袁源 溫美琪 羅斌

老年失眠癥是發(fā)生于老年人群中的以入睡困難或維持睡眠障礙(易醒、早醒和再入睡困難)為特征，導(dǎo)致睡眠時(shí)間減少或質(zhì)量下降不能滿足個(gè)體生理需要，明顯影響日間社會(huì)活動(dòng)或生活質(zhì)量的疾病。中醫(yī)學(xué)中無失眠之名，與之對(duì)應(yīng)的病名是“不寐”“不得臥”“目不暝”等。中醫(yī)認(rèn)為失眠基本病機(jī)為陰陽不交、營衛(wèi)失調(diào)，脾胃為臟腑氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐；陰陽、營衛(wèi)失調(diào)之關(guān)鍵便是“脾郁”，《素問·六元正紀(jì)大論篇》指出“土郁奪之”，“土郁”即“脾郁”，從“土郁奪之”辨證論治老年失眠癥不失為一種新的臨床思路?，F(xiàn)結(jié)合中醫(yī)古籍及現(xiàn)代中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，從“土郁奪之”理論出發(fā)探析老年失眠癥辨治，以期提高老年失眠癥的臨床療效，改善老年人的生活質(zhì)量。

1 土郁奪之的含義

《素問·六元正紀(jì)大論篇》曰：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調(diào)其氣。”此處的土郁本為土運(yùn)之氣被勝氣抑制到極點(diǎn)，到達(dá)一定時(shí)候便會(huì)發(fā)作[1]。郁，蘊(yùn)結(jié)也，即戴元禮云：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也?！焙笫泪t(yī)家如孫一奎《醫(yī)旨緒余·論五郁》指出：“土郁者，脾郁也?！狈财⑽赋霈F(xiàn)壅塞、痞滿、瘀積等情況均可視為“土郁”[2-3]。

“奪”本意為消奪，消除；吳謙《醫(yī)宗金鑒·運(yùn)氣要訣》曰：“奪者，汗，吐，下利之義也……但使土氣不致壅阻，皆治土郁之法也?！狈彩悄軌蜥槍?duì)脾郁而開其郁結(jié)、祛其郁滯、攻劫其邪的治法，皆可稱之為“奪”[3]。陳士鐸在《辨證錄》補(bǔ)充道：“故開郁必須補(bǔ)脾胃之氣，補(bǔ)脾胃而后用奪之之法，則土郁易解耳。”脾郁常致脾虛，因此奪法與補(bǔ)氣健脾法結(jié)合而療效更佳。

2 從“土郁奪之”辨治老年失眠癥的理論基礎(chǔ)

2.1 脾胃暢達(dá)則寤寐有常

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為睡眠的產(chǎn)生、維持基于陰陽交會(huì)、氣血充盛及脈道通利。脾胃為孤臟以灌四旁，黃元御《四圣心源·勞傷解》曰：“脾為己土，以太陰而主升，胃為戊土，以陽明而主降，升降之權(quán)，則在陰陽之交，是為中氣……中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸……非媒不得，其義精矣。”脾胃獨(dú)居中央，作為氣機(jī)樞紐，以脾升胃降為動(dòng)力斡旋全身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)?！夺t(yī)學(xué)求是》云：“夫人氣血調(diào)和，乃為無病……道路通塞，全在中氣……脾胃調(diào)和乃為無病?！甭分菊矎?qiáng)調(diào)，調(diào)脾胃升降為燮陰陽之根本，因升降為氣機(jī)樞機(jī)，升降調(diào)則出入自成，因此脾胃氣機(jī)調(diào)暢則陰陽相交，人可安臥[4]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》言：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜暝。”脾胃氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)帶動(dòng)水谷精微之運(yùn)化，生成營衛(wèi)氣血，保證營衛(wèi)運(yùn)行有力，又可濡養(yǎng)神志，則神意安定，寤寐自生。此外，營衛(wèi)通行需要脈道寬暢無阻，脾胃之氣調(diào)養(yǎng)脈道，保證氣血暢行，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所言：“谷氣通于脾……六經(jīng)為川，腸胃為海……五臟皆得胃氣，乃能通利?！币虼?，脾胃暢達(dá)，樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，生化氣血，滋養(yǎng)神志，通調(diào)脈道，保證衛(wèi)陽出入有常，為睡眠之生理基礎(chǔ)。

