★ 周俊 葉蔚

(1.浙江中醫(yī)藥大學 浙江 杭州 310053；2.杭州市中醫(yī)院消化內科 浙江 杭州 310007)

痿證是指肢體筋脈弛緩、軟弱無力、不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮的一種病癥。臨床上以兩足痿軟較多見，故有“痿躄”之稱。《黃帝內經(jīng)》首先提出了“痿”的概念[1]，而且對痿證的病因、病機、治療等也作了較為詳細的論述，李東垣則在《內經(jīng)》的基礎上對痿證的認識進行了補充。筆者結合學習《脾胃論》的體會，談談李東垣對痿證的幾點認識。

1 痿證的病因

李東垣認為痿證的病因分外因和內因。如《脾胃論》中描述痿證成因時有“夫脾胃虛弱，過六七月間，河漲霖雨，諸物皆潤，人汗沾衣”、“六七月之間，濕令大行”等字句，從中可以看出脾胃虛弱和濕邪是痿證發(fā)生的重要原因。

1.1 脾胃虛弱為根本原因 陳無擇《三因極一病證方論》中說：“痿躄證屬內臟精氣不足所為也?！逼⑽改撕筇熘?，氣血化生之源，人體五臟六腑和四肢百骸全有賴于脾胃運化水谷精微的滋養(yǎng)，脾病則四肢不用，故痿證肌肉萎縮的臨床癥狀也與脾胃有關。并結合李氏“內傷脾胃，百病由生”的學術觀點，可以推斷脾胃虛弱是引起痿證的根本原因[2]。

1.2 濕邪為關鍵因素 李氏認為濕邪是痿證的另一個病因，這點與《內經(jīng)》相吻合?！端貑枴ゐ粽摗氛f：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿。肉痿者，得之濕地也?！痹凇鹅`樞·九宮八風》也有“犯其雨濕之地，則為痿”的記載。筆者認為，此處的濕邪不僅包括《內經(jīng)》原文所描述的外感六淫的濕邪，還應該包括內生的濕邪。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，若脾胃虛弱運化無力，不能運化水濕，極易形成濕邪困脾之證，而且此內濕是痿證病機演化的一個關鍵因素。

2 痿證的病機

《內經(jīng)》認為痿證的病機是“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”，后世張景岳從其說:“故五臟之痿，皆因于肺氣熱，則五臟之陰皆不足，此痿躄之生于肺也。”馬蒔也在《素問注證發(fā)微》中說：“內詳五臟之痿，必始于肺?！笨梢姟秲冉?jīng)》強調了肺與痿證的密切關系[3]，而李東垣則補充了另一種致痿病機。

李東垣在《脾胃論》中關于痿證病機的描述有濕熱成痿、暑傷胃氣等，但綜合其總病機為“夫痿者，濕熱乘肝腎也”，可見中焦?jié)駸岷蜐駸嵯鲁烁文I是痿證演化過程中的關鍵點，即李氏所說的“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨痿”。結合上文論述的病因，我們可以這樣來理解：患者素體脾胃虛弱，或因外感濕邪影響脾胃，或因脾失運化而內生濕邪，都導致了濕邪困脾。濕為陰邪阻遏陽氣，日久郁而化熱，熱與濕相搏而成濕熱，即“濕能助火，火旺，郁而不通，主大熱”之意；濕性重濁趨下，又因“脾胃氣虛，下流于腎”，故濕熱之邪能下乘肝腎，李氏將其描述為“濕熱相合，陽氣日以虛，陽氣虛則不能上升，而脾胃之氣下流，并於肝腎”，然熱邪終為陽邪，易耗傷肝腎真陰，即“逢濕旺助熱為邪，西方北方之寒清絕矣”。脾主四肢，肝主筋，腎主骨生髓，三臟皆病，故四肢肌肉無氣以稟、筋脈不潤、骨枯髓虛，終致痿證。

