肖偉，陳斌

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061)

0 引言

血液腫瘤[1]指發(fā)起源于血液系統(tǒng)的腫瘤，包括60余種亞型，主要分為白血病、淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤等，其患病率呈逐年上升的趨勢(shì)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，新方案對(duì)于血液腫瘤的應(yīng)用，使得其治療水平有了很大的提高，但5年的生存率仍然不高，僅40%~50%，化療仍然是臨床治療血液腫瘤最為有效的方法。但化療周期長(zhǎng)，且化療的毒副作用給患者的身心造成一定的損害，其中包括癌因性疲乏(Cancer Related Fatigue，CRF)等。最新的美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)CRF指南(2018版)[2]將CRF定義為：一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的、有關(guān)軀體、情感或認(rèn)知方面的疲乏感。在接受化療、放療和生物治療過(guò)程中的癌癥患者中CRF發(fā)生率達(dá)70%~100%，對(duì)腫瘤患者生活質(zhì)量的干擾程度甚至超過(guò)了疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，也是癌癥幸存者最突出的殘留或持續(xù)癥狀[3]。CRF表現(xiàn)為虛弱、認(rèn)知障礙、嗜睡、情緒障礙等，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能主要與細(xì)胞因子失調(diào)有關(guān)[4]，其治療措施以對(duì)癥治療為主，如給予促紅細(xì)胞生成素、抗抑郁藥物、中樞興奮劑等，但這些藥物的療效欠佳，且存在安全性問(wèn)題，應(yīng)謹(jǐn)慎使用[5]。

中藥治療CRF具有明顯的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)中藥內(nèi)服、中藥注射等措施可改善癥狀，可起到減少氧化損傷、激活迷走神經(jīng)、改善炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)等作用。此外其他療法還有針灸、推拿按摩、太極拳、氣功、運(yùn)動(dòng)、心理干預(yù)、飲食療法、光療法等[6]。

中醫(yī)對(duì)CRF并沒(méi)有直接的記載，根據(jù)其表現(xiàn)，可歸為中醫(yī)“虛勞”的范疇，各醫(yī)家多提出臟腑精氣虧虛為主要病因，其中以肺脾氣虛、肝腎虧虛、肺腎虧虛、脾腎虧虛、氣血虧虛等多見(jiàn)[7,8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，CRF的證型以虛證居多，實(shí)證相對(duì)較少。故治療以扶正為主，驅(qū)邪為輔[9]。

吾師陳斌教授是湖北省中醫(yī)院血液科主任醫(yī)師，中西醫(yī)結(jié)合血液病學(xué)專家，碩士研究生導(dǎo)師，從事血液病臨床工作30余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療血液系統(tǒng)疾病。對(duì)于治療血液腫瘤化療后CRF患者有獨(dú)到見(jiàn)解，現(xiàn)擇其部分經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)要介紹。

1 病因病機(jī)

大部分醫(yī)家都認(rèn)為，內(nèi)外因合而致病。血液腫瘤發(fā)病也離不開(kāi)邪盛正衰、陰陽(yáng)失調(diào)的基本規(guī)律。由于稟賦不足、七情內(nèi)傷、飲食勞累等損傷精髓、脾腎及三焦，打破了人體自身的平衡與協(xié)調(diào)，使得氣血陰陽(yáng)，臟腑功能的失調(diào)，復(fù)感六淫外邪或溫毒而致病[10]。中醫(yī)認(rèn)為化療藥物為一種藥毒[11]，中傷臟腑，加重體內(nèi)毒、瘀，脾胃運(yùn)化功能受損，生血乏源，陰津虧耗，而成虛勞。此外，由于血液腫瘤病程較長(zhǎng)，邪毒潛伏日久攻伐正氣，虛上加虛。

陳師認(rèn)為，血液腫瘤的病因中，體質(zhì)遺傳地位十分突出。許多血液腫瘤的發(fā)病與基因的遺傳和突變密切相關(guān)，從體質(zhì)遺傳角度能指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后的判定。[12]先天不足、臟腑失調(diào)決定血液腫瘤的易感性，而體質(zhì)偏頗是血液腫瘤發(fā)病的重要因素。近年來(lái)的研究已經(jīng)證實(shí)，許多血液腫瘤發(fā)病與病毒感染、放射線、化學(xué)毒性等直接相關(guān)。[13]大多數(shù)化療藥物的本質(zhì)是“以毒攻毒”，有致病和治病的雙重特性[14]。病邪之毒、藥物之毒共同導(dǎo)致患者機(jī)體極度虛損。

