陳靖，黃鶴,2*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000；2.湖北省中醫(yī)院脾胃病科，湖北 武漢 430000)

0 引言

餐后不適綜合征[1]是以餐后飽脹不適、早飽為主要臨床表現(xiàn)，并經(jīng)過相關(guān)檢查已排除能引起此類癥狀的器質(zhì)性原發(fā)或繼發(fā)疾病的臨床綜合征；與功能性消化不良的另一個(gè)亞型上腹疼痛綜合征可單獨(dú)或相兼出現(xiàn)。近年來PDS的發(fā)病率逐年升高，其病程長、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，對(duì)患者日常生活造成負(fù)擔(dān)，也成為診療過程中的一個(gè)難題。

筆者導(dǎo)師黃鶴副主任醫(yī)師是第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，長期從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研防治消化系統(tǒng)疾病方向，對(duì)功能性胃腸病等難治疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療有較深入的研究。在治療餐后不適綜合征方面，也積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將自己的一點(diǎn)心得體會(huì)總結(jié)如下。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以羅馬ⅣPDS[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)為參照：餐后飽脹不適(影響日常生活)或(和)早飽(進(jìn)食較正常飯量少即感飽脹)為主癥，此癥狀每周至少出現(xiàn)3次，且6個(gè)月前即出現(xiàn)該癥狀最近3個(gè)月內(nèi)癥狀又持續(xù)存在，可伴隨噯氣、惡心、反酸等癥狀。

有臨床觀察實(shí)驗(yàn)表明，PDS的患者胃排空明顯延遲[3]，而檢測(cè)胃排空能力的金標(biāo)準(zhǔn)核素顯像法[4]昂貴、費(fèi)時(shí)、設(shè)備要求高等缺點(diǎn)使其在協(xié)助臨床診斷中難以普及。PDS的患者無明顯器質(zhì)性病變的特點(diǎn)，可在病人初診時(shí)與有相似癥狀的器質(zhì)性疾病如消化性潰瘍、胃癌、糖尿病等根據(jù)相應(yīng)檢查做反向排除鑒別診斷。

排除器質(zhì)性及惡性疾病后，還應(yīng)追溯病因進(jìn)一步指導(dǎo)治療。如是否感染Hp[5]，據(jù)患者既往病史及服藥情況懷疑并發(fā)癥、副作用，患者飲食、吸煙、飲酒等生活習(xí)慣，以及日常工作學(xué)習(xí)壓力對(duì)情志的影響等。

2 病因病機(jī)探討

西醫(yī)對(duì)PDS相關(guān)研究尚未完全明確其病因和發(fā)病機(jī)制，已知的主要與Hp感染、精神心理因素、胃腸動(dòng)力障礙、胃底容納舒張功能下降及腦-腸軸調(diào)節(jié)功能異常[6]等因素關(guān)系密切。

中醫(yī)將PDS歸屬于“痞滿”的范疇，以自覺脹滿，觸之無形，壓之無痛[7]的為主要癥狀；病位在心下胃脘處，主要病機(jī)為中焦氣機(jī)不暢。胃主受納腐熟水谷，與脾共司食物的消化、吸收；并通過脾氣的升清、胃氣的降濁和肝氣的疏泄使水谷精微布散全身；肺經(jīng)起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，且與大腸相表里，與胃氣通降的關(guān)系密切，因此PDS的病變臟腑主要?dú)w屬于脾胃，與肝的疏泄和肺的肅降亦有密切關(guān)系。實(shí)證者初期多因飲食不節(jié)、情志失調(diào)或感受外邪等原因?qū)е嘛嬍场鉁?、痰濕、濕熱之邪困阻氣機(jī)，停滯使中焦氣機(jī)不暢發(fā)為痞滿。虛證者可因飲食失節(jié)、勞傷久病，或者先天因素導(dǎo)致脾胃虛弱，無力運(yùn)化水谷，久則內(nèi)生痰濕，氣血瘀滯，進(jìn)食后加重中焦氣機(jī)壅滯，出現(xiàn)早飽、餐后飽脹不適等癥狀。

疫情隔離期間人們活動(dòng)量明顯減少，進(jìn)食后易積滯，甚至痰濕、濕熱內(nèi)生，另外對(duì)疫情和耽誤工作生活的憂心可產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒，從而影響肝的疏泄和氣機(jī)的調(diào)暢，日久還可致飲食減少，脾胃損傷，氣血生化乏源，出現(xiàn)臟腑氣血虛損的證候。

3 辨證論治

3.1 辨治經(jīng)驗(yàn)

中焦氣機(jī)失于調(diào)暢是PDS的病機(jī)關(guān)鍵。因此導(dǎo)師用藥非常重視調(diào)暢中焦之氣，且具體分虛實(shí)辨治，實(shí)者當(dāng)以祛邪為主，虛證則在健運(yùn)脾胃的基礎(chǔ)上，根據(jù)臟腑氣血的虛損采取不同的補(bǔ)益方法，同時(shí)需時(shí)刻注意保持胃氣的通降，虛實(shí)夾雜者補(bǔ)虛的同時(shí)不忘祛邪，如有肝氣不疏、肺氣不降表現(xiàn)者還須肝肺同治。

3.2 典型病案

病案一：蔣某，女，53歲。此前患者曾因”大便不成形10余年”至門診就診，當(dāng)時(shí)患者即伴見有餐后飽脹不適的癥狀，后大便情況改善，自覺胃脘脹滿不適的癥狀較前加重，飯后更加明顯；隔離期間操心孩子學(xué)業(yè)。2020年11月22日初診時(shí)患者飯后腸鳴活躍伴矢氣頻，口干咽干易生口腔潰瘍，乏力倦怠，納少，天涼易腹瀉，平素多汗，大便偏干，夜寐不安。查脈弦，舌暗淡，邊有齒痕，苔薄白。2020年8月3日胃鏡檢查示：反流性食管炎(A級(jí))，淺表性胃炎。腸鏡檢查：正常。

