賈新玲 李雨錚

幼兒及學(xué)齡前兒童常因誤服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或其他腐蝕性藥物而引起食管化學(xué)性燒傷。堿性物能溶解蛋白質(zhì)、膠原和脂肪，引起液化壞死，并滲入深部組織引起廣泛損害，燒傷早期發(fā)生局部水腫和組織壞死，然后脫落形成潰瘍，周圍組織增生，肉芽形成、膠原聚集，粘連和瘢痕形成，深部潰瘍可引起穿孔[1]。我科收治1例因誤服管道疏通劑致腐蝕性食管炎（上、中、下段）、食管狹窄、口腔腐蝕傷、小口畸形患兒，早期給予積極、有效的治療及護(hù)理是改善患兒臨床癥狀、預(yù)后效果的關(guān)鍵。

1 病例介紹

患兒，男性，1歲10個月，主因“喉中痰鳴半月，加重伴氣促4 d”于2021年2月28日21：01收入院，查體顯示:體溫36.0℃，脈搏140次/min，呼吸45次/min，體質(zhì)量11 kg，未吸氧下SpO2：90%～93%，神志清醒，精神反應(yīng)一般，氣促，呼吸不暢，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯的細(xì)濕啰音，淺表淋巴結(jié)未觸及，無鼻翼扇動；口腔黏膜廣泛粘連，心臟聽診無異常；腹部聽診及觸診無異常；神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常；肢端暖，毛細(xì)血管充盈時間1 s。入院診斷：吸入性肺炎，咽腔狹窄，支氣管異物，腐蝕性食管炎，食管狹窄，小口畸形術(shù)后，鮑曼不動桿菌感染。入院后完善三大常規(guī)、肝功能、基礎(chǔ)生化代謝、心肌酶、體液免疫、痰培養(yǎng)、呼吸道病原13項PCR檢測、胸片、頸胸部CT、電子喉鏡、電子胃鏡、電子支氣管鏡等檢查。3月1日胸片示：雙肺紋理增粗；3月4日頸胸部CT示：①右肺下葉后基底段支氣管異物伴右肺下葉后基底段少許阻塞性肺炎；②氣管壁及右主支氣管、右上葉支氣管、右中間段支氣管起始部管腔內(nèi)稍高密度影；③右肺下葉背段及左肺上葉舌段、下葉后基底段可見纖維條索灶；④食道胸段（約T7-10水平）稍寬。3月3日電子喉鏡檢查示：咽后壁及咽側(cè)壁粘連，瘢痕形成，咽腔狹窄，會厭與舌根粘連，活動欠佳，鏡下診斷咽腔強(qiáng)堿腐蝕傷，咽腔狹窄。3月5日支氣管鏡檢查示：咽喉部狹窄，右肺支氣管異物，支氣管異物取出術(shù)后。入院后予告知病重，給予心電監(jiān)護(hù)、頭孢曲松鈉抗感染、異丙托溴銨+布地奈德霧化吸入、吸痰、吸氧、補(bǔ)液、靜脈高營養(yǎng)（TPN）、地塞米松抗炎（3月3日、3月5日、3月6日）等對癥支持治療。3月5日局麻下行支氣管鏡檢查+肺泡灌洗+異物取出術(shù)，取出異物為一枚斷齒，大小約0.8 cm×0.5 cm；3月8日嘗試在支氣管鏡引導(dǎo)下行胃管置入術(shù)，因患兒咽腔結(jié)構(gòu)改變，廣泛粘連，故胃管置入失敗。3月12日在急診全麻下行氣管切開術(shù)+胃造瘺術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)PICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。3月14日患兒轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后積極做好病情監(jiān)測、用藥護(hù)理、呼吸道護(hù)理、氣管切開護(hù)理、胃造瘺護(hù)理、口腔護(hù)理、疼痛護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理等。3月22日胃造瘺口縫線拆除，經(jīng)胃造瘺喂養(yǎng)8 d后患兒胃排空良好，胃內(nèi)無潴留，造瘺口皮膚愈合良好，于3月23日出院，出院時呼吸平順，生命體征平穩(wěn)，氣管套管固定通暢，氣管切開處皮膚愈合良好，胃造瘺通暢、喂養(yǎng)后胃排空良好，胃內(nèi)無潴留，造瘺口皮膚愈合良好，患兒無繼發(fā)感染。

