葛 萍，楊巖巖，安貝貝，張秀華，常 飛

青島大學附屬醫(yī)院，山東 266003

壓力性損傷是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚或軟組織的局部損傷[1]，可表現為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。壓力性損傷是目前國際公認的影響病人的安全問題[2]。2019 版《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療》指南指出，創(chuàng)面若出現以下現象則高度懷疑已經發(fā)生局部感染:創(chuàng)面遲遲不愈合，適當治療后2 周仍沒有愈合的跡象，創(chuàng)面深或面積大，有壞死組織，肉芽組織易碎，傷口床出現袋狀或橋接，周圍組織溫度升高，伴有疼痛、惡臭[3]。簡易負壓封閉引流（VSD）是使用無菌管路作為引流管，使用密閉的泡沫材料或手術貼膜進行覆蓋，從而形成一個封閉的環(huán)境，持續(xù)或間斷負壓吸引，使創(chuàng)面內的滲液、分泌物等及時被排出，能夠有效地促進創(chuàng)面愈合[4]。本研究是對1 例手術切除創(chuàng)面感染的4 期壓力性損傷使用簡易VSD 管理創(chuàng)面，以促進傷口愈合，現將該病例報告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 病人，男，37 歲，自高處墜落傷及頸部，胸部，致四肢活動不靈，送至外院行骨三維成像示C4～C6錐體及附件多發(fā)骨折并骨性椎管狹窄，頸椎脫位。行手術治療半月后病情穩(wěn)定于2020年5月8日入我院康復科進行治療。入院體格檢查：意識清楚，四肢肌力0 級，右側C5平面感覺減退，C6平面及以下感覺消失，左側C6平面及以下感覺減退，C8平面及以下感覺消失。骶尾部深部組織損傷期壓力性損傷，留置胃管及尿管?；灲Y果：總蛋白59.3 g/L,白蛋白33.1 g/L。入院診斷：脊髓損傷；運動障礙；皮膚感覺障礙；神經源性膀胱；肺挫傷；胸骨骨折；壓力性損傷。

1.2 治療方法 病人入院后給予吞咽障礙評估與檢查后拔除胃管，營養(yǎng)科予以會診，指導飲食攝入，保證病人營養(yǎng)供給；給予膀胱功能評估，拔除尿管，實施間歇導尿，促進膀胱功能恢復；按時翻身、叩背、吸痰、體位引流，防止肺挫傷后并發(fā)墜積性肺炎；給予良肢位擺放，防止肢體痙攣；鋪氣墊床、骨隆凸處墊軟枕，采取左右側臥位體位，避免局部受壓；醫(yī)師及治療師根據病人的肢體功能評估結果給予物理療法、作業(yè)療法、針灸、理療等康復治療措施促進肢體功能康復。除以上措施外，積極處理骶尾部壓力性損傷。病人入院時骶尾部有8 cm×10 cm 深部組織損傷期壓力性損傷，皮膚呈紫褐色、不規(guī)則形狀，使用5 mL 注射器穿刺，針頭全部沒入后回抽，未抽出血性液，拔針后擠壓穿刺處周邊皮膚，有淡灰色液體流出，無明顯異味。家屬拒絕立即機械清創(chuàng)。5月15日該壓力性損傷處皮膚自行破潰，經家屬同意后采用生理鹽水棉球擦拭、生理鹽水加壓沖洗傷口，清創(chuàng)膠、藻酸鹽藥物自溶性清創(chuàng)與手術刀片切除清創(chuàng)相結合的辦法將病人局部壞死的組織逐漸清除干凈。6月5日清創(chuàng)完畢，充分暴露創(chuàng)面，為5.0 cm×7.5 cm×2.5 cm 的4 期壓力性損傷，12 點方向有3.5 cm的竇道，12 點～6 點方向有4.0 cm 的潛行，7 點～9 點方向有2.7 cm 的潛行，創(chuàng)面100%紅色，滲液多，臭味不明顯。清創(chuàng)過程有大量灰黃色滲液，臭味明顯，給予間斷使用簡易VSD 管理滲液。創(chuàng)面清創(chuàng)完畢后給予滲液吸收貼外貼，管理滲液及促進傷口愈合。7月30日，創(chuàng)面外口約3.8 cm×3.3 cm×2.0 cm，12 點方向有5.0 cm 的竇道，12 點～3 點方向有4.0 cm 的潛行，3 點～9點方 向有0.5 cm 的潛 行，9 點～12 點方 向有3.5 cm 的潛行，創(chuàng)面100%紅色，肉芽組織已覆蓋全部骨面，滲液較前減少，臭味不明顯。8月1日—9月1日，創(chuàng)面肉芽組織逐漸變白，質硬、脆，易出血，且生長緩慢，經初步判斷為發(fā)生肉芽組織感染。9月2日請外科會診并給予外科清創(chuàng)，切除肉眼可見的灰白、灰紅不規(guī)則組織多塊，壁厚0.3～0.7 cm，切面灰白質韌，部分區(qū)域質硬。病理診斷：（創(chuàng)面基底增生組織）增生的纖維組織、骨組織、軟骨組織伴慢性炎及肉芽組織增生。手術后再次使用簡易VSD 封閉傷口，管理滲液，促進愈合。

