劉雅飛 賀凌宇 楊碧蓮

銀屑病，中醫(yī)稱“白疕” “干癬” “松皮癬”等，是一種以覆有銀白色鱗屑的紅斑、薄膜現(xiàn)象、篩狀出血點為特征表現(xiàn)的皮膚疾患。銀屑病皮損色紅，且伴有出血，以中醫(yī)視角來看，紅赤為熱所主，出血亦可因熱甚絡(luò)損所致，故從病因來看，火熱毒邪可以是導(dǎo)致銀屑病發(fā)生的重要因素。另，本病受六淫、季節(jié)等外界因素和情志、飲食等內(nèi)界因素影響較大。外邪襲表，冬季寒冷，腠理密閉，會加重病情。情志抑郁，嗜食辛辣肥膩，同樣使皮損加重。而究其共同原因，皆可歸于郁，即氣機失調(diào)?；鹋c郁可互為因果，火存于內(nèi)，損耗氣血津液，有形實邪內(nèi)生，阻滯氣機，加重郁結(jié)；氣機郁結(jié)，又可助生火熱，循環(huán)往復(fù)。故筆者從火、郁出發(fā)，試述火郁病機在銀屑病發(fā)病中的重要性，進而以火郁發(fā)之理論指導(dǎo)銀屑病的治療。

1 火郁發(fā)之是中醫(yī)重要治療手段，臨床應(yīng)用廣泛

火郁發(fā)之首見于《素問·六元正紀大論篇》，是中醫(yī)治療火熱病證的重要治則之一?；鹩舄M義指心火郁結(jié)，廣義指邪氣阻滯氣機郁伏于體內(nèi)不得透發(fā)，現(xiàn)多從廣義的火郁進行闡釋[1]。現(xiàn)代人生活工作壓力大、情緒緊張焦慮、過度悲憂思慮會導(dǎo)致氣機郁滯；外感寒、濕等六淫邪氣，或外傷阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，或內(nèi)有痰飲瘀血宿食等病理物質(zhì)阻塞皆可出現(xiàn)氣機郁滯；又或是臟器虛弱，運轉(zhuǎn)乏力，因虛而氣機阻滯。氣的升降出入失于常度，氣機閉塞不通，氣血運行不暢，使得無形之火為有形或無形之邪所阻隔，不能正常發(fā)越，邪伏于里遂成火郁之證[2]?；鹩糇C臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，如《素問·六元正紀大論篇》曰：“火郁之發(fā)……民病少氣，瘡瘍癰腫，脅腹胸背，面首四支，瞋憤臚脹，瘍痱嘔逆，瘛疭骨痛……血溢流注，精液乃少，目赤心熱，甚則瞀悶懊憹，善暴死。”

“發(fā)之”是治療火郁證的根本法則，以發(fā)為法，因勢利導(dǎo)，祛除導(dǎo)致火郁的病理因素，使氣機宣暢，邪不伏留。發(fā)之內(nèi)涵很廣?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸绑w若燔炭，汗出而散。”《類經(jīng)》提出：“凡火居者，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當因其勢而解之、散之、升之、揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)?！睖夭∶亿w紹琴認為：“因于血瘀者，散其瘀滯，則火郁自解。因于痰濕者，化其痰濁，則氣機條暢而郁火有泄越之路。因于食滯者，消導(dǎo)化滯，則火郁不存?！庇纱瞬浑y看出，凡具有宣發(fā)、升散、透達、開郁、通降之功，使邪透、郁解、熱清的方法，都可以視為火郁發(fā)之之法?；鹩舭l(fā)之理論可用于臨床多種疾病的治療，如發(fā)熱性疾病、痤瘡等皮膚疾病、甲狀腺疾病以及慢性腎病、肺心病、乳腺及多種婦科疾病的治療[3-4]。