中醫(yī)診斷：胃痞病--肝郁脾虛證。治法予以調(diào)和肝脾，行氣除滿；方予炙黃芪30g，山藥20g，木香10g，山茱萸10g，茯神15g，知母10g，炒白芍10g，黨參10g，酸棗仁10g，丹皮10g，梔子6g，合歡花10g，當(dāng)歸10g，玫瑰花10g，7劑早晚飯后溫服。復(fù)診時(shí)便干及睡眠改善，有胃脘部冷感，余癥狀未明顯緩解。將前方的炙黃芪減量至15g再加干姜6g，砂仁6g，生白術(shù)10g，7付。三診時(shí)腸鳴明顯減輕胃脹癥狀明顯好轉(zhuǎn)，遂在前方基礎(chǔ)上加川芎10g，厚樸10g，焦山楂10g，炒二芽各10g，神曲10g，鞏固治療。

按語：此病案患者之前大便不成形2-3次每日，剛絕經(jīng)一年且伴見有腹部怕冷、手腳心出汗等脾虛濕郁之象，可考慮痞滿是因脾虛運(yùn)化無力氣滯食停，故在初診時(shí)用黨參、黃芪健脾益氣，配合木香行氣兼能醒脾，山茱萸、山藥益腎健脾；再者大便偏干有陰血不足腸道失潤之象，用當(dāng)歸補(bǔ)血兼有潤腸通便之效，配合炒白芍?jǐn)亢?、知母滋陰清虛火，梔子、丹皮瀉火治療其口干咽干及易生口腔潰瘍之癥；佐以茯神、酸棗仁寧心安神，合歡花、玫瑰花疏肝理氣暢情志助睡眠。

復(fù)診時(shí)先減量黃芪削弱補(bǔ)氣之力，以免氣機(jī)壅滯，加用干姜溫散其胃脘部冷感；因患者舌邊仍有齒痕，故疑為脾虛或兼有濕邪故用砂仁、白術(shù)化濕開胃兼健脾。三診患者脹滿、腸鳴矢氣均有好轉(zhuǎn)，加焦山楂、炒二芽及神曲做消食除脹之基礎(chǔ)；川芎、厚樸借助其辛散、通達(dá)、解郁之功。全方以疏肝為基礎(chǔ)，配合健脾消食、理氣除滿、兼有補(bǔ)陰血之效辯證且對(duì)癥，效果明顯。

病案二：沈某，男，35歲。2020年10月25日患者因“胃脹、噯氣1年余”初診，疫情期間于家中工作，復(fù)工后工作量增加，平素進(jìn)食較快，進(jìn)食后胃脘部脹滿感明顯，噯氣后可緩解，曾自行口服艾司奧美拉唑鎂腸溶片，但癥狀未見改善，當(dāng)日查幽門螺桿菌(-)，大小便未見異常，納眠可。經(jīng)了解，患者較少活動(dòng)，無特殊既往史。脈弦，舌暗苔微膩。中醫(yī)診斷為：胃痞病-肝胃不和證，以舒肝和胃，行氣消痞為治法。處方予以香附10g，郁金10g，姜半夏10g，枳殼10g，川芎10g，陳皮10g，神曲10g，生麥芽15g，蘇梗10g，旋覆花10g，7劑水煎每日分兩次溫服。該患者為湖北省外人因工作繁忙未及時(shí)復(fù)診，遂照原方繼服7日。復(fù)診時(shí)，患者服藥后癥狀較前緩解，脈弦，舌暗苔薄黃。遂在前方基礎(chǔ)上加丹皮10g，梔子10g。七日后再次復(fù)診，胃脹噯氣明顯好轉(zhuǎn)，脈弦細(xì)滑，舌紫紅，苔白。予前方化裁去川芎、梔子，加代赭石15g，柴胡10g，合歡花10g，玫瑰花10g。隨訪得知，患者工作原因未能及時(shí)復(fù)診，但諸癥狀較前好轉(zhuǎn)，遂自行停服中藥。

按語：此案例患者平素工作壓力大，導(dǎo)致情緒不佳，日久肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，又經(jīng)常較快進(jìn)食，損傷脾胃，運(yùn)化功能減退。食物受納于中焦，失去脾胃向下運(yùn)化排空之力，肝調(diào)達(dá)之功，食物停滯于胃脘，或化生的水谷精微之氣無力布散全身聚集于此而致胃脘脹滿。因此初診時(shí)以香附、郁金疏肝氣、解肝郁，陳皮、神曲、麥芽健脾助消食，枳殼、蘇梗主攻理氣寬中，又佐以姜半夏、旋覆花降上逆之氣，緩解噯氣的癥狀；患者舌質(zhì)偏暗，方中多用氣藥又可助血行，加血中之氣藥川芎活血又能中開郁結(jié)。二診時(shí)患者舌質(zhì)依舊紫暗，且舌苔見薄黃的微熱之象，所以加用梔子清熱，牡丹皮微寒之性清熱又兼活血之功。三診患者熱象不明顯故去掉梔子和川芎，加用柴胡、玫瑰花、合歡花，以暢達(dá)肝經(jīng)之氣為主，氣行則血行，氣暢則脹滿解；用代赭石降逆配合諸理氣之藥乘勝追擊使上逆之氣向下順調(diào)。全方始終將疏肝和胃，行氣消痞的治療思想貫穿其中。