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        從“土郁奪之”辨治老年失眠癥

        2021-01-05 17:14:08袁源溫美琪羅斌
        環(huán)球中醫(yī)藥 2021年10期
        關(guān)鍵詞:營衛(wèi)失眠癥瘀血

        袁源 溫美琪 羅斌

        老年失眠癥是發(fā)生于老年人群中的以入睡困難或維持睡眠障礙(易醒、早醒和再入睡困難)為特征,導致睡眠時間減少或質(zhì)量下降不能滿足個體生理需要,明顯影響日間社會活動或生活質(zhì)量的疾病。中醫(yī)學中無失眠之名,與之對應(yīng)的病名是“不寐”“不得臥”“目不暝”等。中醫(yī)認為失眠基本病機為陰陽不交、營衛(wèi)失調(diào),脾胃為臟腑氣機運轉(zhuǎn)之樞紐;陰陽、營衛(wèi)失調(diào)之關(guān)鍵便是“脾郁”,《素問·六元正紀大論篇》指出“土郁奪之”,“土郁”即“脾郁”,從“土郁奪之”辨證論治老年失眠癥不失為一種新的臨床思路。現(xiàn)結(jié)合中醫(yī)古籍及現(xiàn)代中醫(yī)臨床經(jīng)驗,從“土郁奪之”理論出發(fā)探析老年失眠癥辨治,以期提高老年失眠癥的臨床療效,改善老年人的生活質(zhì)量。

        1 土郁奪之的含義

        《素問·六元正紀大論篇》曰:“木郁達之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之,然調(diào)其氣。”此處的土郁本為土運之氣被勝氣抑制到極點,到達一定時候便會發(fā)作[1]。郁,蘊結(jié)也,即戴元禮云:“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也?!焙笫泪t(yī)家如孫一奎《醫(yī)旨緒余·論五郁》指出:“土郁者,脾郁也?!狈财⑽赋霈F(xiàn)壅塞、痞滿、瘀積等情況均可視為“土郁”[2-3]。

        “奪”本意為消奪,消除;吳謙《醫(yī)宗金鑒·運氣要訣》曰:“奪者,汗,吐,下利之義也……但使土氣不致壅阻,皆治土郁之法也?!狈彩悄軌蜥槍ζ⒂舳_其郁結(jié)、祛其郁滯、攻劫其邪的治法,皆可稱之為“奪”[3]。陳士鐸在《辨證錄》補充道:“故開郁必須補脾胃之氣,補脾胃而后用奪之之法,則土郁易解耳?!逼⒂舫V缕⑻?,因此奪法與補氣健脾法結(jié)合而療效更佳。

        2 從“土郁奪之”辨治老年失眠癥的理論基礎(chǔ)

        2.1 脾胃暢達則寤寐有常

        《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為睡眠的產(chǎn)生、維持基于陰陽交會、氣血充盛及脈道通利。脾胃為孤臟以灌四旁,黃元御《四圣心源·勞傷解》曰:“脾為己土,以太陰而主升,胃為戊土,以陽明而主降,升降之權(quán),則在陰陽之交,是為中氣……中氣者,和濟水火之機,升降金木之軸……非媒不得,其義精矣。”脾胃獨居中央,作為氣機樞紐,以脾升胃降為動力斡旋全身氣機運轉(zhuǎn)。《醫(yī)學求是》云:“夫人氣血調(diào)和,乃為無病……道路通塞,全在中氣……脾胃調(diào)和乃為無病。”路志正也強調(diào),調(diào)脾胃升降為燮陰陽之根本,因升降為氣機樞機,升降調(diào)則出入自成,因此脾胃氣機調(diào)暢則陰陽相交,人可安臥[4]?!鹅`樞·營衛(wèi)生會》言:“壯者之氣血盛,其肌肉滑,氣道通,榮衛(wèi)之行,不失其常,故晝精而夜暝?!逼⑽笟鈾C運轉(zhuǎn)帶動水谷精微之運化,生成營衛(wèi)氣血,保證營衛(wèi)運行有力,又可濡養(yǎng)神志,則神意安定,寤寐自生。此外,營衛(wèi)通行需要脈道寬暢無阻,脾胃之氣調(diào)養(yǎng)脈道,保證氣血暢行,如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所言:“谷氣通于脾……六經(jīng)為川,腸胃為?!迮K皆得胃氣,乃能通利?!币虼耍⑽笗尺_,樞轉(zhuǎn)氣機,生化氣血,滋養(yǎng)神志,通調(diào)脈道,保證衛(wèi)陽出入有常,為睡眠之生理基礎(chǔ)。