2 從“郁則生變”探析銀屑病皮損特點

銀屑病患者輕者以局限性皮膚損害為主，重者伴見臟腑郁熱等全身表現(xiàn)。若機體郁滯不解，郁火有源，則郁熱熾盛，內(nèi)迫營血而發(fā)于肌表，使初起的散在的淡紅色丘疹、斑疹顏色加深、數(shù)量迅速增多，面積擴大，連及成片；更有甚者，火郁入侵浸淫肌膚，化肉成腐成膿，可見紅皮、膿皰樣典型皮損；郁熱傷及經(jīng)脈，血絡(luò)受損溢出脈外，而見點狀出血；日久火郁煉津，傷陰耗血以致血虛風燥，肌膚失養(yǎng)而見皮損干燥脫屑；郁熱若阻于關(guān)節(jié)，釀成火毒，損傷筋骨，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，活動受限；郁熱與痰瘀膠結(jié)，阻滯氣機，使得局部皮損肥厚，難于消退。而銀屑病最大的特點是極易發(fā)生同形反應(yīng)，產(chǎn)生新的皮損，使病情反復(fù)難愈，亦是因為火熱郁結(jié)壅滯于經(jīng)絡(luò)、臟腑，使氣血津液不能序貫流通如常，局部氣機阻塞而出現(xiàn)皮膚破損處的銀屑病樣改變。郁熱兼夾他邪深入臟腑，可伴見心煩、失眠、郁悶、口苦、便秘等全身癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)家亦從火郁認識銀屑病的發(fā)病。任曉燕等[5]認為銀屑病其病位雖在玄府，但其病機核心乃為郁，因郁化生熱、火致病，即玄府郁閉是銀屑病的始動環(huán)節(jié)，玄府氣機不利，氣液流通不暢，蘊而化熱為毒，燔灼氣血從而發(fā)為紅斑丘疹；熱毒妨礙氣血運行，又多耗氣伐血，使氣血失和，絡(luò)脈不充，久則絡(luò)損絡(luò)瘀，肌膚失養(yǎng)而發(fā)為銀屑；絡(luò)損絡(luò)瘀又加重氣機郁滯，郁熱有源，病情反復(fù)難愈。譚新華[6]認為伏毒內(nèi)蘊是銀屑病的主要病因，邪氣蘊結(jié)不解謂之毒，氣機郁滯可蓄積熱毒，熱毒向外透發(fā)不暢，即為火郁?；馃岫拘耙驓鈾C失調(diào)而隱伏、暗耗、多變，便可將郁火稱作是伏毒。故一定程度上，可以說郁火是伏毒的一種，而火郁是產(chǎn)生伏毒的重要過程。因而，在伏毒內(nèi)蘊致銀屑病發(fā)病的學術(shù)思想中，也暗含了火郁理論?，F(xiàn)代人外可感受六毒與環(huán)境毒，內(nèi)又因飲食不節(jié)、精神壓力大，使得糖毒、脂毒等滋生，心肝火旺，火熱之毒內(nèi)生，外內(nèi)合毒，蘊結(jié)不解，伏藏于內(nèi)，在誘因刺激下，毒適時自內(nèi)而出，浸淫肌膚而發(fā)病。

3 從“郁則生熱”解析銀屑病的發(fā)病特點

從發(fā)病季節(jié)特點來看，多表現(xiàn)為冬重夏輕。冬季主蟄，主閉藏，人體也順從自然界的變化規(guī)律而腠理固密，冬季又多寒邪為病，寒為陰邪，主收引凝滯，腠理密閉，阻礙一身之陽氣向外發(fā)散，郁于肌表，氣機不通，化生火熱，損傷營血脈絡(luò)，從而加重皮膚損害。所以本病冬季病情往往偏重，且容易感邪復(fù)發(fā)。而春夏季節(jié)體內(nèi)陽氣向上向外升發(fā)，汗孔能適時開泄，內(nèi)外暢達，氣機通利，即便有郁熱也能從汗解或有外達之機，故夏季病情較輕。恰如劉河間[7]所言：“天氣熱則地氣通泄而出行，故地中寒也，猶人汗出之后體涼，天氣寒則地凝凍而閉塞，氣難通泄，故怫郁而地暖也?！备鹦⑴嗟萚8]認為冬季型銀屑病，多為內(nèi)熱外寒之證，其病機實質(zhì)為郁。久病或素體脾虛，失于健運，內(nèi)生痰濕，過服苦寒之劑，使?jié)裼龊凉换?，甚則成冰伏之勢，又因疾病難愈，情志抑郁，內(nèi)生邪熱，里熱為濕所遏而不得透散宣發(fā)，氣機郁滯，郁而愈熾。寒者氣不運，熱者氣亦壅，濕、寒、熱交困，結(jié)滯壅塞使氣不通暢，終致發(fā)病。