2.2 脾胃郁結(jié)則夜臥難安

脾胃運(yùn)化如常保證睡眠正常產(chǎn)生、維持，若脾胃郁結(jié)，導(dǎo)致陰陽營衛(wèi)失交，氣血生化無源，脈道滯澀，神志失養(yǎng)不安，則入睡困難、多夢(mèng)易醒，甚則徹夜難眠，發(fā)為失眠癥，因此脾胃郁結(jié)為失眠之病機(jī)關(guān)鍵[5]，如《素問·逆調(diào)論篇》[1]318云：“陽明者，胃脈也……陽明逆，不得從其道，故不得臥也。”《下經(jīng)》曰：“胃不和則臥不安。此之謂也。”脾郁引起失眠的病機(jī)可概括為：脾胃不和、肝郁犯脾、邪阻脾胃及脾胃虛損。

2.2.1 脾胃不和，樞紐不利 董建華認(rèn)為，脾氣以升為健，胃氣以降為和，二者運(yùn)納協(xié)調(diào)，升降相因，為全身氣機(jī)之樞紐[6]。若外感寒熱，或飲食失度，或誤下傷中，寒熱留戀脾胃，寒熱互結(jié)，脾胃陰陽不調(diào)，如劉渡舟所說：“陰不得陽則生寒，脾寒不升則作瀉；陽不得陰則生熱，胃熱不降則上逆。”[7]脾胃氣機(jī)升降失常，升降無序則阻礙衛(wèi)氣出入，衛(wèi)氣不得入陰則陽氣滿，“陽氣盡，陰氣盛，則目暝”，今陽氣滿，陰氣虛則目不瞑，故臥而難眠。老年人機(jī)體調(diào)節(jié)能力下降，更易出現(xiàn)脾胃不和，故老年人此類失眠以入睡困難，睡眠表淺為特點(diǎn)，其他兼癥可見：脾胃之氣郁結(jié)胸脘則心下痞滿，但滿不痛，胃氣不降則嘔吐，脾氣不升則腸鳴、下利。

2.2.2 肝郁犯脾，魂意不守 肝與脾胃共同調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入，亦可調(diào)暢情緒神志，唐啟盛[8]指出，五臟藏五神，其中肝藏魂，脾舍意，均與睡眠息息相關(guān)，因抑郁、惱怒傷肝，肝氣失于疏泄，干犯脾胃致其郁結(jié)，或思慮、憂愁而傷脾，脾胃虛損則為肝所乘，此二者不僅導(dǎo)致肝脾氣機(jī)郁結(jié)，亦可使魂不內(nèi)守，意難入舍。鄭毓玲等[9]發(fā)現(xiàn)相對(duì)于年輕人而言，老年人心理和精神更加脆弱、無助，身體的虛弱導(dǎo)致心理的敏感，隨即出現(xiàn)易怒、易郁、易憂等心理特點(diǎn)，故此類老年失眠癥特點(diǎn)為入寐延遲，寐前思緒繁雜，回憶頻現(xiàn)，多夢(mèng)早醒[10]，此外，兼癥可有：肝郁不舒則急躁易怒，或憂思多慮，脅肋脹痛，噯氣嘆息，脈弦；脾胃氣郁則腹脹納呆，大便不暢。

2.2.3 邪阻脾胃，郁熱擾神 若外感暑濕、或寒邪直中，或暴飲暴食，食滯胃脘，則脾胃氣機(jī)不暢而郁結(jié)，如《諸病源候論·食傷飽候》[11]所言：“夫食過于飽，則脾不能磨消，令氣急煩悶，睡臥不安?！毙白杵⑽敢嗫蓪?dǎo)致水飲布散失常，聚而成痰，阻滯氣機(jī)；氣不行血，久則化瘀，瘀血又可阻滯脾胃氣機(jī)。王彥剛[12]提出食積、痰濕、瘀血三者互為因果，彼此膠結(jié)阻滯，導(dǎo)致脾胃郁結(jié)。路志正強(qiáng)調(diào)，脾胃升降失常化生痰濕，郁久化熱，擾動(dòng)心神，蒸迫汗液，導(dǎo)致不寐、汗出[13]。老年人正氣不足，外感、內(nèi)傷之邪均易阻塞脾胃，化生痰瘀，且長期身兼數(shù)病，痰瘀易久郁生熱，故而此類老年失眠癥特征為不易入睡、多夢(mèng)易醒、心煩汗多。此外，若食積為患則噯腐吞酸、脘腹脹滿、大便臭穢，痰濕作祟則胸脘痞悶、嘔吐痰涎、大便稀溏，瘀血內(nèi)結(jié)則舌黯有瘀點(diǎn)、瘀斑。瘀血之脈本澀，但痰瘀互結(jié)之脈以痰濕脈象為主，故常見滑脈。

