★ 黃若輝 鄒曉峰 楊軍

(1.南昌大學醫(yī)學院2012級碩士研究生 江西 南昌 330006；2.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科 江西 贛州 341000 )

少弱精子癥是男性不育癥的最常見原因之一。目前對該病的發(fā)病原因、機理等還不甚了解，通常認為該病的發(fā)病可能與內(nèi)分泌因素(如睪丸的分泌不足，生殖腺功能減退、甲狀腺機能亢進或減退、肥胖癥等)、生精相關(guān)基因缺失或突變、精索靜脈曲張、生殖道感染、營養(yǎng)不良、微量元素及維生素缺乏等因素有關(guān)。近年來隨著環(huán)境污染的日益加重、工作壓力的增大及性傳播疾病的蔓延等因素，男性精液質(zhì)量呈下降趨勢，使男性不育的發(fā)生率增加，其中少弱精子癥是男性不育癥的重要原因，約占男性不育的75%左右，但是高達60%～75%的患者找不到原因，稱為特發(fā)性男性不育，表現(xiàn)為少精、弱精和/或畸形精子癥等精液質(zhì)量異常，其復雜性和特殊性成為男性不育治療相對棘手的問題。隨著臨床實踐及科研的深人，少弱精子癥的病因及治療有不少新的發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合對少弱精子癥的治療都有新的發(fā)展，但其治療方法仍處于探索發(fā)展階段。近年來，國內(nèi)有較多隨機對照試驗報道中西醫(yī)結(jié)合治療男性少弱精子癥有良好療效，但這些試驗未進行嚴格的方法治療評價，不能確認中西醫(yī)結(jié)合治療男性少弱精子癥的臨床有效性和安全性。我們采用系統(tǒng)評價方法，對國內(nèi)采用中西醫(yī)結(jié)合治療男性少弱精子癥的臨床隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，以了解中西醫(yī)結(jié)合治療男性少弱精子癥的臨床療效和安全性。

1 方法

1.1 納入標準 (1)中西醫(yī)結(jié)合治療男性少弱精子癥的隨機對照試驗(RCT)或半隨機對照試驗；(2)試驗對象均為男性少弱精子癥患者，年齡在22～50歲；(3)干預措施：觀察組采用中西醫(yī)結(jié)合治療，對照組單純采用西藥治療，劑型和用藥量不限；(4)組間均衡性較好，具有可比性；(5)預期獲得的結(jié)局判定標準公認、權(quán)威，符合統(tǒng)一評價標準。

1.2 排除標準 (1)年齡<22歲或>50歲患者；(2)配偶有不孕疾患；(3)內(nèi)分泌檢測有性激素水平、性腺功能異常，核型分析證實染色體異常者；(4)抗精子抗體陽性者；(5)服用影響生精功能及精子活力的藥物者；(6)精索靜脈曲張、隱睪、生殖道感染、先天畸形、精道梗阻、睪丸萎縮；(7)勃起功能障礙或逆行射精或不射精等；(8)合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者；(9)近3個月應(yīng)用其他藥物治療不育者；(10)未按規(guī)定用藥、無法判斷療效或資料不全，影響療效或安全性判斷者。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要指標 (1)總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%；(2)精子密度；(3)精子畸形率；(4)精子活力；(5)精液量。

1.3.2 次要指標 不良反應(yīng)。

1.4 檢索策略 采用計算機和手工相結(jié)合的方法進行檢索，檢索的數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、手工檢索調(diào)查時段學術(shù)會議論文集、中國計劃生育學雜志、中國男科學雜志、中華男科學雜志、生殖與避孕、中醫(yī)雜志，并在綜述的參考文獻中追蹤查閱相關(guān)文獻，文獻檢索詞包括:中西醫(yī)結(jié)合、西醫(yī)、少精、弱精。

1.5 資料提取 納入研究的方法學質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量評價方法評價，所選文獻由2名評價人員獨立篩查，交叉核對，并根據(jù)隨機方法、盲法、隨訪情況等進行各試驗的質(zhì)量評估和提取其它數(shù)據(jù)進行分析，如有分歧，通過討論解決。

