李靜，蔡永橋，李靜婷，劉香男，王旋

(同濟(jì)大學(xué)附屬普陀人民醫(yī)院，上海 200060)

0 引言

我國(guó)是慢病大國(guó)，慢病的自身特點(diǎn)決定了其需長(zhǎng)期維持藥物治療?；颊呔蛹移陂g的藥學(xué)監(jiān)護(hù)往往是缺失的，為慢病患者提供持續(xù)醫(yī)藥服務(wù)，是對(duì)每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的挑戰(zhàn)。現(xiàn)階段，以患者為中心的慢病管理工作面臨著以下諸多問(wèn)題：患者不能按時(shí)復(fù)診，病情變化未知；患者居家期間存在用藥安全及用藥依從性方面的問(wèn)題；患者的自我評(píng)估管理中出現(xiàn)異?；騿?wèn)題，不能及時(shí)復(fù)診；如何對(duì)管理過(guò)程中的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，與物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)無(wú)縫對(duì)接等。我院作為一家區(qū)屬的二級(jí)醫(yī)院，臨床接診病人的疾病特點(diǎn)以老年病人、慢性病、常見(jiàn)病和多發(fā)病為主。以往，我們借鑒藥物治療管理(Medication therapy management，MTM)理論[1]，通過(guò)臨床藥師開(kāi)展慢病管理藥學(xué)服務(wù)，建立適合我院慢病患者的藥學(xué)管理服務(wù)模式，主要包括患者在院期間的管理和出院后在醫(yī)師藥師聯(lián)合門(mén)診隨訪，取得一定成效[2]。為給患者提供持續(xù)的慢病管理服務(wù)，我院臨床藥師通過(guò)信息化手段，充分借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，為慢病患者開(kāi)展了“互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)”，通過(guò)線上為患者解決用藥相關(guān)問(wèn)題，制定個(gè)體化用藥建議，為慢病患者提供持續(xù)的藥學(xué)服務(wù)。

1 工作實(shí)踐

1.1 基于客戶(hù)關(guān)系管理理論(CRM)建立慢病管理信息系統(tǒng)

客戶(hù)關(guān)系管理理論(CRM)最早起源于美國(guó)，是指采用多元化營(yíng)銷(xiāo)工具和渠道，不斷融合信息技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及商業(yè)智能等先進(jìn)技術(shù)手段，尋求建立、發(fā)展并維護(hù)與客戶(hù)的長(zhǎng)期穩(wěn)定合作關(guān)系[3]。慢性病患者作為一種特殊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)顧客群體，其病情復(fù)雜、流動(dòng)性大且需要長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤治療[4]。我們運(yùn)用CRM 的理念、方法，建立慢病管理信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)收集每一例慢性病患者的就診情況、藥物使用情況、慢病評(píng)估情況等，實(shí)現(xiàn)對(duì)慢病患者的跟蹤管理。臨床藥師通過(guò)CRM系統(tǒng)為患者建立電子化的慢病管理檔案，可實(shí)時(shí)記錄或更改患者基本信息，用藥情況，慢病評(píng)估情況，用藥依從性調(diào)查及藥學(xué)干預(yù)情況?；颊咄ㄟ^(guò)手機(jī)號(hào)碼或微信綁定系統(tǒng)后，臨床藥師可針對(duì)該患者設(shè)置用藥提醒時(shí)間和定期隨訪時(shí)間，系統(tǒng)會(huì)以短信或微信推送的方式定期提醒患者服藥和隨訪。

1.2 通過(guò)藥學(xué)微信服務(wù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)一對(duì)一線上藥學(xué)服務(wù)

以往我們的慢病管理集中在患者的住院監(jiān)護(hù)和門(mén)診隨訪方面的工作，對(duì)患者居家管理方面的監(jiān)護(hù)是缺失的。為此，我們研發(fā)建立慢病管理藥學(xué)微信服務(wù)平臺(tái)，通過(guò)對(duì)患者在院外的教育、評(píng)估、監(jiān)護(hù)和干預(yù)，提供一對(duì)一的線上藥學(xué)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)化慢病管理藥學(xué)實(shí)踐和研究。目前該藥學(xué)微信服務(wù)平臺(tái)受眾達(dá)百余人。