從銀屑病高發(fā)人群特征來看，肥胖[9]、過度飲酒、長期情志抑郁[10]等都是導(dǎo)致銀屑病發(fā)病的高危因素。胖人多痰濕，內(nèi)生痰濕，阻滯氣機，則壅化火熱。過度飲酒，助濕生熱，有形之邪阻滯，氣血流通不暢，從而化生瘀血及郁熱。精神抑郁，肝失疏泄，氣機郁滯，火熱內(nèi)生，伏于體內(nèi)，發(fā)于肌表，致使發(fā)病。中醫(yī)還多從體質(zhì)學說來認識本病，銀屑病患者中平和質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)較多,而且濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)患者通常皮損面積更大、病情更重[11-12]，這與疾病高危因素也是一致的。《素問·舉痛論篇》云：“怒則氣上……驚則氣亂……思則氣結(jié)?！便y屑病作為一種心身疾病，身體患病，患者會出現(xiàn)情緒的緊張焦慮，而這種負性情緒往往又反過來加重病情。情志為肝所主，負面情緒往往因肝氣郁結(jié)所致，臨床只有恢復(fù)肝之疏泄功能，方能疏通其郁滯不達之氣、血、津液，發(fā)泄壅遏閉塞之陽氣，達到治療疾病的目的[13-14]。

因此，銀屑病的基本病機乃因火郁?；鹩糁C，必當發(fā)之，然而銀屑病患者發(fā)病之因不同，所處病程階段不同，正邪雙方對峙狀態(tài)不同，具體發(fā)其火郁的方法自然也有所不同，因此火郁發(fā)之在銀屑病的治療中有著更廣泛的含義。

4 從“火郁發(fā)之”角度探討銀屑病的治療

銀屑病屬火郁之證，課題組應(yīng)用火郁發(fā)之的理論，結(jié)合古今當代醫(yī)家的治療經(jīng)驗，認為在治療銀屑病時，主要應(yīng)從發(fā)表散火、放血散火、補益散火、升陽散火等幾個方面出發(fā)，解內(nèi)結(jié)之火郁，使邪氣從內(nèi)消或從外發(fā)之。

4.1 發(fā)表散火法

選用解表發(fā)汗、疏散表邪的藥物來宣通腠理，給邪出路，進而發(fā)散郁火。如王冰認為：“發(fā)謂汗之，令其疏散也”，該治療方法主要適用于銀屑病火郁外閉之證。通常此類的病人素體陽熱偏盛，發(fā)病多伴有外感病史，外邪侵襲肌表，營衛(wèi)失和，腠理閉塞，氣機凝滯，郁化火熱，熱閉于內(nèi)，不得從腠理外達清解，從而發(fā)為本病。病機屬陽郁化火，邪客腠理，故以發(fā)表散火法治之，多選用麻黃、桂枝、防風、薄荷等辛味主散、主行之品，以散邪發(fā)汗，解表透熱。