        2.2 脾胃郁結(jié)則夜臥難安

        脾胃運化如常保證睡眠正常產(chǎn)生、維持,若脾胃郁結(jié),導致陰陽營衛(wèi)失交,氣血生化無源,脈道滯澀,神志失養(yǎng)不安,則入睡困難、多夢易醒,甚則徹夜難眠,發(fā)為失眠癥,因此脾胃郁結(jié)為失眠之病機關(guān)鍵[5],如《素問·逆調(diào)論篇》[1]318云:“陽明者,胃脈也……陽明逆,不得從其道,故不得臥也?!薄断陆?jīng)》曰:“胃不和則臥不安。此之謂也?!逼⒂粢鹗叩牟C可概括為:脾胃不和、肝郁犯脾、邪阻脾胃及脾胃虛損。

        2.2.1 脾胃不和,樞紐不利 董建華認為,脾氣以升為健,胃氣以降為和,二者運納協(xié)調(diào),升降相因,為全身氣機之樞紐[6]。若外感寒熱,或飲食失度,或誤下傷中,寒熱留戀脾胃,寒熱互結(jié),脾胃陰陽不調(diào),如劉渡舟所說:“陰不得陽則生寒,脾寒不升則作瀉;陽不得陰則生熱,胃熱不降則上逆?!盵7]脾胃氣機升降失常,升降無序則阻礙衛(wèi)氣出入,衛(wèi)氣不得入陰則陽氣滿,“陽氣盡,陰氣盛,則目暝”,今陽氣滿,陰氣虛則目不瞑,故臥而難眠。老年人機體調(diào)節(jié)能力下降,更易出現(xiàn)脾胃不和,故老年人此類失眠以入睡困難,睡眠表淺為特點,其他兼癥可見:脾胃之氣郁結(jié)胸脘則心下痞滿,但滿不痛,胃氣不降則嘔吐,脾氣不升則腸鳴、下利。

        2.2.2 肝郁犯脾,魂意不守 肝與脾胃共同調(diào)節(jié)氣機升降出入,亦可調(diào)暢情緒神志,唐啟盛[8]指出,五臟藏五神,其中肝藏魂,脾舍意,均與睡眠息息相關(guān),因抑郁、惱怒傷肝,肝氣失于疏泄,干犯脾胃致其郁結(jié),或思慮、憂愁而傷脾,脾胃虛損則為肝所乘,此二者不僅導致肝脾氣機郁結(jié),亦可使魂不內(nèi)守,意難入舍。鄭毓玲等[9]發(fā)現(xiàn)相對于年輕人而言,老年人心理和精神更加脆弱、無助,身體的虛弱導致心理的敏感,隨即出現(xiàn)易怒、易郁、易憂等心理特點,故此類老年失眠癥特點為入寐延遲,寐前思緒繁雜,回憶頻現(xiàn),多夢早醒[10],此外,兼癥可有:肝郁不舒則急躁易怒,或憂思多慮,脅肋脹痛,噯氣嘆息,脈弦;脾胃氣郁則腹脹納呆,大便不暢。

        2.2.3 邪阻脾胃,郁熱擾神 若外感暑濕、或寒邪直中,或暴飲暴食,食滯胃脘,則脾胃氣機不暢而郁結(jié),如《諸病源候論·食傷飽候》[11]所言:“夫食過于飽,則脾不能磨消,令氣急煩悶,睡臥不安?!毙白杵⑽敢嗫蓪е滤嫴忌⑹С#鄱商?,阻滯氣機;氣不行血,久則化瘀,瘀血又可阻滯脾胃氣機。王彥剛[12]提出食積、痰濕、瘀血三者互為因果,彼此膠結(jié)阻滯,導致脾胃郁結(jié)。路志正強調(diào),脾胃升降失常化生痰濕,郁久化熱,擾動心神,蒸迫汗液,導致不寐、汗出[13]。老年人正氣不足,外感、內(nèi)傷之邪均易阻塞脾胃,化生痰瘀,且長期身兼數(shù)病,痰瘀易久郁生熱,故而此類老年失眠癥特征為不易入睡、多夢易醒、心煩汗多。此外,若食積為患則噯腐吞酸、脘腹脹滿、大便臭穢,痰濕作祟則胸脘痞悶、嘔吐痰涎、大便稀溏,瘀血內(nèi)結(jié)則舌黯有瘀點、瘀斑。瘀血之脈本澀,但痰瘀互結(jié)之脈以痰濕脈象為主,故常見滑脈。