2 治則治法

2.1 健脾補(bǔ)腎，重在平和

血液腫瘤患者化療后出現(xiàn)的疲乏癥狀，多表現(xiàn)為體倦乏力、納谷不香或食欲減退、腹脹、失眠或嗜睡、面色萎黃等，發(fā)病特點(diǎn)表現(xiàn)為脾腎虧虛，氣血不足?！独硖撛b》中云：“治虛有三本，肺脾腎是也?！盵15]從五臟而論，則以脾腎兩臟虧虛居多。脾為后天之本，是氣血化生之源，脾胃健運(yùn)才能建立中氣以化生氣血，而五臟六腑、四肢百骸才能得到滋養(yǎng)。腎為先天之本，水火之臟，是真陰真陽(yáng)所寄之處，是生命的本源?！拔迮K之病，窮必及腎”，隨著虛勞病進(jìn)一步發(fā)展，最終以脾腎虛衰的癥候表現(xiàn)最為明顯，且脾腎兩臟，先天后天相互滋生，相互促進(jìn)。因此一定是重視補(bǔ)益脾腎，而使臟器虛損逐漸恢復(fù)[16-18]。陳師在遣方用藥時(shí)擅調(diào)理脾腎之精，以陳皮、茯苓、甘草等甘淡之品配伍白術(shù)、黨參、黃芪等溫補(bǔ)脾胃之藥，既防黨參、白術(shù)生熱，又共同培益中焦，和中益脾；以及補(bǔ)骨脂、巴戟天、菟絲子、枸杞子等溫而不燥，平補(bǔ)腎陽(yáng)之藥。

然而臨床上部分患者存在“虛不受補(bǔ)”的情況?！疤摬皇苎a(bǔ)”是指一些體質(zhì)虛弱的患者在服用補(bǔ)益藥后，不但癥狀未能緩解，反而出現(xiàn)諸如口舌生瘡、口燥咽干、煩熱汗多、惡心納呆等實(shí)證表現(xiàn)[19]。因虛施補(bǔ)貴在靈活變通，要根據(jù)患者體質(zhì)恰當(dāng)選擇平補(bǔ)、溫補(bǔ)、涼補(bǔ)、消補(bǔ)、峻補(bǔ)之法，酌情把握劑量，三因制宜，并結(jié)合舌脈之象[20]。在諸多補(bǔ)法中陳師推崇甘淡平補(bǔ)之法，用藥多為甘平和緩之品，無(wú)壅滯留邪、伐削傷正、耗陰損陽(yáng)之弊，尤適宜于CRF患者。

2.2 辨證施治，巧用藥對(duì)

血液腫瘤患者使用化療藥物后常出現(xiàn)骨髓抑制、神經(jīng)毒性、胃腸道反應(yīng)、肝腎損傷等不良反應(yīng)。陳師指出，臨癥治療時(shí)，應(yīng)隨癥加減，使藥證相合，以獲佳效。

結(jié)合輔助檢查結(jié)果，若貧血重者加當(dāng)歸-黃芪以益氣補(bǔ)血等；若血小板減少者加藕節(jié)炭-蒲黃炭、艾葉-仙鶴草等以收澀止血；若白細(xì)胞減少者加地榆-白芍、雞血藤-黃精，等以升白細(xì)胞，防止感染；肝功能酶學(xué)異常者，加五味子-桑葚子以護(hù)肝降酶；尿酸高者，加車前草-金錢草，以清熱利濕。

結(jié)合患者自訴癥狀，若畏寒怕冷、四肢不溫者，加鹿角片-附片等藥以濡養(yǎng)溫煦；若汗出氣虛者，加浮小麥-防風(fēng)等藥以固表止汗；若納差者加炒二芽-神曲等藥以健脾開(kāi)胃；若口腔潰瘍，顏面生痘者，加白茅根-淡竹葉以清熱瀉火；若大便干結(jié)、排除無(wú)力者，加女貞子-墨旱蓮以平補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰潤(rùn)燥；睡眠不安者，加酸棗仁-首烏藤以安神助眠。

血液腫瘤化具有高度變異性、反復(fù)發(fā)作性、多耐藥性等特征，在治療時(shí)可適當(dāng)配伍攻毒藥物，如白花蛇舌草-半邊蓮、山慈菇-蛇六骨、浙貝母-忍冬藤、板藍(lán)根-蒲公英等化瘀滌痰、清熱解毒藥物，需要以患者耐受為度。切忌一味盲目進(jìn)補(bǔ)，或只補(bǔ)不清，否則會(huì)致閉門留寇、留邪致變。