宋坪等[15-16]認為玄府閉塞，陽氣內(nèi)郁，化熱成毒是銀屑病的核心病機，臨床研究發(fā)現(xiàn)以麻黃、桂枝為主的開玄解毒方在治療斑塊狀銀屑病方面療效優(yōu)于活血解毒方藥，從而肯定了開玄府發(fā)散郁熱在本病治療中的重要性。劉愛民教授[17-18]重點提出銀屑病寒包火證，旨在強調(diào)銀屑病辨證應(yīng)兼顧表里內(nèi)外，著眼于全局，在辨局部皮損寒熱屬性的同時，應(yīng)考慮其是否存在肌表受邪、閉塞不通的情況，如寒郁生熱所致色紅瘙癢等，其治療自然應(yīng)在清熱涼血的同時予以解表散邪、辛溫散寒，即內(nèi)清外散，方能奏效。對于冬重夏輕型季節(jié)性明顯的銀屑病，張玲[19]多從寒邪客肺、玄府閉塞進行考慮，以溫通玄府法施治，提高了臨床療效，與發(fā)表散火法有不謀而合之處。

另外，發(fā)表散火法在銀屑病外治中也有很好體現(xiàn)，如在以苦參、黃柏、馬齒莧、生地榆、土茯苓、生槐花等為主的濕敷方或藥浴方中加入荊芥、防風、薄荷、艾葉等芳香走表、質(zhì)輕靈動之品，能促使皮損顏色變淡、鱗屑相對減少、瘙癢減輕，再配合中藥內(nèi)服，內(nèi)外合治，臨床療效顯著。

4.2 放血散火法

通過對背俞穴或耳穴放血、拔罐，以瀉血來瀉除郁熱。放血與發(fā)汗均能祛邪除熱，其理論根于血汗同源。汗為津液所化，血與津液同出一源，故血與汗二者生理上密切相關(guān)。病理方面，可以從衄血又稱紅汗一說得到啟示。谷峰等[20]認為，陽氣擾于內(nèi)，不得從玄府外泄作汗，而內(nèi)迫血妄行假道于肺竅以作紅汗，指明了汗與紅汗在病理上的相關(guān)性，即發(fā)汗與放血在陽郁時機理互通，二者都是發(fā)越祛邪的重要方式。銀屑病源于郁火作祟，其皮損隨著郁深熱甚亦會加重。放血能使無形火熱由孔竅而出，給邪熱外泄之通路，從而降低郁熱程度。

楊素清等[21]認為拔罐放血適用于除進行期外的各型銀屑病的治療，紅皮病型尤為推薦，該型火毒熾盛，于皮損處拔罐放血能開闔腠理，發(fā)散積郁火毒，又能祛菀生新，瀉導(dǎo)病氣。又或是用三棱針等針具刺入穴位或淺表血絡(luò)，可開竅通關(guān)，使火熱之毒隨血外泄，即放血以散除火熱之毒。袁姣姣等[22-23]認為放血療法治療銀屑病其內(nèi)涵很廣，可以包括刺絡(luò)拔罐、毫針刺法、耳背割治等多種具體療法，且不同的放血方法對銀屑病的治療都有一定療效。其既可以針對皮損局部也可以針對穴位使用，既能單用又可以同中藥口服、藥物外敷等方法聯(lián)合應(yīng)用，具有祛瘀、瀉熱等作用。需要注意的是，雖然放血療法在銀屑病的治療中療效肯定，但仍有關(guān)于刺絡(luò)放血誘發(fā)銀屑病“同形反應(yīng)”風險的爭議。雖尚未見報道，但有報道針灸、拔罐療法誘發(fā)的銀屑病同形反應(yīng)，臨床仍需要謹慎操作。