        2.2.4 脾胃虛損,營衛(wèi)乏源 脾胃為氣血生化之源。脾胃虛損,氣血不足亦可導致不寐,如《景岳全書·不寐》所說:“無邪而不寐者,必營血之不足也,營主血,血虛則無以養(yǎng)心,心虛則魂不守舍。”脾胃生血之源不足,心則難以奉赤化成血液、濡養(yǎng)血脈。故脾胃氣血虛弱常累及心氣、心血,發(fā)為心脾兩虛,劉渡舟補充道,氣血不足與心、肝、脾密切相關(guān),老年人年高體弱,脾胃素來虛弱,易出現(xiàn)氣血兩虛;若心脾不足,營衛(wèi)運行滯澀,陰陽不能相交,心神失養(yǎng)而發(fā)為不寐[14]。因此白晝困倦嗜睡,夜晚多夢難眠是此類老年失眠癥的特點,脾胃虛弱則腹脹便溏、肢倦乏力,血虛不得養(yǎng)心則心悸健忘、面色少華等皆為常見兼癥。

        3 從“土郁奪之”探析老年失眠癥的辨證論治

        脾胃不和、肝郁犯脾、邪阻脾胃及脾胃虛損為脾郁導致失眠之病機關(guān)鍵,故臨床以“奪”立法,開郁結(jié)、去郁邪、養(yǎng)氣血,分別治以疏肝運脾、活血化痰、益氣養(yǎng)血,輔以健脾安神,各治法隨證加減,則“其臥立至”。

        3.1 疏肝運脾、和胃安魂

        用于肝脾郁結(jié)、脾胃不和證,施今墨指出,肝失調(diào)達則肝不藏魂,魂不守舍故見驚駭多夢,夜臥不安,多夢囈語,故其主要臨床表現(xiàn)為:入睡困難、多夢囈語、心胸煩熱、急躁易怒、脅腹痞滿、不思飲食,或見惡心嘔吐、腸鳴下利,舌苔膩,脈弦細。此法重在開解土郁,調(diào)理氣機,方用半夏瀉心湯合柴胡疏肝散加減[15]。多夢、煩熱甚加梔子、龍膽、知母,下利甚加蒼術(shù)、薏苡仁、五味子。

        3.2 活血化痰、清熱寧心

        用于痰瘀互結(jié)、郁熱擾心證。朱良春[16]認為痰氣相搏而生熱,生熱則神不入舍,發(fā)為不寐,故其主要臨床表現(xiàn)為:入睡困難、多夢易醒、胸脘痞悶、心悸怔忡、心煩多汗、口干口苦、舌質(zhì)黯紅有瘀點,苔黃膩,脈滑數(shù)。此法關(guān)鍵在去郁攻邪而奪土郁,方用黃連溫膽湯合血府逐瘀湯加減。心煩易怒加合歡皮、燈心草、貫葉金絲桃,眩暈痰多加膽南星、石菖蒲、郁金。

        3.3 健脾養(yǎng)心、通絡(luò)守意

        用于心脾兩虛、絡(luò)脈瘀阻證,張星平等[17]強調(diào)五神、五臟與睡眠密切相關(guān),心脾之氣血不足則神、意失養(yǎng),不入于舍,可見遲寐多夢、心悸怔忡,故其主要臨床表現(xiàn)為:入睡困難,多夢早醒,醒后困乏不減,神疲肢倦,自汗出,口干欲飲,胃納不佳,心悸健忘,腹脹便溏,舌質(zhì)淡黯有瘀點,苔薄白,脈細緩。此法要點為:重用補法,先補后通則土郁立除,方用歸脾湯加川芎、赤芍、懷牛膝、茯神。汗出口渴甚加玉竹、黃精、烏梅,心悸不安加煅龍骨、煅牡蠣。

        4 驗案舉隅

        患者,女,55歲,2019年7月16日初診。主訴:入睡困難伴自汗盜汗1年,加重2周?,F(xiàn)病史:患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難,臥床后約1小時方可入睡,伴自汗盜汗,未予重視及診治,2周前無明顯誘因入睡困難、自汗盜汗加重,來北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院羅斌主任醫(yī)師門診就診,刻下癥見:入睡困難,臥床后約2小時方可入睡,多夢易醒,醒后可再入睡,伴自汗盜汗,晨起后汗液浸濕枕巾、衣物,口干口苦,時有心煩,神疲乏力,腰膝酸軟,自覺雙下肢沉重,胃納可,二便可,舌黯紅,苔黃厚膩,脈細數(shù),尺部沉。西醫(yī)診斷:失眠;中醫(yī)診斷:不寐,辨證為痰瘀互結(jié)、郁熱擾心,以疏肝健脾、活血化痰、清熱安神為法,擬黃連溫膽湯合逍遙散加減,具體處方:北柴胡10 g、生白術(shù)15 g、茯苓20 g、炒梔子10 g、黃芩10 g、黃連10 g、陳皮15 g、石菖蒲15 g、牛膝15 g、生黃芪30 g、法半夏9 g、膽南星6 g、合歡皮10 g、燈心草10 g、廣藿香10 g、浙貝母10 g、生甘草3 g、貫葉金絲桃10 g。共14劑,每日1劑,分早晚溫服。