1.3 結果 經手術切除感染的肉芽組織后，使用簡易VSD 管理傷口，引流液逐漸減少，臭味變淡后消失，6周后拔除簡易VSD，創(chuàng)面呈粉紅色、質軟、彈性好，給予生理鹽水沖洗后滲液吸收貼外敷，根據創(chuàng)面滲液情況換藥，于2021年1月3日創(chuàng)面徹底愈合。病人目前意識清楚、病情穩(wěn)定，可自行進食，給予間歇導尿，生命體征穩(wěn)定，繼續(xù)進行康復治療。

2 護理

2.1 體位管理 基于Braden 和Bergstrom 的壓力性損傷病因理論，壓力和組織耐受性是壓力性損傷的兩大作用因素。對于壓力性損傷的創(chuàng)面感染，最重要的是及時發(fā)現、盡早處理，從而促進創(chuàng)面愈合[5]。因此，壓力是引起壓力性損傷的主要因素，體位管理在壓力性損傷的預防中占有重要地位。病人四肢肌力0 級，Braden 評分9 分，為壓力性損傷高風險病人，且骶尾部已經發(fā)生深部組織損傷期壓力性損傷，不能繼續(xù)或盡可能避免平臥位，與病人既往臥位習慣發(fā)生沖突。同時，病人四肢肌力0 級，不能自主體位，護士要協(xié)助家屬在兼顧保護骶尾部皮膚的同時嚴格落實良肢位擺放，防止肢體痙攣發(fā)生。在此種情況下應加強體位管理，重視健康宣教，通過不同形式的宣教讓病人及家屬充分認識到病人目前的狀況及局部繼續(xù)受壓可能出現的嚴重后果，提高認知，取得理解和配合，否則難以保證體位管理的依從性。同時采取強迫體位，如左右兩側交替?zhèn)扰P位，避免平臥位；當病人不能適應長時間側臥時給予腰背部及下肢墊厚被褥，懸空骶尾部，避免局部受壓。

2.2 營養(yǎng)管理 2016年美國壓瘡咨詢委員會在壓力性損傷標準預防中提到，除了強調體位的變換、皮膚和失禁管理等方面以外，也提到需加強營養(yǎng)[6]。有文獻報道，營養(yǎng)不良或營養(yǎng)攝入不足是壓力性損傷發(fā)生發(fā)展和難以愈合的獨立危險因素。Montalcini 等[7]研究發(fā)現，血清清蛋白＜31 g/L 可預測壓力性損傷的產生且死亡率較高。營養(yǎng)支持對壓力性損傷愈合有促進作用，同時，改善營養(yǎng)不良是壓力性損傷標準預防的重要措施。近年來，有研究表明全程營養(yǎng)管理的管理模式已經在臨床取得一定成效[8]。因此，該病人入院后立即給予洼田飲水試驗、進食評估問卷-10（EAT-10）評估，容積黏度吞咽測試（V-VST）檢查以及消化功能評估，確定病人吞咽功能及腸內營養(yǎng)供給條件，并使用營養(yǎng)篩查工具進行營養(yǎng)篩查、診斷，迅速識別病人是否存在營養(yǎng)不良狀況，并請營養(yǎng)科會診給予住院期間全程飲食評估與指導，改善病人營養(yǎng)狀況，促進壓力性損傷創(chuàng)面的愈合。經評估病人吞咽功能正常，拔除胃管，且該病人營養(yǎng)治療五階梯中的第一階梯：營養(yǎng)教育+飲食，能夠滿足營養(yǎng)支持的需要[9]。因此，病人住院期間按照營養(yǎng)科指導意見進行飲食結構和劑量的管理，保證了營養(yǎng)支持。