1.6 統(tǒng)計分析方法 應(yīng)用cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的Revman5.2軟件進行Meta分析。計數(shù)資料用比值比(OR)作為療效分析的統(tǒng)計量并以95%CI表示。使用卡方(χ2)檢驗進行異質(zhì)性檢驗(檢驗水準為P=0.05),若研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P>0.05),采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；如研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(P<0.05),采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。

納入研究的特征

2 納入研究的基本情況

共收集到相關(guān)文獻81篇，將文獻按研究及排除標準進行篩選，最終有13篇隨機對照文獻被納入本次Meta分析，13項研究共納入患者1 133例，其中觀察組人數(shù)是597例，對照組人數(shù)536例，患者為22～50歲的男性少弱精子癥患者。

對照組的治療方法包括他莫昔芬片、左卡尼汀、硫酸鋅片、維生素E、維生素C、維生素B6、克羅米酚、ATP、葡萄糖酸鋅、口服鋅硒寶、絨促性素針、氯米芬治療。

觀察組是在對照組的基礎(chǔ)上加用中藥治療。

3 結(jié)果

中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西藥治療男性少弱精子癥的比較。

3.1 總有效率 13篇文獻中8篇比較了總有效率：8篇(第1、3、4、7、8、10、11、13篇)以有效人數(shù)所占的比例比較,各研究組間異質(zhì)性檢驗差異無統(tǒng)計學意義(P=0.89),采用固定效應(yīng)模式分析，分析結(jié)果表明:兩種治療方法在總有效率方面的比較，差異有統(tǒng)計學意義【OR=3.79,95%CI(2.51，5.73)，P<0.05】,中西醫(yī)結(jié)合治療少弱精子癥的總有效率高于單純西醫(yī)治療的總有效率，如圖1示。

圖1 中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)治療3個月后總有效率之比

圖2 中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)治療3個月后精子密度數(shù)值的變化

3.2 精子密度 13篇文獻中10篇(第2、4、5、6、7、8、9、10、12、13篇)比較了精子密度在治療3個月后的差異,各研究組間異質(zhì)性檢驗差異有高度統(tǒng)計學意義(P<0.05)，采用隨機效應(yīng)模型分析，分析結(jié)果表明：兩種治療方法在精子密度改善方面差異具有統(tǒng)計學意義【W(wǎng)MD=10.82,95%CI(7.5,14.13),P<0.05】,中西醫(yī)結(jié)合治療3個月后精子密度高于單純西醫(yī)觀察組，如圖2示。

3.3 精子活力 共有9篇(第2、4、5、6、7、8、9、10、12篇)文獻比較了兩種治療方式在精子活力改善方面的差異，各研究間異質(zhì)性檢驗有統(tǒng)計學意義(P<0.05),采用隨機效應(yīng)模型分析，分析結(jié)果顯示：兩種治療方式在精子活力改善方面具有明顯統(tǒng)計學差異【W(wǎng)MD=9.55,95%CI(5.78,13.33),P<0.05】，表明中西醫(yī)聯(lián)合治療后精子活力明顯高于西醫(yī)觀察組，如圖3示。

圖3 中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)治療3個月后精子活力的變化

3.4 精液量的變化 13篇文獻中3篇(第6、7、13篇)比較了兩種方式治療3個月后精液量的變化，3個研究組間異質(zhì)性檢驗差異無統(tǒng)計學意義(P=0.06),采用固定效應(yīng)模式分析，分析結(jié)果顯示：【W(wǎng)MD=0.68,95%CI(0.56，0.79)，P<0.05】,提示觀察組治療后精液量的提升水平明顯高于單純西醫(yī)觀察組，如圖4示。

圖4 中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)治療3個月后精液量的變化

3.5 精子畸形率 13篇文獻中3篇(第2、5、13篇)比較了治療3個月后的精子畸形率，各研究組間異質(zhì)性檢驗差異無統(tǒng)計學意義(P=0.61),采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：【W(wǎng)MD=-7.83,95%CI(-10.76,-4.89),P<0.05】，差異明顯具有統(tǒng)計學意義，提示中西醫(yī)結(jié)合治療后的精子畸形率顯著低于單純西醫(yī)觀察組(P<0.05)，如圖5示。