        2019年7月30日二診?;颊呷胨щy、自汗盜汗、神疲乏力較前好轉(zhuǎn),心煩較前加重,急躁易怒,舌黯紅,苔黃厚膩,脈弦數(shù),余癥如前。去黃連、燈心草、黃芪、甘草、浙貝、貫葉金絲桃,加龍膽10 g,赤芍、茵陳、制遠志、羅布麻葉各15 g,麩炒蒼術(shù)30 g。再進7劑。隨訪患者2周,入睡困難明顯好轉(zhuǎn),臥床半小時即寐,余癥悉減,基本告愈。

        按 患者處于圍絕經(jīng)期,肝、腎、脾胃較壯年時不足,脾胃不足,失于運化,痰濕聚集,阻遏氣機,久病生瘀,痰濕與瘀血結(jié)聚于脾胃之經(jīng)絡(luò),導致脾胃氣機郁結(jié),“土郁”由此而生。王琦認為痰飲與瘀血互相作用,日久可郁而化熱,熱擾心神則失眠多夢、心悸怔忡[18]。本案患者痰瘀郁滯化熱,致脾意不守,心神難安,故入睡困難、多夢易醒、心煩;脾氣虛則衛(wèi)表不固,加之郁熱迫汗外出,故自汗盜汗、神疲乏力;汗出傷津,故口干口苦;痰瘀阻滯津液向下濡潤腰膝,故腰膝酸軟、自覺雙下肢沉重。舌紅、苔黃厚膩、脈數(shù)則知有痰熱,舌質(zhì)黯為瘀血表現(xiàn),脈細為氣血不足。故疏肝健脾以暢脾胃之通路,活血化痰以除中焦之積滯,清熱安神以撫心脾之神意。方中柴胡、貫葉金絲桃疏肝而清郁熱,生白術(shù)、茯苓、法半夏健脾而祛痰濕,合歡皮安神解郁兼活血化瘀,輔以膽南星、浙貝母清熱化痰,陳皮理氣和中,燈心草清心除煩,廣藿香芳香化濕,石菖蒲化濕安神,配合黃芩、黃連、梔子清熱燥濕,則痰去瘀化,氣暢熱除,以生甘草補中益氣、調(diào)和諸藥,牛膝化瘀血、補肝腎,引藥下行,諸藥補瀉同施、寒熱并用,則脾胃氣足而郁除,神安而意守,正符合“土郁奪之”之義。

        5 小結(jié)

        老年失眠癥是影響老年人睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量的重要因素。脾胃作為人體樞紐,其氣調(diào)暢方可調(diào)節(jié)氣機升降出入、生化氣血、通調(diào)脈道、濡養(yǎng)神志,人即能晝精而夜暝。若脾胃不和、肝郁犯脾、邪阻脾胃及脾胃虛損則致脾胃郁結(jié),陰陽不交,神志難安,引起老年失眠癥。根據(jù)內(nèi)經(jīng)所載“土郁奪之”,以疏肝運脾、活血化痰、益氣養(yǎng)血,輔以健脾安神之“奪”法治之,則脾郁去而陰陽交,營衛(wèi)和而寤寐生。此外,現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)功能障礙與失眠發(fā)病密切相關(guān),腦—腸軸學說闡釋其內(nèi)在機制[19],目前發(fā)現(xiàn)甘丙肽、神經(jīng)肽Y、瘦素等腦腸肽分布于消化和神經(jīng)系統(tǒng)中,對消化功能和睡眠起重要調(diào)節(jié)作用[20],為從脾郁治療失眠提供有力證據(jù)。總之治療老年失眠癥,臨床當把握肝郁、脾郁、邪阻、脾虛等病機主要方面,從老年失眠癥的主癥和兼癥之不同辨別病位之所在,病性之虛實,還當注意老年人常身兼數(shù)病,患病多年,正氣不足,體內(nèi)痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物與各種內(nèi)外病因關(guān)系錯綜復(fù)雜,且其社會生活狀態(tài)、心理精神異常等因素也常成為失眠癥發(fā)病的重要因素,因此治療上當疏導、攻邪、通補三“奪”法靈活運用,觀察病證變化,隨證治之,還需要了解老年人社會、心理情況,適當進行心理輔導、生活方式指導,綜合治療,方可取得滿意療效。

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