高佳佳，丁文君，許筠，陳新

(1.甘肅中醫(yī)藥大學 中西醫(yī)結(jié)合學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000； 3.蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 73000)

0 引言

抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎(AAV)是一種可累及全身多系統(tǒng)、多臟器的自身免疫性疾病，包括顯微鏡下多血管炎(MPA)、肉芽腫性多血管炎(GPA)、嗜酸性肉芽腫性多血管炎(EGPA)。目前AAV的病因及發(fā)病機制尚未明確，臨床表現(xiàn)多樣，尚無統(tǒng)一的診治指南[1]。ANCA相關(guān)性血管炎腎臟受累較多見，常表現(xiàn)為鏡下血尿和紅細胞管型尿、蛋白尿，不經(jīng)治療病情可急劇惡化，出現(xiàn)腎功能不全。本文將1粒以水腫、血尿為首發(fā)表現(xiàn)的抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎診療經(jīng)過報道如下。

1 病例

患者魏某，男，49歲，因“間斷性雙下肢水腫2月，伴尿檢異常1天”于2021-04-15收住入院。

患者自訴2021-02-03爬山后出現(xiàn)雙下肢浮腫伴腓腸肌處疼痛，未予重視。2021-02-12雙下肢疼痛加重仍未治療。2021-02-18上述癥狀加重，偶有活動受限，伴乏力，下肢散在皮損樣改變，遂就診于某外院門診，給予外敷內(nèi)服藥物(具體不詳)等治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。2021-02-21出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)于外院住院，考慮為“腰椎間盤突出癥”給予改善微循環(huán)等對癥治療后癥狀緩解出院。此后患者自行口服中藥湯劑，期間雙下肢無浮腫，雙足出現(xiàn)浮腫并伴散在皮損樣改變。3天前明顯誘因雙下肢明顯水腫，偶伴活動受限，眼瞼輕度浮腫。1天前出現(xiàn)發(fā)熱、出汗，病程中無咳嗽，就診于我科門診，查尿常規(guī)：潛血(3+)、蛋白質(zhì)陰性，遂于“血尿查因”收入我科。既往否認高血壓、糖尿病病史，傳染病病史，否認輸血史。入院查體：T 36.3℃，P88次/分，R 20次/分，BP1 24/74 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神清，顏面、雙眼瞼輕度水腫，貧血貌，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音，心界無擴大，心率88次/分，節(jié)律齊，無雜音。全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及腫大，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，雙下肢重度水腫。