2.2.4 脾胃虛損，營衛(wèi)乏源 脾胃為氣血生化之源。脾胃虛損，氣血不足亦可導(dǎo)致不寐，如《景岳全書·不寐》所說：“無邪而不寐者，必營血之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則魂不守舍。”脾胃生血之源不足，心則難以奉赤化成血液、濡養(yǎng)血脈。故脾胃氣血虛弱常累及心氣、心血，發(fā)為心脾兩虛，劉渡舟補(bǔ)充道，氣血不足與心、肝、脾密切相關(guān)，老年人年高體弱，脾胃素來虛弱，易出現(xiàn)氣血兩虛；若心脾不足，營衛(wèi)運(yùn)行滯澀，陰陽不能相交，心神失養(yǎng)而發(fā)為不寐[14]。因此白晝困倦嗜睡，夜晚多夢(mèng)難眠是此類老年失眠癥的特點(diǎn)，脾胃虛弱則腹脹便溏、肢倦乏力，血虛不得養(yǎng)心則心悸健忘、面色少華等皆為常見兼癥。

3 從“土郁奪之”探析老年失眠癥的辨證論治

脾胃不和、肝郁犯脾、邪阻脾胃及脾胃虛損為脾郁導(dǎo)致失眠之病機(jī)關(guān)鍵，故臨床以“奪”立法，開郁結(jié)、去郁邪、養(yǎng)氣血，分別治以疏肝運(yùn)脾、活血化痰、益氣養(yǎng)血，輔以健脾安神，各治法隨證加減，則“其臥立至”。

3.1 疏肝運(yùn)脾、和胃安魂

用于肝脾郁結(jié)、脾胃不和證，施今墨指出，肝失調(diào)達(dá)則肝不藏魂，魂不守舍故見驚駭多夢(mèng)，夜臥不安，多夢(mèng)囈語，故其主要臨床表現(xiàn)為：入睡困難、多夢(mèng)囈語、心胸?zé)?、急躁易怒、脅腹痞滿、不思飲食，或見惡心嘔吐、腸鳴下利，舌苔膩，脈弦細(xì)。此法重在開解土郁，調(diào)理氣機(jī)，方用半夏瀉心湯合柴胡疏肝散加減[15]。多夢(mèng)、煩熱甚加梔子、龍膽、知母，下利甚加蒼術(shù)、薏苡仁、五味子。

3.2 活血化痰、清熱寧心

用于痰瘀互結(jié)、郁熱擾心證。朱良春[16]認(rèn)為痰氣相搏而生熱，生熱則神不入舍，發(fā)為不寐，故其主要臨床表現(xiàn)為：入睡困難、多夢(mèng)易醒、胸脘痞悶、心悸怔忡、心煩多汗、口干口苦、舌質(zhì)黯紅有瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈滑數(shù)。此法關(guān)鍵在去郁攻邪而奪土郁，方用黃連溫膽湯合血府逐瘀湯加減。心煩易怒加合歡皮、燈心草、貫葉金絲桃，眩暈痰多加膽南星、石菖蒲、郁金。

3.3 健脾養(yǎng)心、通絡(luò)守意

用于心脾兩虛、絡(luò)脈瘀阻證，張星平等[17]強(qiáng)調(diào)五神、五臟與睡眠密切相關(guān)，心脾之氣血不足則神、意失養(yǎng)，不入于舍，可見遲寐多夢(mèng)、心悸怔忡，故其主要臨床表現(xiàn)為：入睡困難，多夢(mèng)早醒，醒后困乏不減，神疲肢倦，自汗出，口干欲飲，胃納不佳，心悸健忘，腹脹便溏，舌質(zhì)淡黯有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)緩。此法要點(diǎn)為：重用補(bǔ)法，先補(bǔ)后通則土郁立除，方用歸脾湯加川芎、赤芍、懷牛膝、茯神。汗出口渴甚加玉竹、黃精、烏梅，心悸不安加煅龍骨、煅牡蠣。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，55歲，2019年7月16日初診。主訴：入睡困難伴自汗盜汗1年，加重2周?，F(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，臥床后約1小時(shí)方可入睡，伴自汗盜汗，未予重視及診治，2周前無明顯誘因入睡困難、自汗盜汗加重，來北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院羅斌主任醫(yī)師門診就診，刻下癥見：入睡困難，臥床后約2小時(shí)方可入睡，多夢(mèng)易醒，醒后可再入睡，伴自汗盜汗，晨起后汗液浸濕枕巾、衣物，口干口苦，時(shí)有心煩，神疲乏力，腰膝酸軟，自覺雙下肢沉重，胃納可，二便可，舌黯紅，苔黃厚膩，脈細(xì)數(shù)，尺部沉。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐，辨證為痰瘀互結(jié)、郁熱擾心，以疏肝健脾、活血化痰、清熱安神為法，擬黃連溫膽湯合逍遙散加減，具體處方：北柴胡10 g、生白術(shù)15 g、茯苓20 g、炒梔子10 g、黃芩10 g、黃連10 g、陳皮15 g、石菖蒲15 g、牛膝15 g、生黃芪30 g、法半夏9 g、膽南星6 g、合歡皮10 g、燈心草10 g、廣藿香10 g、浙貝母10 g、生甘草3 g、貫葉金絲桃10 g。共14劑，每日1劑，分早晚溫服。