我們通過(guò)藥學(xué)微信服務(wù)平臺(tái)積極開(kāi)展了對(duì)使用華法林抗凝患者居家期間的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。臨床藥師通過(guò)藥學(xué)服務(wù)微信平臺(tái)為每位抗凝患者建立專(zhuān)欄，與注冊(cè)配對(duì)的患者實(shí)現(xiàn)在線一對(duì)一藥學(xué)服務(wù)，對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)地干預(yù)和用藥教育。藥師持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的用藥情況，INR監(jiān)測(cè)情況，是否發(fā)生不良反應(yīng)等，對(duì)入組患者進(jìn)行主動(dòng)地管理。通過(guò)用藥提醒、不合理用藥干預(yù)、線上用藥教育等方式提高患者自我管理能力，實(shí)現(xiàn)對(duì)慢病患者的長(zhǎng)程用藥管理和精準(zhǔn)個(gè)性化管理。

1.3 線上藥學(xué)科普宣傳

借助醫(yī)院微信公眾平臺(tái)“普人民”、慢病管理藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)——“紡一藥師在線”微信公眾號(hào)、“今日頭條”等多種線上平臺(tái)發(fā)布慢病相關(guān)的合理用藥推文及視頻。通過(guò)在線專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)科普，為公眾普及慢病管理知識(shí)，提高患者對(duì)疾病及用藥知識(shí)的認(rèn)知度。在每年的“合理用藥宣傳月”，我們開(kāi)展的慢病管理線上藥學(xué)活動(dòng)都有許多患者參與。其中，原創(chuàng)Flash作品“兒童哮喘合理用藥----輔舒酮?dú)忪F劑裝置使用不當(dāng)”得到哮喘患兒家屬的廣泛歡迎。原創(chuàng)PPT作品“華法林抗凝合理安全用藥知識(shí)”受到抗凝患者的喜愛(ài)。自疫情暴發(fā)以來(lái)，患者對(duì)治療新冠有關(guān)的藥物非常關(guān)心，我們也會(huì)定期發(fā)布抗疫藥物科普知識(shí)，幫助患者更好的了解抗疫藥物，避免受到不實(shí)言論的影響。

1.4 合理用藥在線咨詢(xún)

我院“普人民”微信公眾訂閱號(hào)平臺(tái)與納里健康平臺(tái)進(jìn)行對(duì)接，實(shí)現(xiàn)患者在線咨詢(xún)功能?；颊哧P(guān)注微信公眾號(hào)后，進(jìn)入藥學(xué)門(mén)診專(zhuān)欄，可以進(jìn)行用藥咨詢(xún)。慢病患者在居家管理過(guò)程中，如有用藥相關(guān)問(wèn)題，可以及時(shí)聯(lián)系到藥師，藥師會(huì)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)回復(fù)患者信息，指導(dǎo)患者正確的藥物用法用量、服藥時(shí)間、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及用藥注意事項(xiàng)等。通過(guò)與患者實(shí)時(shí)溝通，為慢病患者解決用藥相關(guān)問(wèn)題，制定個(gè)體化用藥建議。實(shí)現(xiàn)了患者足不出戶(hù)也可以享受個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)。例如，有一位使用華法林抗凝的患者，近幾個(gè)月的INR值一直沒(méi)有達(dá)標(biāo)，患者比較焦慮，通過(guò)線上系統(tǒng)向藥師進(jìn)行咨詢(xún)。在看到患者咨詢(xún)的問(wèn)題后，藥師幫助患者分析影響華法林作用的因素，向患者宣教使用華法林的注意事項(xiàng)。藥師發(fā)現(xiàn)該患者兩個(gè)月前服用疏肝解郁膠囊，而疏肝解郁膠囊主要成分為貫葉金絲桃，文獻(xiàn)報(bào)道貫葉金絲桃對(duì)華法林有拮抗作用。藥師幫助該患者調(diào)整華法林使用劑量，反復(fù)對(duì)患者宣教華法林的用藥注意事項(xiàng)，囑咐患者當(dāng)心藥物、食物對(duì)華法林作用的影響，幫助患者解決用藥問(wèn)題。而對(duì)于年級(jí)比較大、不會(huì)使用微信的老年患者，我們采用的是電話隨訪方式。每月定期對(duì)入組患者進(jìn)行一次電話溝通，了解患者的疾病控制情況及用藥依從性。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、用藥知識(shí)、生活注意事項(xiàng)等進(jìn)行持續(xù)化的宣傳教育。