4.3 補益散火法

補益散火法是用益氣、養(yǎng)血、滋陰、潤燥的方法，補益正氣，調(diào)暢氣機，透發(fā)郁火。適用于銀屑病正氣不足，邪熱內(nèi)陷之證。銀屑病病程較長，久病致虛，氣機不利，或者先天不足，郁火內(nèi)伏是銀屑病發(fā)病、反復(fù)難愈的重要因素。多地銀屑病患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布的調(diào)查研究顯示，濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)居銀屑病患者體質(zhì)類型的前幾位，這提示有相當一部分的銀屑病患者存在不同程度或氣或陰的不足[24-26]。銀屑病火熱內(nèi)伏，易傷津耗氣，損耗陰血，正氣一旦虧虛，氣血津液不行，氣機郁滯，則火熱內(nèi)生。故而，應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，及時補益氣血，避免因虛生滯，妨礙氣機通利。古籍中記載的治療銀屑病的藥物多以清熱藥、解表藥、解毒殺蟲燥濕止癢藥和補虛藥為主，其中補虛藥使用頻次高達196次，占比9.05%，部分學者[27]由此認為銀屑病病性屬本虛標實，以正氣虧虛為根本，故臨床注重補虛藥的使用。鐘以澤教授[28]用清熱涼血藥治療銀屑病的同時，尤其注重補陰和補氣血，在其104張?zhí)幏街?，使用補陰藥的處方高達80張 (76.92%)，常用藥如：女貞子、桑葚、墨旱蓮等，并擅于應(yīng)用黃芪、炒白術(shù)、何首烏、當歸等補氣血藥，扶助正氣，可見補益不足，也是損其有余的方法之一。正氣充足，方能戰(zhàn)勝邪氣，治愈疾病。

4.4 升陽散火法

升陽散火法是指用升散清陽、健運脾胃的藥物，來發(fā)越郁熱的方法。脾胃為氣機升降之樞紐，脾胃運則水谷布散正常、傳化有序。脾胃壅滯，運化不行，陽氣遏則生郁火；脾胃虛弱，陽氣不足，困滯于內(nèi)，也會虛滯生熱[29]，即“陽虛者，餒弱之陽郁而化熱”[30]?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快、工作壓力大，多飲食不節(jié)、饑飽無常，出現(xiàn)脾胃的損傷，脾虛夾積、虛實夾雜之證也較為常見。飲食勞倦損傷脾胃，氣虛運化不利，濕邪內(nèi)困，陽虛升發(fā)受阻，郁于中焦，滯生陰火[31]，陰火聚于皮膚出現(xiàn)紅斑，陰火灼津，局部生風化燥，出現(xiàn)白色鱗屑發(fā)為本病。

針對該種陰火內(nèi)郁之證，治療應(yīng)補散兼施，以補為主，不忘助運，以李杲三升陽方[32]為指導(dǎo)，辨其脾虛及火郁的程度，脾胃郁重火甚者，以升陽散火湯加減；脾胃虛弱，濕熱火郁者，以升陽益胃湯加減；脾胃虛甚者，以補中益氣湯加減治療；補脾益氣的同時，應(yīng)重視調(diào)節(jié)脾胃升降功能。正所謂，中焦得健，則火郁無源；升降有序，則熱可自清。趙小英老師[33]曾用補中益氣湯為基本方，辨證論治銀屑病，收獲良效。

5 總結(jié)

銀屑病發(fā)病率高，皮損頑固，病情反復(fù)，影響患者身心健康。中醫(yī)著眼于全局，四診合參，辨證施治，在治療銀屑病方面具有不可替代的優(yōu)勢。銀屑病從血論治是當前多數(shù)中醫(yī)專家的共識，奈何人體復(fù)雜，其發(fā)病受外感、飲食、情志、體質(zhì)等多種因素的影響，病情病勢變幻莫測，因而關(guān)于本病內(nèi)在發(fā)病機制、辨治思路、治療方法等仍在不斷研究探索中。

中醫(yī)講“六氣皆從火化” “五志過極皆可化火”，可見火熱邪氣致病較為常見?；鹬魃鲃?，最易困頓抑郁，導(dǎo)致郁火伏于內(nèi)，發(fā)越不徹底，進而成為疾病反復(fù)的隱患因素。應(yīng)用火郁發(fā)之理論治療銀屑病，其內(nèi)涵是以發(fā)表、放血、補益、升陽來直接或間接恢復(fù)氣機，因勢利導(dǎo)，給邪出路，發(fā)散邪熱，是傳統(tǒng)涼血清熱、活血祛瘀、養(yǎng)血潤燥治法治療銀屑病的補充，在從血辨治銀屑病的主流體系中依舊具有重要的指導(dǎo)作用和臨床意義。