2.3 舌脈合參，三因制宜

治療時(shí)要注意對(duì)舌脈象的診察。正常舌象見(jiàn)舌淡紅，苔薄白，而CRF患者由于氣血不足，常見(jiàn)舌淡、苔薄之象。有時(shí)舌象的變化，但并未出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，排除染苔、假苔的情況，陳師僅做病歷記錄，不予調(diào)整，下次復(fù)診時(shí)注意與之對(duì)比，觀察病情是否有變化。舌脈順應(yīng)四時(shí)而變，脈象春弦、夏滑、秋毛、冬石。長(zhǎng)夏苔易厚易黃，主濕濁內(nèi)蘊(yùn)，陽(yáng)氣被遏，若舌苔白厚則多兼痰濕、水飲等實(shí)邪，訴肢體重濁，可配伍淡滲利濕之藥，如白豆蔻、薏苡仁、蒼術(shù)等；若苔黃厚為濕化熱，則當(dāng)瀉熱利濕，加豬苓、茵陳、車前草等。秋季苔多薄而干，主燥盛津虧，若患者訴口干，加沙參、麥門冬。冬季嚴(yán)寒舌常濕潤(rùn)，可酌情開(kāi)膏方治療，一則冬季膏方易于存放，二則冬季進(jìn)補(bǔ)，膏方藥效全面，緩治其本。大部分CRF患者脈沉細(xì)，主臟腑虛弱，氣血不充，脈氣鼓動(dòng)乏力，故脈沉而無(wú)力。結(jié)合患者舌脈、體質(zhì)等因素，從而把握用藥滋、燥的尺度。

3 驗(yàn)案舉隅

楊某，男，57歲。2020年12月9日初診。主訴：化療后疲乏1年余?；颊咦栽V2018年，因口腔出血至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查骨髓細(xì)胞學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)免疫分型、PML-RARα融合基因等，確診為“急性早幼粒性白血病”，行阿糖胞苷+伊達(dá)比星誘導(dǎo)化療、全反式維甲酸/砷劑交替鞏固化療、維持治療，現(xiàn)已完成全部療程，PML-RARα融合基因轉(zhuǎn)陰性，臨床評(píng)估達(dá)到CR。既往有高血壓病史、糖尿病史、冠脈支架手術(shù)史。查血常規(guī)示：WBC3.4×109/L，HGB100g/L，PLT75×109/L。現(xiàn)感乏力，偶有心胸憋悶不適，食欲差，睡眠尚可，二便調(diào)。舌淡紅，苔微白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：虛勞病脾腎不足證，治擬健脾補(bǔ)腎方。處方：黨參20g，炒白術(shù)15g，茯苓10g，白扁豆10g，陳皮10g，山藥20g，砂仁6g，薏苡仁15g，菟絲子15g，補(bǔ)骨脂15g，當(dāng)歸10g，黃芪20g，焦山楂10g，神曲10g，降香10g，丹參10g，薤白10g，姜半夏10g，瓜蔞皮15g，合歡皮15g，黃連3g。中藥7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。

復(fù)診：2020年12月16日。患者訴疲乏癥狀較前明顯改善，進(jìn)食增加。舌淡紅，苔微白，脈沉細(xì)。處方：守方14劑，日1劑，分早晚2次溫服。

按：在臨證治療時(shí)，陳師善于診察患者檢查指標(biāo)，結(jié)合四診分析。患者中年男性，正處在“七八，肝氣衰”的生理階段，臟腑氣血由盛漸衰，加之患病，受邪氣長(zhǎng)期侵害，傷及正氣，后又受化療藥“毒邪”的侵犯，“瘀”“毒”“痰”貫穿疾病的全程。陳師由整體出發(fā)，全面調(diào)節(jié)機(jī)體功能，扶正固本、調(diào)節(jié)氣血、陰陽(yáng)及臟腑功能，通過(guò)辨證論治來(lái)達(dá)到治療效果。全方以補(bǔ)脾腎之藥物為主，黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮補(bǔ)益脾胃；菟絲子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎益精；當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)氣生血。觀其舌脈，為一派虛象之中夾雜痰濕。患者訴納食差，故以白扁豆、砂仁、焦山楂、神曲健脾開(kāi)胃，以助運(yùn)化；患者訴心胸憋悶不適，考慮為既往冠脈支架植入術(shù)后血管彈性的回縮、血管反應(yīng)性炎癥等原因有關(guān)，以降香、薤白、丹參、瓜蔞皮、姜半夏、黃連寬胸理氣，治因胸陽(yáng)不振所致胸痹疼痛?；颊呒韧刑悄虿∈?，避免用甘草，故少佐黃連，既起到引藥入脾經(jīng)之用，又添小陷胸湯之方義，但陳師易栝蔞實(shí)為瓜蔞皮，因皮以利水作用較好，又與合歡皮起到相使作用，使得中焦?jié)駶嵊械莱鲅伞Ｈ焦沧嘟∑⒒瘽?、補(bǔ)腎益精、補(bǔ)氣生血、寬胸滌痰之效。該患者既往間斷口服中藥湯劑，此次就診，未訴表證及其他兼證，專以補(bǔ)益脾腎之藥治療化療后出現(xiàn)的CRF的癥狀。另囑患者保持良好的心態(tài)，慎起居，避風(fēng)寒，堅(jiān)持服藥。此所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。