庭順應(yīng)的信息，能更全面評(píng)估順應(yīng)情況。PAS還評(píng)估了順應(yīng)對(duì)父母及兒童的影響，為臨床提供更加直觀的信息。

2.3進(jìn)食障礙家庭順應(yīng)量表(Accommodation and Enabling Scale for Eating Disorders，AESED) 由Sepulveda等[31]研制，用于評(píng)估過去1個(gè)月內(nèi)對(duì)進(jìn)食障礙患者癥狀行為的容忍和遷就程度，受試者為與患者生活在一起的親屬。AESED包含視而不見、回避和修改家庭常規(guī)、進(jìn)餐儀式、家庭控制和尋求保證5個(gè)維度共33個(gè)條目。除第24個(gè)條目使用0～10分直觀模擬標(biāo)度尺法，其余條目計(jì)分方式同F(xiàn)AS，總分由各條目分相加構(gòu)成，為0～132分，得分越高表明家庭對(duì)患者癥狀的順應(yīng)程度越高。對(duì)201名進(jìn)食障礙患者的主要照顧者測(cè)得各維度Cronbach′s α值為0.77～0.92，判別效度表明AESED分量表與焦慮、抑郁、負(fù)性照護(hù)體驗(yàn)、情緒表達(dá)水平顯著相關(guān)。Hibbs等[32]在253名神經(jīng)性厭食癥患者的照顧者中進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，結(jié)果顯示5個(gè)因子解釋了照顧者痛苦60.1%的變異。目前該量表已被翻譯成西班牙語[33]。AESED信效度較好，但未指出適用人群的文化程度，且缺乏對(duì)每個(gè)條目的詳細(xì)解釋，不利于被試者作答。家庭順應(yīng)與患者疾病癥狀和治療效果密切相關(guān)，有待學(xué)者漢化AESED。

2.4其他疾病家庭順應(yīng)評(píng)估量表

2.4.1限制和重復(fù)行為家庭順應(yīng)量表(Family Accommodation Scale for Restricted and Repetitive Behaviors，F(xiàn)AS-RRB) 由Feldman等[34]于2019年研制，用于評(píng)估自閉癥患兒父母對(duì)限制和重復(fù)行為的順應(yīng)。FAS-RRB包括順應(yīng)、痛苦和后果3個(gè)維度，共11個(gè)條目，總分由順應(yīng)維度7個(gè)條目分相加得到，另2個(gè)維度不計(jì)分。條目評(píng)分由“從不”至“每天”依次賦0～4分。在86名自閉癥譜系障礙患兒的父母測(cè)得Cronbach′s α為0.935，因子分析表明順應(yīng)維度共解釋了65.26%的變異。目前尚無有關(guān)量表的應(yīng)用報(bào)道。

2.4.2抽動(dòng)癥家庭順應(yīng)量表(Tic Family Accommodation Scale，TFAS) 由Storch等[35]研制，用于評(píng)定抽動(dòng)癥患兒的家庭順應(yīng)情況，受試者為患兒父母。TFAS有兒童環(huán)境調(diào)整和父母環(huán)境調(diào)整2個(gè)因子共13個(gè)條目，計(jì)分方式同F(xiàn)AS。在75名6～18歲的抽動(dòng)癥患兒的父母測(cè)得總量表和各維度Cronbach′s α值為0.88、0.86、0.81。TFAS具有良好的信效度，但礙于樣本人種學(xué)的局限性，仍需進(jìn)一步在不同人群中檢驗(yàn)TFAS的可靠性和有效性。

2.4.3兒童癥狀父母順應(yīng)量表(Inventory of Parent Accommodations of Children′s Symptoms，IPACS) 由Harrison等[36]根據(jù)FAS-PR改編研制，用于評(píng)估過去1周對(duì)兒童常見疾病或疼痛相關(guān)的順應(yīng)情況，受試者為患兒父母。IPACS有修改、協(xié)助和支持行為3個(gè)因子共12個(gè)條目。條目評(píng)分由“從不”至“每天”依次賦1～5分，總分12～60分。驗(yàn)證性因子分析顯示3個(gè)因子解釋了方差的60.8%。在220名患兒父母或主要照顧者中測(cè)量支持行為、修改、協(xié)助維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.41、0.89及0.71。Buissonniere-Ariza等[37]首次使用IPACS對(duì)66名慢性疼痛青少年的父母測(cè)量，結(jié)果顯示98.5%的父母存在一些功能改變和支持性行為，所有父母都會(huì)為孩子提供一些幫助。該量表研究樣本多數(shù)為女性，研究結(jié)果的推廣性較差，信效度有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。

2.4.4重要他人對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)量表(Significant Others′ Responses to Trauma Scale，SORTS) 由Fredman等[38]研制，用于評(píng)估在過去1個(gè)月內(nèi)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者的順應(yīng)情況，受試者為患者伴侶。有順應(yīng)行為頻率和痛苦程度2個(gè)維度共14個(gè)條目。在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的46對(duì)夫婦中測(cè)得總量表和各維度Cronbach′s α分別為0.93、0.86和0.87，4周重測(cè)信度在0.80以上[38]。Campbell等[39]將SORTS縮減到8個(gè)條目，計(jì)分方式不變，但針對(duì)過去24 h內(nèi)的順應(yīng)頻率。簡化版與SORTS具有良好的收斂效度(r=0.57)，條目較少而便于測(cè)量，可減輕受試者負(fù)擔(dān)，但重測(cè)信度只有0.41。Fredman等[40]使用SORTS對(duì)39對(duì)參加治療的夫婦測(cè)量，結(jié)果顯示認(rèn)知行為聯(lián)合治療對(duì)伴侶對(duì)另一方創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀順應(yīng)程度越高治療效果越好。SORTS僅適用于特殊人群即患者的伴侶，適用群體單一。

3 小結(jié)

國外對(duì)精神障礙家庭順應(yīng)研究起步較早，開發(fā)了強(qiáng)迫癥、焦慮癥、進(jìn)食障礙等家庭順應(yīng)量表，多用于對(duì)患者疾病治療效果和家庭功能關(guān)系預(yù)測(cè)探索。目前，這些工具仍存在一些不足：①強(qiáng)迫癥家庭順應(yīng)量表在評(píng)定條目之外附加了對(duì)強(qiáng)迫癥狀的測(cè)評(píng)，以提高被測(cè)試者對(duì)患者癥狀的理解，有助于提高其家庭順應(yīng)評(píng)估的準(zhǔn)確性。但其他精神障礙家庭順應(yīng)量表尚無這樣的附加內(nèi)容，建議未來可適當(dāng)增補(bǔ)。②已有量表都未對(duì)評(píng)定結(jié)果進(jìn)行等級(jí)劃分，因此今后還需制定各類精神障礙的家庭順應(yīng)水平等級(jí)，為臨床制定更精細(xì)化干預(yù)策略提供參考。③家庭順應(yīng)量表缺乏內(nèi)容效度檢測(cè)，而內(nèi)容效度是改善量表結(jié)構(gòu)效度的早期關(guān)鍵步驟[41]，因此有待測(cè)量這些量表的內(nèi)容效度。目前國內(nèi)對(duì)家庭順應(yīng)的研究剛起步于強(qiáng)迫癥和焦慮癥家庭順應(yīng)量表研發(fā)階段。建議今后加大研制或引進(jìn)家庭順應(yīng)評(píng)估量表的力度，以期為相應(yīng)臨床決策制定、治療效果評(píng)估提供可靠依據(jù)。