2 護(hù)理方法

2.1 用藥護(hù)理

患兒有吸入性肺炎，痰培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌，且喉中痰鳴多，積極采用頭孢曲松鈉抗感染治療，同時予異丙托溴銨+布地奈德二聯(lián)霧化對癥治療；早期適量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素（2021年3月3—6日地塞米松抗炎治療），以減少肉芽和瘢痕形成[1]；聯(lián)合TPN支持治療滿足患兒生長發(fā)育所需，做好TPN治療相關(guān)護(hù)理：①外周靜脈穿刺輸注營養(yǎng)液，每日TPN營養(yǎng)液由靜脈藥物配置中心（PIVAS）統(tǒng)一配制，24 h內(nèi)通過輸液泵勻速輸完，使用正壓接頭，以免穿刺污染[2]。②注意觀察患兒用藥后并發(fā)癥發(fā)生情況，根據(jù)其實際情況選擇靜脈留置針穿刺，透明敷貼每3 d更換1次，應(yīng)保證透氣無菌，若有滲液應(yīng)及時更換，更換敷料時應(yīng)嚴(yán)格消毒穿刺周圍皮膚。③營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，如因其他原因暫未使用，可將其放入2～8℃冰箱低溫冷藏，輸入前恢復(fù)常溫后使用，輸液過程中保證單通道輸入，避免與其他藥物混合使用。④每小時巡視1次，避免液體外滲、靜脈炎等輸液相關(guān)不良反應(yīng)。

2.2 呼吸道護(hù)理

嚴(yán)密觀察并記錄患兒呼吸、體溫、脈搏、血氧飽和度等，發(fā)現(xiàn)異常情況立即上報醫(yī)生處理。密切觀察患兒呼吸道通暢情況，觀察口鼻分泌物的顏色、量及性狀，若鼻腔分泌物較多應(yīng)及時清除，若痰液或口腔分泌物較多應(yīng)及時吸痰。

2.3 氣管切開護(hù)理

患兒保持呼吸道通暢，及時吸痰，強(qiáng)化濕化；妥善固定氣管套管，防止脫出，氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)，以保證固定牢固。每班檢查氣管套管固定帶松緊度，及時調(diào)整，以容納一根手指為宜。氣管切開處使用液體敷料保護(hù)局部皮膚，有滲血、滲液時隨時更換；觀察并記錄患兒呼吸、痰液及氣管切開處傷口、套管情況[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，濕熱交換器是由數(shù)層吸水和親水材料編制的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)組成，模擬鼻的功能制作而成的過濾裝置，因其具有高效的濕化作用，被廣泛應(yīng)用于氣管切開患者中[4]。徐希紅等[5]將 72 例氣管切開脫機(jī)后行氣道濕化的患者分為兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用一次性濕熱交換器聯(lián)合微量泵持續(xù)泵入濕化法的患者嗆咳次數(shù)、吸痰次數(shù)及濕化導(dǎo)管脫出次數(shù)及痰培養(yǎng)陽性例數(shù)均較低，氣道濕化效果較優(yōu)，該例患兒氣管切開后應(yīng)用人工鼻，濕化效果良好，無刺激性嗆咳，未發(fā)生痰堵及導(dǎo)管脫出。

2.4 胃造瘺護(hù)理

特殊用藥前后先用約30 ml溫水沖洗喂養(yǎng)管，藥片或藥丸經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管；避免空氣進(jìn)入胃內(nèi)，引起脹氣；保持胃造瘺口周圍皮膚干燥、清潔；放置胃造瘺管道標(biāo)識，防脫管[6]。

2.5 口腔護(hù)理

該患兒因小口畸形、口腔黏膜瘢痕形成、粘連，無法實施傳統(tǒng)的口腔護(hù)理，因此我們采用5 ml注射器連接8號肛管進(jìn)行口腔沖洗，沖洗時患兒取低頭坐位，防止沖洗液進(jìn)入咽部引發(fā)誤吸或嗆咳反應(yīng)，沖洗時速度不宜過快，第1次沖洗口腔使用復(fù)方氯己定含漱液，每次20 ml,第2次沖洗口腔使用生理鹽水，每次20 ml,每日2次。

2.6 疼痛護(hù)理

系統(tǒng)化疼痛護(hù)理管理是聯(lián)合應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛措施, 使鎮(zhèn)痛作用疊加或相互協(xié)同, 以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果, 從而降低不良反應(yīng),促進(jìn)患者康復(fù)[7]。本例患兒實施了系統(tǒng)化疼痛護(hù)理管理, 效果理想。①采用改良面部表情評分法（FLACC）評價患兒疼痛情況, 總分 0 ～ 10 分, 分值越高提示患兒疼痛感越明顯；總分≥3分時給予處理，每班評估1次；總分≥5分時，每4 h評估1次至評分降至＜5分。②術(shù)后綜合性護(hù)理，該患兒年齡較小、由于口腔內(nèi)存在多處燒傷后潰瘍面，疼痛無法進(jìn)食，且同時存在氣管切開切口及胃造瘺口，患兒易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，因此，適當(dāng)給予布洛芬止痛，同時向患兒提供舒適的環(huán)境及體位，保持氣管切開切口及胃造瘺處皮膚清潔、干燥，觀察切口周圍皮膚情況，定時換藥。③為患兒播放動畫、音樂、講故事，或給予喜愛的玩具等方式轉(zhuǎn)移其注意力, 從而減輕其疼痛感，減輕身心痛苦。