綜上所述，痿證的病位涉及脾、肝、腎三臟。張秉成《成方便讀》曰：“然濕熱之邪，雖盛于下，其始未嘗不從脾胃而起。”張再康等[4]在論濕熱痿證時也認為脾胃是本中之本，因此痿證病機特點可概括為脾胃氣虛、清陽不升、濕熱內蘊、肝腎陰虧四個方面。

3 痿證治法方藥

3.1 繼承發(fā)展《內經(jīng)》治則 《內經(jīng)》對于痿證的治療提出“治痿獨取陽明”的原則，所謂的“獨取陽明”，就是以治療中焦脾胃為重點。陳無擇據(jù)此指出“諸治痿法，當養(yǎng)陽明與沖脈”，代鐵良等[5]根據(jù)況時祥教授的臨床經(jīng)驗，認為“獨取陽明”有補益脾胃、清除陽明熱邪之意。李東垣治療痿證的方法正是繼承并發(fā)展了《內經(jīng)》的旨意“此濕熱成痿，令人骨乏無力，故治痿獨取陽明”，提出“若成痿者，以導濕熱”、“引胃氣前出陽道，不令濕土克腎”，可見李氏以治療中焦脾胃為重點，針對上文所述痿證的病機特點，總結出補脾升清、清熱燥濕、補益肝腎的三種治療方法。

3.2 三法集于一方 痿證是一種慢性疾病，病情錯綜復雜，而且各個病機特點互相聯(lián)系，互為因果，因此李氏執(zhí)簡馭繁，將三種治法集合于一方，創(chuàng)制代表方清燥湯。方中黃芪、人參、炙甘草補益脾氣，而且黃芪在整張方中用量最大，可見補脾胃是治療痿證的基礎，也是“治病必求于本”的體現(xiàn)。升麻、柴胡即“引胃氣上騰而復其本”，使?jié)駶嶂安辉傧铝鞒烁文I，同時又遵“火郁發(fā)之”的治則。而后是一些健脾化濕和燥濕健脾的藥，如茯苓、白術、澤瀉、豬苓、蒼術、陳皮，以求“上下分消其濕熱之氣”，使?jié)癫慌c熱相搏。黃連、酒黃柏性味苦寒，清熱燥濕，而且李氏還認為酒黃柏有“瀉火救陰”、“治腎水膀胱不足”之功效。再以麥門冬、當歸身、生地黃、五味子補肝腎真陰不足。最后再加神曲則有“濕氣大勝，主食不消化……加炒曲以消之”之意?？梢娎钍戏絼┡湮榭b密，絲絲入扣，緊扣病機特點。

4 問題與展望

李東垣充分闡述了濕熱致痿的理法方藥，豐富完善了中醫(yī)學對痿證辨證論治的思路，但還存在諸多疑問有待解答。第一，如何抓住病機的輕重主次。痿證病程纏綿，病情復雜，雖然病機都涉及脾胃氣虛、清陽不升、濕熱內蘊、肝腎陰虧四個方面，但不同的患者也是各有側重，如何準確辨證是關鍵。第二，如何平衡燥濕與補陰的問題。治療濕熱痿證時涉及燥濕與補陰，然而燥濕之藥易化燥傷陰，補陰之品多滋膩留邪，雖然李東垣將燥濕藥與補陰藥同用，但要真正做到祛濕不傷陰、補陰不留邪，這兩類藥的用量及其比例還需要臨床反復驗證和進一步研究。

[1]倪世秋，王繼明．痿證古代文獻綜述[J].醫(yī)學信息，2008，21(3)：431-435.

[2]孟毅．從脾胃論治痿證之體會[J]．光明中醫(yī)，2009，24(10)：1 964-1 965.

[3]王中琳．《內經(jīng)》痿證理論鉤玄[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2010，16(8)：648-649.

[4]張再康，馮瑞雷，張明泉．談對“濕熱不攘為痿”的認識[J].浙江中醫(yī)雜志，2002，37(4)：181.

[5]代鐵良，徐衍華，況時祥．況時祥教授治療痿證的經(jīng)驗[J].貴陽中醫(yī)學院學報，2012，34(2)：8-9.