2019年7月30日二診?；颊呷胨щy、自汗盜汗、神疲乏力較前好轉(zhuǎn)，心煩較前加重，急躁易怒，舌黯紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)，余癥如前。去黃連、燈心草、黃芪、甘草、浙貝、貫葉金絲桃，加龍膽10 g，赤芍、茵陳、制遠(yuǎn)志、羅布麻葉各15 g，麩炒蒼術(shù)30 g。再進(jìn)7劑。隨訪患者2周，入睡困難明顯好轉(zhuǎn)，臥床半小時(shí)即寐，余癥悉減，基本告愈。

按 患者處于圍絕經(jīng)期，肝、腎、脾胃較壯年時(shí)不足，脾胃不足，失于運(yùn)化，痰濕聚集，阻遏氣機(jī)，久病生瘀，痰濕與瘀血結(jié)聚于脾胃之經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)郁結(jié)，“土郁”由此而生。王琦認(rèn)為痰飲與瘀血互相作用，日久可郁而化熱，熱擾心神則失眠多夢(mèng)、心悸怔忡[18]。本案患者痰瘀郁滯化熱，致脾意不守，心神難安，故入睡困難、多夢(mèng)易醒、心煩；脾氣虛則衛(wèi)表不固，加之郁熱迫汗外出，故自汗盜汗、神疲乏力；汗出傷津，故口干口苦；痰瘀阻滯津液向下濡潤腰膝，故腰膝酸軟、自覺雙下肢沉重。舌紅、苔黃厚膩、脈數(shù)則知有痰熱，舌質(zhì)黯為瘀血表現(xiàn)，脈細(xì)為氣血不足。故疏肝健脾以暢脾胃之通路，活血化痰以除中焦之積滯，清熱安神以撫心脾之神意。方中柴胡、貫葉金絲桃疏肝而清郁熱，生白術(shù)、茯苓、法半夏健脾而祛痰濕，合歡皮安神解郁兼活血化瘀，輔以膽南星、浙貝母清熱化痰，陳皮理氣和中，燈心草清心除煩，廣藿香芳香化濕，石菖蒲化濕安神，配合黃芩、黃連、梔子清熱燥濕，則痰去瘀化，氣暢熱除，以生甘草補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥，牛膝化瘀血、補(bǔ)肝腎，引藥下行，諸藥補(bǔ)瀉同施、寒熱并用，則脾胃氣足而郁除，神安而意守，正符合“土郁奪之”之義。

5 小結(jié)

老年失眠癥是影響老年人睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量的重要因素。脾胃作為人體樞紐，其氣調(diào)暢方可調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入、生化氣血、通調(diào)脈道、濡養(yǎng)神志，人即能晝精而夜暝。若脾胃不和、肝郁犯脾、邪阻脾胃及脾胃虛損則致脾胃郁結(jié)，陰陽不交，神志難安，引起老年失眠癥。根據(jù)內(nèi)經(jīng)所載“土郁奪之”，以疏肝運(yùn)脾、活血化痰、益氣養(yǎng)血，輔以健脾安神之“奪”法治之，則脾郁去而陰陽交，營衛(wèi)和而寤寐生。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)功能障礙與失眠發(fā)病密切相關(guān)，腦—腸軸學(xué)說闡釋其內(nèi)在機(jī)制[19]，目前發(fā)現(xiàn)甘丙肽、神經(jīng)肽Y、瘦素等腦腸肽分布于消化和神經(jīng)系統(tǒng)中，對(duì)消化功能和睡眠起重要調(diào)節(jié)作用[20]，為從脾郁治療失眠提供有力證據(jù)?？傊委熇夏晔甙Y，臨床當(dāng)把握肝郁、脾郁、邪阻、脾虛等病機(jī)主要方面，從老年失眠癥的主癥和兼癥之不同辨別病位之所在，病性之虛實(shí)，還當(dāng)注意老年人常身兼數(shù)病，患病多年，正氣不足，體內(nèi)痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物與各種內(nèi)外病因關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，且其社會(huì)生活狀態(tài)、心理精神異常等因素也常成為失眠癥發(fā)病的重要因素，因此治療上當(dāng)疏導(dǎo)、攻邪、通補(bǔ)三“奪”法靈活運(yùn)用，觀察病證變化，隨證治之，還需要了解老年人社會(huì)、心理情況，適當(dāng)進(jìn)行心理輔導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)，綜合治療，方可取得滿意療效。