韓行 張林

風藥，指臨床上具有祛風功效的藥物[1]，這類藥物有類似風的特性，如“風性輕揚”“風性開泄”“風善行數(shù)變”及“風能勝濕”，因此被稱作“風藥”。風藥，其體輕而味芳烈，其性多燥少潤，善走泄而偏升散。風藥的功效并不局限于祛風，其性燥則能祛痰除濕，善走則能行氣活血，善泄則能發(fā)越火郁，性升則能升舉清陽并引藥上行，性散則能疏散風邪，并引藥歸于膚表、四肢。痿證是一種形體枯萎、肢體無力的病癥，主要表現(xiàn)為肌肉麻木、筋脈拘攣或骨軟無力。外感、房勞、飲食偏嗜、情志過極皆可傷及五臟，臟腑虛弱，不能榮養(yǎng)筋骨及肌肉，痿證由生[2]，治痿方劑中配伍風藥有助于痿證的痊愈。

1 痿證病機

1.1 濕熱困阻，經筋弛長成痿

濕熱困阻經筋，經筋不能收束，肢體弛縱可以成痿，正如《素問·生氣通天論篇》中“濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿”。濕熱可由外感水濕化熱而來，如《素問·氣交變大論篇》中“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪……甚則肌肉萎，足痿不收，行善瘛，腳下痛，飲發(fā)中滿食減，四支不舉”。濕熱也可因飲食中的肥甘厚味化熱而成，如《醫(yī)經原旨·雜病》中“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿、厥、氣滿發(fā)逆、肥貴人，則高粱之疾也……偏枯，半身不遂也。痿，痿弱無力也”。亦可能存在內外濕熱合邪致痿的情況，如《癥因脈治·痿癥論》中“時令之濕熱加臨，肥甘之濕熱內積，或濕熱中于皮膚，傳合經絡，濕熱傷筋，則弛長為痿矣”。在濕熱痿證中，經筋是邪氣直接侵襲的部位，而濕熱還能侵襲肺臟從而致痿，如《蘭室秘藏·自汗門·自汗論》中“燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源。源絕則腎虧，痿厥之病大作，腰以下痿軟，癱瘓不能動”，指出了肺受濕熱，金水不相生而致腎虧是痿證的病機之一。

1.2 瘀血凝澀，血脈阻滯成痿

瘀血阻滯經絡血脈，陰血難以濡養(yǎng)筋骨、肌肉，亦能致痿。其病因不外乎4方面：(1)外感邪氣致瘀，如《醫(yī)學衷中參西錄·治肢體痿廢方》中言“痿證之大旨，當分為三端。有肌肉痹木，抑搔不知疼癢者。其人或風寒襲入經絡……或風寒痰涎，互相凝結經絡之間，以致血脈閉塞”；(2)肝郁生瘀成痿，若所愿不得，情志不遂則傷肝，肝氣不舒，故血液凝泣不行，瘀血不去新血不生，筋骨、肌肉失養(yǎng)而成痿；(3)外傷造成瘀血，外傷后溢出脈管之血液不能及時排出而存留體內，阻滯于筋脈之間能夠引起痿證；(4)“久病多瘀”“久病入絡”，久病后陽氣受損以致運行遲滯，可引起寒瘀阻絡致痿。

1.3 肝腎不足，筋骨失養(yǎng)成痿

肝主藏血，其體在筋，而筋膜連接肌肉，附著于骨，聚于關節(jié)，影響肌肉的收縮舒張、關節(jié)的屈伸轉側。若肝火熾盛灼傷陰血，或肝陽亢奮血不循經，抑或“風傷榮”所致失血[3]，都會導致肝血衰少，筋膜失于濡養(yǎng)，則筋軟失用而肌肉無力，痿證由生，證屬虛實夾雜。內熱入腎真陰耗損抑或房勞傷腎，腎主骨，骨髓空虛，腎虛骨弱不能作強，導致痿證，如《素問·痿論篇》中“骨痿者，生于大熱也”，以及《扁鵲新書》中“腰足不仁，行步少力，乃房勞損腎，以致骨痿”。

1.4 脾胃虧虛，五體失養(yǎng)成痿

脾胃健運失常，氣血乏源，可致五體失養(yǎng)，痿證變生。正如《素問·太陰陽明論篇》中“四支皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。國醫(yī)大師鄧鐵濤從“五臟相關”理論對痿證進行分析，認為痿證總屬脾胃虛損，大氣下陷，延及他臟[4]。