2.7 康復(fù)護(hù)理

該患兒經(jīng)在我院住院救治24 d后生命體征平穩(wěn)，氣管套管固定通暢，胃造瘺通暢，一般情況良好，無繼發(fā)感染，待患兒瘢痕穩(wěn)定后需進(jìn)行口腔整形及食道擴(kuò)張術(shù)，積極協(xié)助家長聯(lián)系上級醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)整形手術(shù)治療。

2.8 心理護(hù)理

患兒病情復(fù)雜，雖經(jīng)積極救治病情平穩(wěn)，但后續(xù)治療周期不確定，家長擔(dān)心治療效果及手術(shù)費用，在院期間科室積極協(xié)同本院心理科及社工部，共同做好家長的心理疏導(dǎo)，使其對疾病康復(fù)及后續(xù)治療充滿信心。

3 討論

管道疏通劑又稱管道疏通顆粒，是一種新型廚衛(wèi)管道深層清潔產(chǎn)品，主要成分為氫氧化鈉，為強(qiáng)腐蝕性強(qiáng)堿，主要針對廚衛(wèi)管道中的油脂、毛發(fā)、菜渣、紙棉纖維等各種有機(jī)物質(zhì)造成的堵塞進(jìn)行疏通，其可以迅速化解油脂、頭發(fā)、廚余垃圾等。因其對局部皮膚、黏膜有強(qiáng)腐蝕性，如不慎誤服，可造成化學(xué)性灼傷，故家長應(yīng)妥善保管，防止兒童誤食等造成嚴(yán)重后果。

誤食各類強(qiáng)腐蝕劑對進(jìn)食通道造成嚴(yán)重器質(zhì)性損傷致進(jìn)食困難是器質(zhì)性吞咽障礙中的一種，臨床中該類患者常伴有誤吸、各種類型的食管狹窄、食管反流、肺炎等癥狀，嚴(yán)重影響患者的進(jìn)食及生活質(zhì)量[8]。

食管化學(xué)性燒傷易出現(xiàn)各類嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期表現(xiàn)為中毒性休克、喉水腫、出血、食管穿孔、縱膈炎、胃穿孔和腹膜炎，晚期為口咽及各種類型的燒傷部狹窄。強(qiáng)堿燒傷者大多并發(fā)胃和幽門狹窄，常伴有后遺癥食管狹窄[1]。

在本次研究中，除了給予患兒積極有效的治療措施之外，呼吸科護(hù)理團(tuán)隊組織了多次MDT多學(xué)科護(hù)理會診，在護(hù)理部的組織及協(xié)調(diào)下，聯(lián)合本院耳鼻喉科、口腔科、消化科、營養(yǎng)科、重癥醫(yī)學(xué)科、普外科、麻醉科、心理科等護(hù)理團(tuán)隊進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，協(xié)同討論并制定了多種行之有效的護(hù)理干預(yù)措施，包括呼吸道護(hù)理、口腔護(hù)理、氣管切開護(hù)理、用藥護(hù)理、疼痛護(hù)理、胃造瘺護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理等各項綜合護(hù)理干預(yù)措施，通過以上措施，該患兒住院期間治療過程順利，病情逐漸平穩(wěn)，住院全程未發(fā)生繼發(fā)感染及相關(guān)并發(fā)癥，為患兒下一步治療創(chuàng)造了積極的有效條件。

4 小結(jié)

在危重患兒的護(hù)理及治療中應(yīng)用MDT多學(xué)科合作護(hù)理模式，效果較好，與常規(guī)護(hù)理相比更能發(fā)揮優(yōu)勢[9]。多學(xué)科合作護(hù)理模式中，護(hù)理人員是工作的主體，通過多學(xué)科專業(yè)協(xié)助模式，以小組為基礎(chǔ)，各個專業(yè)人員互相配合、互相合作，為兒科患者提供規(guī)范化、系統(tǒng)化、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，從而提高兒科護(hù)士管理疾病的能力，促進(jìn)患者康復(fù)[10-11]。