2 思考及展望

線上醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)方面，要充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)藥學(xué)服務(wù)人員在治療藥物選擇、療效和安全性評(píng)估方面的作用。同時(shí)，還要充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，為公眾做好持續(xù)的藥學(xué)服務(wù)工作。我們結(jié)合目前廣泛推行的“互聯(lián)網(wǎng) + 診療服務(wù)”模式，在已開(kāi)展的慢病管理工作基礎(chǔ)上，探索出以線上為主的慢病管理臨床藥學(xué)服務(wù)。通過(guò)研發(fā)慢病管理藥學(xué)微信服務(wù)平臺(tái)、線上藥學(xué)科普宣傳及實(shí)時(shí)在線用藥咨詢(xún)等多種方式，為慢病患者提供持續(xù)的管理和個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)。加強(qiáng)對(duì)慢病患者院外監(jiān)測(cè)，保障患者用藥安全、有效、合理。然而，目前的線上管理模式仍有一定的局限性，需要在長(zhǎng)期實(shí)踐基礎(chǔ)上逐漸完善?，F(xiàn)就如何對(duì)管理過(guò)程中的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，與物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)無(wú)縫對(duì)接，我們進(jìn)一步提出創(chuàng)建基于物聯(lián)網(wǎng)的智慧藥學(xué)慢病服務(wù)的設(shè)想。

物聯(lián)網(wǎng)(The Internet of Things，簡(jiǎn)稱(chēng)IOT)是指通過(guò)各種信息傳感器、射頻識(shí)別技術(shù)、全球定位系統(tǒng)、紅外感應(yīng)器、激光掃描器等各種裝置與技術(shù)，實(shí)時(shí)采集任何需要監(jiān)控、連接、互動(dòng)的物體或過(guò)程，采集其聲、光、熱、電、力學(xué)、化學(xué)、生物、位置等各種需要的信息，通過(guò)各類(lèi)可能的網(wǎng)絡(luò)接入，實(shí)現(xiàn)物與物、物與人的泛在連接，實(shí)現(xiàn)對(duì)物品和過(guò)程的智能化感知、識(shí)別和管理[5]。物聯(lián)網(wǎng)是一個(gè)基于互聯(lián)網(wǎng)、傳統(tǒng)電信網(wǎng)等的信息承載體，它讓所有能夠被獨(dú)立尋址的普通物理對(duì)象形成互聯(lián)互通的網(wǎng)絡(luò)[5]。我們提出建立基于物聯(lián)網(wǎng)的智能藥學(xué)慢病管理服務(wù)模式，具體可以實(shí)現(xiàn)如下功能：監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳與共享；患者自我監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)自我健康管理；臨床藥師對(duì)管理患者進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和用藥指導(dǎo)；通過(guò)實(shí)時(shí)的反饋進(jìn)行及時(shí)藥學(xué)干預(yù)。舉一個(gè)例子，比如舒利迭吸入給藥裝置，使用者在居家環(huán)境中，正常按醫(yī)囑吸入藥品，內(nèi)置裝置可以監(jiān)測(cè)裝置吸入的使用情況。如每天吸入次數(shù)、每天什么時(shí)間吸入、是否為有效吸入，并形成圖表，讓后臺(tái)藥師對(duì)患者用藥情況一目了然，實(shí)時(shí)了解情況，內(nèi)定程序同步至后臺(tái)，藥師可以進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估并提出健康建議，實(shí)現(xiàn)哮喘慢病管理與物聯(lián)網(wǎng)的對(duì)接。

當(dāng)前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療工作迅速推進(jìn)，對(duì)“互聯(lián)網(wǎng) + 藥學(xué)服務(wù)”的發(fā)展既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇[6]。未來(lái)工作中，我們會(huì)進(jìn)一步探索“互聯(lián)網(wǎng) + 藥學(xué)服務(wù)”新模式，逐步完善現(xiàn)在的慢病管理藥學(xué)服務(wù)模式，加快向智能化藥學(xué)服務(wù)的轉(zhuǎn)變，為更多的慢病患者提供全方位、持續(xù)化、精準(zhǔn)化的管理。