1.5 肺熱葉焦，津血不布成痿

肺朝百脈，為五臟之華蓋、水之上源，肺臟不熱不寒、津血充沛、宣發(fā)肅降正常，四肢才能得津血充養(yǎng)而靈活運動。若肺熱煎灼陰血，上源匱乏，不能四布，可五體失養(yǎng)，肢體痿軟，如《素問·痿論篇》中“五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”，具體機理有三：(1)《素問·陰陽應象大論篇》中“壯火食氣”，今肺熱葉焦因此肺氣損傷，難以發(fā)揮通調水道的能力，今肺氣虛弱津行無力，運行不暢，難以布散至四肢，故四肢筋脈失養(yǎng)；(2)肺主宣發(fā)與肅降，將脾胃運化的水谷精微布散全身，遠達四肢，正如《靈樞·決氣》中“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，如霧露之溉”，今熱傷肺氣，肺氣難以布散精微，四肢不得充養(yǎng)；(3)熱傷肺津，煉液成痰，痰阻關節(jié)經筋，并影響津液的生成與輸布，以至筋骨失養(yǎng)成痿。

2 治痿應用風藥當辨虛實而明配伍

一般認為痿證治療當以補益藥為主，盡量避免風藥等祛邪之品，如《丹溪心法·痿五十六》中言“痿證斷不可作風治而用風藥”。部分醫(yī)家治痿舍風藥，是恐風藥性走泄、生燥熱而傷氣陰，進而加重筋骨、肌肉損傷的程度。然而臨床并非一概禁用風藥，風藥具有宣散祛邪、調理臟腑氣機等作用，在痿證治療中，風藥有泄無補，故不宜單用。而補藥偏靜而多膩滯，若配伍風藥則不僅能推動補藥藥力的布散，還能監(jiān)制補藥的滋膩，有助于痿證的痊愈。痿證是否使用風藥，關鍵在于患者的病機以及藥物搭配情況，方證相應，則其效可期。

3 風藥療痿五法

3.1 攘除濕熱，疏風療痿

內外濕熱合邪致痿者，可以辛溫透邪燥濕之風藥配以行氣、清熱之品，如川連枳殼湯、陽明二妙丸合方化裁(《癥因脈治·痿癥論》)，即以荊芥、防風、蒼術配以陳皮、黃連之類，濕熱外透內泄，則經筋不受困擾，能夠伸屈有度。肺金受濕熱，不能下生腎水而痿者，可將性偏清涼、功擅透熱之風藥與辛苦溫燥、功善除濕之風藥相配，另加補腎、健脾、清熱之品治療，如清燥湯(《脾胃論·卷下·清燥湯》)，即以清涼升透之柴胡、升麻配溫燥之蒼術，另加五味子、黃芪、黃連等品，則熱得以清、濕得以燥，肺金能夠下生腎水，痿證有望痊愈。

3.2 活血化瘀，治風療痿

治療瘀血引起的痿證，風藥既可直接活血，亦可輔佐活血。表邪未去瘀血留存而痿者，可以辛溫宣散之風藥，配合溫通化瘀之品進行治療，如小續(xù)命湯(《景岳全書·卷五十六》引《千金》)，即以麻黃、桂枝、防風配合川芎、芍藥、附子祛風散寒化瘀。肝郁致瘀而痿者，以行竄疏郁之風藥柴胡、升麻、防風配合郁金、青皮、雞血藤等調肝舒筋散瘀。若痿證由外傷瘀血所致，胡氏[5]認為風藥性走，具有活血暢營之能，因此能夠發(fā)散瘀血結塊或推動停聚之瘀血結節(jié)，還能緩解瘀血引發(fā)的關節(jié)疼痛，以桂枝、荊芥、麻黃等善通血路的風藥配伍土鱉蟲、自然銅等化瘀療傷之品。若痿證因血瘀寒凝所致，當以川烏、細辛、川芎等溫經通脈的風藥配伍當歸、白芍、熟地等活血養(yǎng)血之品。

3.3 調肝補腎，祛風療痿

肝火灼傷陰血之痿證，用風藥柴胡、升麻、薄荷以清散肝火、升發(fā)腎陽，配伍生地、丹皮、雞血藤，令肝火息而血熱止，亦不至寒凝過度，有礙肝氣之升散，“陽本根于陰，惟瀉陰中火，味薄風藥，升發(fā)以伸陽氣”(《脾胃論·脾胃勝衰論》)。對于肝陽上亢，血不循經所致血虛之痿，當以桑葉、菊花平肝泄熱，以丹皮、生地、棕櫚炭涼血止血。對于“風傷榮”引起的血虛痿證，營血為風所傷，血隨風動，離經妄行，李氏[6]認為肝藏血，“風藥通于肝”，運用風藥可以祛風止血，以細辛、川芎、防風等疏散榮中風邪以止血，配伍生地、當歸、黃芩等補血止血。肝腎虧虛之痿，治當補益肝腎陰血，強筋健骨，然東垣謂“腎肝之病同一治，為俱在下焦，非風藥行經不可也”(《脾胃論·卷上·羌活勝濕湯》)。原因有二：(1)補肝腎藥中配以風藥，如桂枝、羌活、獨活等，能夠通行藥力，貫于四肢，使藥達病灶；(2)對于肝腎虧虛之痿，常在方中投入大量滋補肝腎精血的藥物，如龜板、當歸等，不過藥物滋膩則顯呆滯陰沉，容易礙胃，伍以風藥防風、防己等可行其滯，頗合動靜相伍之妙。凡組方之要，貴在靈動，尤其滋補之劑，最忌呆滯。若純用補藥，則少運化之力而難以取效矣。必于補劑之中，稍加風藥，則全方靈動，運化補益之方，非風藥莫屬。方如大防風湯(《醫(yī)學正傳·卷之四·痿證》)。