2.3 傷口床管理 病人深部組織損傷期時皮膚完整，家屬拒絕徹底清創(chuàng)的情況下給予液體敷料賽膚潤局部及周圍皮膚涂抹。傷口破潰后給予清創(chuàng)處理。壓力性損傷傷口的清潔是首要，也是傷口處理中重要的一步[10，該病人使用生理鹽水作為清潔劑清潔傷口。使用生理棉球加壓擦拭傷口后再使用20 mL 注射器抽取生理鹽水加壓沖洗，盡可能去除異物和壞死組織，同時保護傷口床不被損傷。對于通過擦拭和沖洗難以去除的壞死組織，使用手術刀片切除及功能性敷料如清創(chuàng)膠、藻酸鹽敷料自溶性清創(chuàng)的方式逐步去除。最后使用功能性敷料——美皮康封閉傷口。

2.4 簡易VSD 的管理 簡易VSD 能夠有效引流出大量滲出液，并具有費用低、易操作、觀察方便等優(yōu)點。大部分壓力性損傷病人使用VSD 時壓力范圍為-100～-450 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[11]，該病人因傷口較深，與關節(jié)外科醫(yī)師反復查看后采用-200 mmHg 壓力，既保證有效引流又能保護傷口床不會因為壓力過大而造成損傷。保證封閉后的密閉性，引流通暢，每次翻身或巡視時觀察封閉效果、滲液情況、壓力表數值及引流液性狀。每日停止負壓，通過引流管使用生理鹽水沖洗傷口2 次，沖洗完畢后再次接負壓，保持引流通暢。

2.5 大小便管理 該病人為神經源性膀胱病人，嚴格按照神經源性膀胱管理流程進行飲水及間歇導尿管理，及時排空膀胱保護上尿路的同時保持會陰部的清潔，避免小便對傷口的污染。督促病人養(yǎng)成規(guī)律排便的習慣，排便后及時溫水清潔會陰。

2.6 費用管理 病人長期住院面臨經濟壓力較大，做1 次VSD 手術及材料費用在8 000 元左右，病人及家屬拒絕使用VSD 進行傷口處理。與醫(yī)師協(xié)商后由護理人員使用吸痰管、美皮康及油紗制作簡易VSD，一次費用100 元左右，家屬表示接受并配合傷口處理。

2.7 情緒管理 多項研究表明病人的心理、生理與情緒關系密切，通過心理咨詢和健康宣教可以有效地幫助病人應對與疾病相關的情緒癥狀[12]。病人入院時情緒低落、煩躁易怒，并因壓力性損傷而采取的強迫體位，與病人日常的臥位習慣沖突，病人依從性低，不配合護理措施與康復治療。針對這種情況，護理人員請心理咨詢師與病人交流發(fā)現病人及家屬存在的情緒問題，幫助分析該情緒反應發(fā)生的影響因素及制定應對措施。護理人員采用循序漸進、不斷交流的方式與病人及家屬建立良好的護患關系，及時給予心理疏導。采用多種形式的健康宣教方式給予疾病相關健康指導。治療師對病人進行肢體放松訓練、運動訓練，配合護理人員日常心理疏導，共同進行病人及家屬的情緒管理。有文獻表明采用漸進式肌肉放松訓練的病人，3個月后焦慮和抑郁顯著改善[13]。

3 討論

壓力性損傷是長期臥床病人中發(fā)病率非常高的并發(fā)癥。一旦發(fā)生壓力性損傷，會給病人造成痛苦，加重病人的病情，延長康復治療時間，甚至引起病人的死亡[14]，給家庭造成經濟負擔，也會增加醫(yī)護人員的工作量和工作壓力。而傷口在愈合的過程中創(chuàng)面一旦發(fā)生感染，會導致傷口愈合緩慢甚至不愈合，因此需要正確及時判斷傷口的狀態(tài)并采取有效的處理措施，針對滲液多的情況可采用VSD 進行滲液管理。本案例中，護理人員采用整體護理理念，從心理、社會支持、與治療師合作等方面全面護理，達到良好的效果。病人入院時存在情緒、營養(yǎng)、經濟壓力、活動能力、創(chuàng)面感染等不良因素，護理人員對病人全面評估后首先進行情緒管理取得病人及家屬的配合，然后積極清創(chuàng)，使用簡易VSD 負壓引流降低經濟成本等措施，出現創(chuàng)面感染后及時聯(lián)系外科行手術治療并再次使用簡易VSD 負壓引流等措施，使傷口愈合良好，為病人下一步肢體康復治療創(chuàng)造條件，提高病人的生活質量。