孔祥威

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 血管外科，廣西 桂林 541000)

0 引言

下肢大隱靜脈曲張是血管外科常見的血管疾病之一，以下肢淺表靜脈迂曲擴張，患肢乏力、腫脹為主要表現(xiàn)。嚴重者出現(xiàn)色素沉著、濕疹及軟組織損傷，反復(fù)性潰瘍，患者的正常生活和工作都受到了嚴重的影響[1]，大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合曲張靜脈剝脫術(shù)、泡沫硬化劑閉合術(shù)、激光腔內(nèi)凝固術(shù)是目前臨床采用比較多的手術(shù)治療方式[2]，手術(shù)治療可以使患者的臨床癥狀得到緩解，提高了患者的生活質(zhì)量。但靜脈曲張長期得不到有效的治療則會發(fā)展成為不同程度的軟組織潰爛。色素沉著、瘙癢、踝部紅斑、潰瘍反復(fù)遷延不愈，皮膚組織纖維硬化是下肢靜脈曲張伴潰瘍患者的主要臨床癥狀[3]，下肢靜脈曲張性潰瘍無法徹底治愈且復(fù)發(fā)率高，患者的外表形象和肢體功能都造成一定的影響，打擊患者的自信心。下肢靜脈潰瘍是好發(fā)于足靴區(qū)的開放性創(chuàng)面，超過4周以上不愈合，其治療一直是一項耗時且具有挑戰(zhàn)性的工作，下肢靜脈曲張伴潰瘍的患者在手術(shù)前應(yīng)做好潰瘍部位的護理，避免術(shù)后引起感染。

1 下肢靜脈曲張伴潰瘍的護理方案

1.1 患者評估

對患者進行評估是下肢潰瘍管理的必要組成部分，因為多數(shù)慢性下肢靜脈潰瘍不是一個孤立的疾病，而是某個基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)。當(dāng)有高血壓、心力衰竭、外周血管疾病、哮喘、阻塞性氣道疾病、炎癥性腸病等病史，或患有癌癥或癌癥病史、貧血、營養(yǎng)不良和行動能力缺乏時，都應(yīng)該注意是否伴有慢性下肢靜脈潰瘍。

1.2 TIME原則在創(chuàng)面修復(fù)過程中的應(yīng)用

1.2.1 清除壞死組織

靜脈性潰瘍的傷口床淺表、邊緣不規(guī)則；基底紅色、有肉芽、滲出，進展緩慢，感染后疼痛明顯。使用厘米制的尺測量，沿人體長軸測出傷口最長處為傷口的長，身體橫軸測出傷口最寬處為傷口的寬，描述為長×寬，記錄與術(shù)后進行對比。清創(chuàng)前需評估患者是否有清創(chuàng)禁忌證、耐受能力及存在的清創(chuàng)風(fēng)險，與患者及家屬溝通交流，取得同意并簽字后開始清創(chuàng)，使用水凝膠進行自溶性清創(chuàng)，水凝膠可以使創(chuàng)面處于理想的濕性環(huán)境，創(chuàng)面濕性平衡可以減少組織壞死，促進肉芽組織及上皮爬行，還可以減輕疼痛[4]，外層用無菌紡紗覆蓋，吸收滲液，每日換藥。如果患者主訴傷口疼痛明顯，疼痛評分達到4分者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予止痛劑。

1.2.2 控制感染，局限炎癥

使用水凝膠清除結(jié)痂組織后改用銀離子藻酸鹽敷料，銀離子藻酸鹽敷料是由藻酸鹽和絡(luò)合物共同組成的，具備了銀離子的抗菌能力和藻酸鹽敷料對滲液的強吸收能力，從而減少換藥次數(shù)，加快創(chuàng)面愈合，對創(chuàng)面的改善效果顯著[5]，外層用紗布固定吸收滲液，視滲液情況隔日換藥。

1.2.3 保持濕度平衡

濕性環(huán)境下細胞的再生能力和游移都比較快，可縮短傷口愈合的時間。但創(chuàng)面滲液過多會引起創(chuàng)緣周圍皮膚組織浸漬影響傷口愈合，所以創(chuàng)面有一個良好的濕性環(huán)境才有利于上皮的爬行，因此使用藻酸鹽輔料時要注意取適當(dāng)用量?；贾[的患者應(yīng)抬高患肢20°~30°，嚴格臥床休息，減輕水腫。