入院后完善相關(guān)檢查：2021年4月15日入住我科急查：血常 規(guī)：WBC 9.53×109/L、N%80.9%、Hb 89g/L、RBC3.13×1012/L； 生化全項：葡萄糖9.09mmol/L、肌酐32 mmol/L、血尿酸88 mmol/L、 二氧化碳結(jié)合力31 mmol/L、總蛋白50.8g/L、白蛋白22.5g/L、血清鐵2.50mmol/L、鉀2.91 mmol/L、鈉131.86 mmol/L、氯97.22 mmol/L、 鈣1.77 mmol/L。生 化 全 項：葡 萄 糖9.09mmol/L、肌 酐32.00μmmol/L、總蛋白50.80g/L、白蛋白22.50 g/L、白球蛋白比值0.8、高密度脂蛋白0.72mmol/L、血清鐵2.5μmol/L、磷0.56mmol/L、鉀2.91mmol/L、鈉131.86mmol/L、鈣1.77mmol/L。風濕系列：類風濕因子225.58IU/mL、C-反應(yīng)蛋白97.83mg/L、抗環(huán)瓜酸抗體73.26U/mL。甲狀腺功能5項：總T3為0.975nmol/L、 總T4為56.3nmol/L、游離T32.570pmol/L。尿常規(guī)：潛血+、尿蛋白陰性；尿沉渣定量：紅細胞27/μL；尿紅細胞位相：尿紅細胞總數(shù)226 000個/mL、變形紅細胞百分比80%、備注以小紅細胞為主，計數(shù)100個紅細胞可見12個瘤狀突起紅細胞。凝血系列：血漿纖維蛋白原測定5.10g/L、血漿抗凝血酶Ⅲ活性測定48.70%、血漿D-二聚體測定1.37mg/L。自身抗體：抗核抗體陽性、熒光模型核顆粒型1:100、抗ds-DNA陰性。血管炎五項：抗髓過氧化物酶抗體抗中性粒細胞胞漿抗體陽性IgG強陽性(+++)、抗中性粒細胞胞漿抗體陽性、抗腎小球基底膜抗體IgG陰性。常規(guī)心電圖示：ST段改變。胸部CT示：兩肺間質(zhì)性改變，并雙側(cè)胸膜肥厚、粘連；兩肺肺氣腫征象，并雙側(cè)胸膜下多發(fā)小肺大皰形成；雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分鈣化；兩肺門及縱膈內(nèi)多發(fā)趨于鈣化淋巴結(jié)；冠狀動脈鈣化；膽囊結(jié)石征象。肺通氣功能大致正常。支氣管舒張試驗陰性。心臟彩超、下肢血管彩超未見明顯異常。考慮ANCA 相關(guān)性血管炎，告知患者及家屬相關(guān)事項并征得同意后于4月20日給予甲潑尼龍琥珀酸鈉0.6g、4月21日予環(huán)磷酰胺0.6g、4月22日予環(huán)磷酰胺0.4g沖擊治療，聯(lián)合抗感染、抗凝、降壓、調(diào)脂、護胃、補鉀、補鈣、補充白蛋白對癥治療。同時四診合參：患者舌胖大邊有齒痕，舌下脈絡(luò)曲張，脈沉細，辯證為脾腎兩虛，氣不攝血。中藥給予運脾溫腎、益氣攝血之劑口服，具體組方：黃芪30g、黃芩10g、柴胡10g、白芍10g、桂枝10g、當歸20g、白術(shù)20g、陳皮10g、干姜10g、清半夏10g、佛手10g、醋香附20g 中藥湯劑口服，每日二次。2021-04-27患者雙下肢無明顯水腫，復查肝功能：總蛋白61.4g/L、白蛋白31.2g/L、白球蛋白比值1.0。尿常規(guī)示：潛血微量。血常規(guī)、腎功能檢查未見明顯異常，患者出院。

2 討論

ANCA是因機體免疫系統(tǒng)異常而產(chǎn)生的免疫球蛋白，主要針對中性粒細胞及單核細胞中溶酶體酶[2]，產(chǎn)生后可造成血管壁變性壞死，形成的血管炎可影響器官的正常功能。本例患者就診時主要表現(xiàn)為水腫、血尿，且入院完善生化檢驗表現(xiàn)為血象高，自身抗體：抗核抗體陽性、熒光模型核顆粒型1:100，血管炎五項：抗髓過氧化物酶抗體抗中性粒細胞胞漿抗體陽性IgG強陽性(+++)、抗中性粒細胞胞漿抗體陽性，并結(jié)合臨床表現(xiàn)明確診斷為ANCA 相關(guān)性血管炎。

抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎(AAV)標準療法包括誘導期、維持期、強化期，免疫抑制劑在病程早期療效較好，晚期使用常出現(xiàn)各種并發(fā)癥且病情反復、難以痊愈[3]。糖皮質(zhì)激素是一種免疫調(diào)節(jié)劑，其在調(diào)節(jié)患者機體內(nèi)免疫功能方面效果顯，還有抗過敏及局部抗炎顯著效果，抑制患者結(jié)締組織增生，降低細胞膜及毛細血管壁通透性，從而使炎性滲出顯著減少[4]。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺已成為ANCA相關(guān)血管炎經(jīng)典治療方案，對于重癥患者，可采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療、血漿置換治療[5]；維持期應(yīng)用免疫抑制劑，伴或不伴小劑量糖皮質(zhì)激素治療；復發(fā)的患者可適當增大免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的劑量，病情反復較大時可重新誘導治療。

AAV臨床表現(xiàn)復雜，診斷困難，易出現(xiàn)漏診誤診，治療個體差異大，易復發(fā)。近年來隨著人們對AAV發(fā)病機制認識更加深入，AAV診治水平也明顯提高。通過本病例的報道可提高臨床對AAV診斷、治療方面的重視，對疑似病例結(jié)合臨床癥狀及實驗室檢查、活檢結(jié)果并借鑒歐美診斷標準，采用個性化治療方案，提高療效，減少復發(fā)。