3.4 補脾升清，疏風療痿

風藥無補，且性發(fā)散，有耗氣之弊，但與健脾益氣之品相合，卻能增益補藥之力，進而起痿[7]。原因有三：(1)如李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中言“內傷不足之病……惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽”。風藥之性辛溫升浮，配甘溫之黃芪、白術，能助脾升騰清陽之氣，兼防土虛木乘，泄瀉傷脾，又損肌肉；(2)風藥性燥，脾虛易伴濕停，于健脾和胃之中，少伍祛風藥，有醒脾升清、芳化濕濁之效。(3)風藥流動不居，而補脾益氣之品性多黏膩沉悶，二藥相伍，氣得充盈，痰濕不生。如敗毒散(《景岳全書·卷五十六》)可治因長期地處卑濕而生的痿證，方中以人參、茯苓、甘草等健脾滲濕之品，配以羌活、獨活等燥濕升清之品，使脾胃之氣能夠健運升騰、濕氣得以上下分消，肌肉受精氣充養(yǎng)，凝實而不松垮，痿證有望痊愈。

3.5 清肺布津，散風療痿

若痿證患者屬熱盛氣陰兩虛證，當治以清熱補氣，宣肺布津。風藥質輕性浮，藥勢向外，兼能推動益氣之品布散，配伍他藥則補肺益氣、生津養(yǎng)液、通行四肢之功更佳。如清燥救肺湯(《醫(yī)門法律·卷四》)，以石膏、麥冬、人參之類清瀉肺熱、補益氣陰，兼以風藥桑葉布散氣津以達四肢，能治“諸痿”。若痿證患者屬熱盛氣虛不布型，當治以清熱補氣，宣肺布津。風藥味多辛，還可鼓舞腎氣以布津，朱氏等[8]認為通過辛味風藥發(fā)散氣機，宣通玄府，輸布津液，從而間接發(fā)揮滋潤作用，符合《素問·臟氣法時論篇》中“食辛潤腎”的道理。當以風藥麻黃、紫蘇等配伍行胸肺之氣的陳皮、瓜蔞皮，振奮肺腎之氣而布散津液，五體得養(yǎng)，四肢漸起。若痿證患者屬熱盛津傷痰阻型，當治以清肺養(yǎng)陰，宣肺化痰。風藥性多走泄，能通暢肺氣以調水道而除痰飲，津液隨之敷布全身，并能防止養(yǎng)陰藥物滋膩。若痿證患者證屬溫邪外受，肺胃津傷，筋脈失養(yǎng)，當以麥門冬、沙參、魚腥草、貝母滋養(yǎng)肺陰、清熱化痰，以風藥桑葉、麻黃宣調肺氣。

痿證之氣陰兩虛、氣虛不布、津傷痰阻皆源于肺熱，若純用補法，火熱不去，氣陰縱使頻頻添益，無異于南轅北轍，必當追截病源，可以風藥退散火熱，正如《脾胃論·君臣佐使法》中言“風藥升陽以發(fā)火郁”。同時，風藥治痿多畏其苦燥易傷陰血，宜盡量選取風藥之潤劑，諸如防風、秦艽、桑葉，與他藥相伍，疏風不耗陰，清潤不滋膩，不致肺津復而痰濕生，阻滯經絡血脈，加重痿證。

4 結語

風藥治療痿證，無論有風、無風皆可使用，關鍵在于方證相應，配伍得當。痿證若以虛證為主，用風藥防滋膩，或助氣血津液生成與布散，用量宜小，藥味宜少。雖然痿證多虛，但若根于風、燥、郁、瘀者，邪氣不解，正氣難生，必當“伏起所主而先其所因”(《素問·至真要大論篇》)，借風藥一往無前之勢，拔除病證根蒂，此時風藥用量宜大，藥味宜眾。不過風藥多散，在祛邪的同時，容易傷正，需注意風藥與補虛藥物的協(xié)同運用。另外，在了解風藥共性的同時，需要注重病證的特異性，參考藥物個性，選用相應風藥。若病性有異，如濕濁困阻，以羌活、川芎燥濕化濁，燥邪傷陰，取葛根、菊花滋潤復液。若病邪藏肝，多取防風、薄荷。脾胃呆滯，不忘柴胡、升麻。