1.2.4 注意保護新生的上皮組織

下肢靜脈潰瘍的皮膚組織容易纖維硬化，生長過程中容易出現(xiàn)上皮內(nèi)卷現(xiàn)象，換藥時應(yīng)注意適當(dāng)?shù)厥褂美鬟M行邊緣的修剪，小心去除干皮。當(dāng)創(chuàng)面無壞死組織，肉芽組織生長良好時可考慮行手術(shù)治療下肢靜脈曲張。

1.2.5 選擇合適的敷料

治療下肢靜脈潰瘍選擇新型輔料時，應(yīng)選擇可以確保創(chuàng)面最佳水分平衡(既不太濕，也不太干)；可以控制或消除細菌生物膜；還可以防止敷料粘附于創(chuàng)面床、控制疼痛的新型敷料。

2 壓力治療

2.1 梯度壓力治療

梯度彈力襪(graduated compression stockings，GCS)壓力治療通常做為避免下肢靜脈曲張術(shù)后，肢體疼痛、腫脹、靜脈曲張及潰瘍復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的常規(guī)治療措施，促炎性細胞因子的分泌可被梯度壓力治療有效地抑制，從而起到抑制組織炎癥反應(yīng)的作用，緩解靜脈曲張術(shù)后腿部腫脹、促進靜脈潰瘍[6]。

2.2 壓力繃帶的選擇

壓力繃帶可選擇有內(nèi)襯或可以保護皮膚的類型，自粘型長展繃帶屬于低壓力繃帶，壓力為20mmHg。雙層繃帶可以提供穩(wěn)定的40mmHg，對于活動受限或無法移動的患者更有效。短展可以提供高工作壓力和低靜息壓力，適合于活動正常者。如果患者出現(xiàn)蜂窩組織炎等全身感染，必須停止壓力治療。

3 手術(shù)治療

3.1 手術(shù)前護理

3.1.1 完善相關(guān)檢查

患者入院后完善下肢靜脈彩色多普勒、心電圖等其他各項常規(guī)檢查，新型冠狀病毒肺炎期間還應(yīng)常規(guī)完善肺部CT，核酸檢測檢查。詳細詢問病史，如有使用肝素、阿司匹林、華法林等抗凝藥物時，需停藥一周后方可進行手術(shù)[7]，長期服用降壓藥的患者常規(guī)服藥，女性病人月經(jīng)來潮也應(yīng)延期手術(shù)。按血管外科一般手術(shù)護理常規(guī)準(zhǔn)備用物，向患者做好解釋工作，訓(xùn)練患者床上解大小便。

3.1.2 疼痛護理

靜脈性疼痛使患者感到不適，除了遵醫(yī)囑使用止痛藥對癥處理以外，還可囑患者適當(dāng)運動使小腿充分收縮，可促使血液回流。將橄欖油或椰子油作為潤滑油，輕柔的向上按摩可壓平迂曲的靜脈，注意不能直接擠壓膨大的靜脈。血液瘀滯是靜脈迂曲、擴張的主要原因，而按摩是促進血流、減輕靜脈疼痛的有力措施。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

有資料報道患者麻醉時，胃部少量的酸性物質(zhì)反流、誤吸進入肺內(nèi)引起的嚴重肺損傷，主要表現(xiàn)為紫紺、窒息、心動過速、呼吸困難、肺不張，等一系列臨床綜合征，而禁飲禁食可減輕該綜合征的發(fā)生，一直以來，成人擇期手術(shù)患者術(shù)前6~8 h禁食、4 h禁飲，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，快速康復(fù)理念體現(xiàn)了我們在關(guān)注疾病治療的同時也關(guān)注患者本身，患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)可以通過術(shù)前縮短禁食、禁飲時間來降低，因此推薦術(shù)前2~3 h無胃腸動力障礙患者可飲不超過400 mL含碳水化合物的液體[8]，術(shù)前備皮，范圍從包括整個患肢的平臍至足趾，使用記號筆畫出靜脈曲張的路徑。