圖5 中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)治療3個月后精子畸形率的變化

3.6 質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)推薦的質(zhì)量評價標準中關(guān)于評價文獻的隨機方法、分配隱藏、盲法和失訪評價納入研究的質(zhì)量，進行文獻Jadad評分，納入本研究的13篇文獻均報告為隨機，均未描述隨機方法，盲法方面所有研究均未被提及，所有隨訪均在3個月以上，均無失訪，患者的依從性良好，兩組的基線相似性較好，13篇文獻報道組間均無差異(P均>0.05)。所納入文獻都沒有采用意向治療分析。本研究所納入的文獻Jadad評分均為2分，屬低質(zhì)量文獻。

4 結(jié)論

中西醫(yī)結(jié)合治療男性少弱精子癥能明顯提高臨床療效，增加精子活力、精子密度、精液量及受孕率，同時可以減少精子的畸形率。也有研究報道，中西醫(yī)結(jié)合較西醫(yī)治療可以減少不良反應(yīng)[14]。通過本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，中西醫(yī)聯(lián)合治療男性少弱精子癥的總有效率、治療后精子密度、精子活力、精子畸形率的改善及精液量的提升，中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)于單純西藥治療，且增加受孕率。由于本系統(tǒng)評價所納入的研究存在選擇性偏倚、實施偏倚和測量性偏倚的高度可能性，同時文獻質(zhì)量偏低，因此，要進一步驗證中西醫(yī)結(jié)合對男性少弱精子癥的臨床療效及安全性，建議進行多中心、大樣本、高質(zhì)量、隨訪時間足夠的隨機對照研究，來獲得更加可靠的證據(jù)支持。

[1]張挺.中西醫(yī)結(jié)合治療少精癥50例報道[J].甘肅中醫(yī),2013,16(10)：32-33.

[2]秦素,單鳴,羅華,等.男性少弱精子癥的中西藥治療臨床觀察(附63例報告)[J].中國男科學雜志,2006,20(8):65-66.

[3]陳海燕.中西醫(yī)結(jié)合治療男性少弱精子癥不育35例臨床觀察[J].中國臨床實用醫(yī)學,2009,3(1)：103-104.

[4]張仁良.少弱精癥的中西醫(yī)結(jié)合治療臨床觀察[J].中國性科學,2009,18(9):21-23.

[5]張風梧,李剛琴.參茸固本還少丸聯(lián)合他莫昔芬治療特發(fā)性少精及弱精癥療效觀察[J].陜西中醫(yī),2010,31(8)：972-973.

[6]曹躍齡,楊配蘭,張瓊芬.西藥配合生精膠囊治療男性少精、弱精癥60例療效觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2010,31(12):31-32.

[7]歐陽洪根,靈聰.中西醫(yī)結(jié)合治療少弱精子癥45例臨床觀察[J].中國男科學雜志，2010,24(11):43-44.

[8]張文,沈創(chuàng)鵬.加味當歸補血湯聯(lián)合左卡尼汀治療少弱精子癥臨床觀察[J].新中醫(yī),2012,43(8):89-90.

[9]楊險峰,周輝,孫琳,等.復方玄駒膠囊聯(lián)合左卡尼汀治療少弱精子癥療效觀察[J].中國誤診學雜志,2011,11(21):5 140-

5 141.

[10]李陽波,李大超,鄧學偉.中西醫(yī)結(jié)合治療少弱精癥的臨床觀察[J].按摩與康復醫(yī)學,2011,4(下)：48-49.

[11]吳鏑.中西醫(yī)結(jié)合治療男性少弱精癥的臨床療效觀察[J].中華全科醫(yī)學,2012,10(3)：429-430.

[12]牛愛菊.中西醫(yī)結(jié)合治療少弱精子癥40例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2012,10(20)：23-24.

[13]王旭初,趙靜淳,徐福琴,等.中西醫(yī)結(jié)合治療弱精子癥患者116例臨床觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,7(8):683-684.

[14]鐘興邦,溫衛(wèi)東.中西醫(yī)結(jié)合治療少弱精子癥160例[J].江西中醫(yī)藥，2013,6(44)：35-36.