3.2 術(shù)后護理

按腰麻或者硬膜外麻醉護理常規(guī)進行術(shù)后護理，讓患者取平臥位，靜脈滴注低滲生理鹽水，做好心理護理等可減輕術(shù)后頭痛癥狀，提高治療效果。用彈力繃帶自足背向大腿方向加壓包扎，加壓前可用棉墊包裹加壓部位后再進行加壓包扎，以防止患者活動后繃帶移位及加壓包扎引起的壓力性損傷。術(shù)后第一天若患側(cè)足面出現(xiàn)水腫，是因彈力繃帶加壓過緊所致，應(yīng)松開重新加壓包扎。

術(shù)后傷口疼痛影響患者早期下床活動，術(shù)后傷口出現(xiàn)疼痛是不可避免的，可遵醫(yī)囑予止痛對癥處理。注重心理護理，避免患者產(chǎn)生焦慮，抑郁等負面情緒，對患者進行健康宣教，鼓勵患者術(shù)后24h內(nèi)下床活動[9]，術(shù)后加強營養(yǎng)，補充富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，多吃蔬菜水果，營養(yǎng)均衡，提高免疫力，加快術(shù)后康復(fù)。

3.3 術(shù)后潰瘍創(chuàng)面處理

術(shù)后傷口滲液明顯減少，肉芽生長良好，無壞死組織，可使用水膠體新型敷料。水膠體是適應(yīng)濕性愈合理論發(fā)展的一類新型敷料，可用于1期、2期壓力性損傷，靜脈性潰瘍等慢性難愈性傷口，效果顯著[10]，再次使用厘米制的尺測量，沿人體長軸測出傷口最長處為傷口的長，身體橫軸測出傷口最寬處為傷口的寬，描述為長×寬，記錄與術(shù)前進行對比，評估潰瘍愈合情況。囑患者穿彈力襪，出院后定期門診換藥直致潰瘍愈合，切口縫線術(shù)后2周拆線。

3.4 預(yù)防并發(fā)癥

近年來，大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合曲張靜脈剝脫術(shù)、泡沫硬化劑閉合術(shù)、下肢靜脈曲張多采用透光旋切術(shù)、射頻消融術(shù)、腔鏡下交通支離斷術(shù)、血管腔內(nèi)激光閉合術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，這類微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點是痛苦小、切口小、恢復(fù)快等[11]，比傳統(tǒng)手術(shù)更徹底更安全，手術(shù)治療是侵入性的治療操作，術(shù)后常常會出現(xiàn)疼痛、下肢腫脹、皮下淤血、神經(jīng)損傷、血腫、切口感染、下肢感覺麻木等并發(fā)癥，延長愈合時間。因此，術(shù)中應(yīng)嚴格無菌操作，術(shù)后按血管外科常規(guī)護理。如有感染，遵醫(yī)囑使用抗生素，鼓勵患者早期下床活動，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。術(shù)后持續(xù)壓力治療，穿著彈力襪。

3.5 健康指導(dǎo)

出院時護理人員測量患者的腿圍及下肢長度，給患者發(fā)放合適的彈力襪，手術(shù)后出院至少連續(xù)穿著3個月。術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)24h穿著彈力襪以減少皮下血腫的發(fā)生，1周后改為白天穿晚上休息脫下[12]，選擇早上起床時腳腫脹不明顯時穿彈力襪，襪子的腳跟要對齊患者的腳跟處，如足部皮膚干燥皸裂適當(dāng)使用潤膚霜，修剪指甲，以免刮破彈力襪。清洗彈力襪時應(yīng)使用洗衣液或肥皂等柔和的洗滌劑手洗，不要使用刺激性強的洗滌劑，放到陰涼處晾干，切勿放到太陽底下暴曬，否則會減短彈力襪的使用壽命。告知患者戒煙酒，勿久坐久站從事重體力勞動，不要冷敷或熱敷患肢。護理人員指導(dǎo)患者學(xué)會觀察皮溫皮色及足背動脈搏動，每天可多做踝泵運動，躺床上可做膝關(guān)節(jié)屈伸運動，可促進下肢靜脈血液回流，防止下肢靜脈淤血，使患者患肢的腫脹、疼痛、沉重感得到減輕。護理人員電話隨訪患者，定期門診復(fù)查。