張鐵鑫,黃 浩,薛世軍,楊雙旭

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊965醫(yī)院胸腹外傷救治中心, 吉林 吉林 132011)

隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和器械的完善，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(Laporoscopic appendectomy,LA)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點逐漸被外科醫(yī)生接受，腔鏡技術(shù)不斷的改進(jìn)和提高也為LA的普及開展奠定了基礎(chǔ)。術(shù)中處理闌尾系膜血管和闌尾根部時，國內(nèi)外傳統(tǒng)方法(即“上夾”夾閉法)是以鈦夾或可吸收夾夾閉闌尾系膜動脈，用圈套器套扎或以鈦夾等夾閉闌尾根部；但缺點是有時會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如鈦夾或圈套器將腫脹質(zhì)脆的闌尾根部割裂，鈦夾、Hem-o-lock夾或生物夾松動脫落導(dǎo)致腸漏、出血或腸梗阻[1，2]。免夾法是指LA術(shù)中處理闌尾系膜血管和闌尾根部時，采用結(jié)扎或縫扎的方法，不使用鈦夾、Hem-o-lock夾或生物夾等夾閉組織。本研究對我院2017-02～2019-02共56例采用超聲刀結(jié)合免夾法行LA的臨床資料進(jìn)行分析，探討采用超聲刀結(jié)合免夾法在LA的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例中，男38 例，女18例；年齡 16～79歲，平均26.5歲。其中急性單純性闌尾炎16例，急性化膿性闌尾炎22例，急性壞疽性闌尾炎11例，慢性闌尾炎7例。

1.2 方法

(1)術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)備皮，術(shù)前留置尿管；行氣管內(nèi)插管全麻，體位采取頭低腳高、左側(cè)傾斜位。(2)器械材料：全套腹腔鏡設(shè)備、超聲刀、無損傷抓鉗、腹腔鏡膽道取石鉗、7號絲線(長約10cm)等。(3)手術(shù)方法：采用改良“三孔”法建立穿刺點，A點：臍緣行1.0cm切口以開放法置入Trocar，建立氣腹，壓力10～12mmHg；B點：右下腹部麥?zhǔn)宵c穿刺置入5mmTrocar；C點：恥骨聯(lián)合上方4.0cm處穿刺置入10mmTrocar。各點穿刺成功后以A點作為主操作孔、B點作為輔助操作孔、C點作為觀察孔，置入器械探查腹腔，吸凈腹腔內(nèi)膿液，沿結(jié)腸帶尋找到闌尾；全面探查腹腔明確診斷后再行闌尾切除。術(shù)者左手以抓鉗提起闌尾遠(yuǎn)端，右手以超聲刀緊貼闌尾凝閉、離斷闌尾系膜，因超聲刀對闌尾系膜遠(yuǎn)端血管凝閉效果確切故無需“上夾”(鈦夾、Hem-o-lock夾或生物夾)；離斷闌尾系膜時應(yīng)注意要盡可能少的遺留系膜組織，將闌尾“裸化”直至闌尾根部。然后將一根長約10cm的 7號絲線送入腹腔，行腔內(nèi)打結(jié)結(jié)扎闌尾根部，距結(jié)扎線0.5cm處以超聲刀凝閉并離斷闌尾；以取石鉗(以免污染腹腔)取出闌尾標(biāo)本。沖洗腹腔后，對于化膿性或者壞疽性闌尾炎酌情放置腹腔引流管，自B點引出體外。手術(shù)全程不用鈦夾、Hem-o-lock夾或生物夾夾閉闌尾系膜血管及闌尾根部。

2 結(jié)果

本組56例均成功完成LA，無中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)后當(dāng)天或第1天胃腸功能恢復(fù)，行腹腔引流者均于術(shù)后2～3d拔除引流管。手術(shù)時間平均(38±12.1)min，術(shù)中出血量平均(5.7±2.3)mL，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間平均(22.6±11.0)min，平均住院天數(shù)(4.5±2.2)d。術(shù)后隨訪1～6個月，并發(fā)戳卡孔感染1例，腹腔小膿腫1例，經(jīng)過保守治療痊愈；余無腹腔內(nèi)出血、腸漏、腸黏連、腸梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

臨床研究[3,4]表明，LA與開腹闌尾切除術(shù)(Open appendectomy,OA)相比，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、住院時間短、疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，LA手術(shù)時間與OA無明顯差別，甚至短于OA時間；在全面腹腔探查、減少漏診、降低腸黏連發(fā)生率方面更有獨特優(yōu)勢[5,6]。闌尾根部及系膜處理是LA的關(guān)鍵[5]。隨著LA技術(shù)不斷進(jìn)步，闌尾根部和系膜血管處理方式多種多樣，包括夾

閉、結(jié)扎、電凝、超聲刀封閉等[7～9]。筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為：(1)處理闌尾根部時：若采用“上夾”夾閉法，對于闌尾炎癥重、組織水腫明顯時則易切割闌尾根部或“夾”松動滑脫導(dǎo)致腸漏。同時金屬鈦夾留存體內(nèi)會影響臨床CT、核磁共振檢查[10]，給患者心理造成壓力；若鈦夾緊鄰腸管壁，亦有導(dǎo)致腸穿孔的可能[11]；Hem-o-lock夾則可造成永久性腔內(nèi)異物存留，因其是不可吸收的多聚合物塑料夾；生物夾雖為可吸收夾，但其費用高，尤其處理闌尾系膜血管分支及闌尾根部時需要多枚施夾，因此會增加手術(shù)費用。若采用圈套器套扎根部，雖然操作簡單、節(jié)約費用，但對于水腫明顯的闌尾，因其套扎時力度難以掌握，術(shù)者為了追求“牢固”效果，往往力度過大造成闌尾切割導(dǎo)致腸漏。(2)處理闌尾系膜時：若采用“上夾”夾閉結(jié)合電凝法，對于系膜肥厚、水腫或者黏連者，系膜血管走形無法辨明，電凝法處理比較困難；同時夾閉肥厚水腫的系膜時容易切割系膜，導(dǎo)致血管回縮。故常常出血較多，力不從心。

基于上述考慮，筆者嘗試應(yīng)用超聲刀結(jié)合免夾法處理闌尾系膜和根部，效果良好。體會如下：(1)以超聲刀緊貼闌尾處理闌尾系膜，避開闌尾動脈主干，對于闌尾動脈分支血管的凝閉效果非常確切、基本可以達(dá)到“無血化”；同時裸化的闌尾便于自戳卡取出。(2)對于闌尾系膜肥厚、闌尾化膿水腫或黏連嚴(yán)重者，超聲刀在處理闌尾系膜血管及裸化闌尾時既安全可靠、又方便省時，明顯優(yōu)于電刀及“上夾”，極大的降低開腹中轉(zhuǎn)率，更能體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)勢。(3)對于化膿或壞疽性闌尾炎處理闌尾根部時，由于闌尾炎癥重致使闌尾腫脹易脆，圈套器或“上夾”易致闌尾割裂、或夾松動滑脫導(dǎo)致術(shù)后腸漏；而用絲線腔內(nèi)打結(jié)，可以依靠手感打結(jié)，力度更加適度、安全可靠，可以有效避免上述情況發(fā)生。

通過本組56例臨床經(jīng)驗證明，對于腹腔鏡打結(jié)技術(shù)成熟的術(shù)者來說，應(yīng)用超聲刀結(jié)合免夾法行LA，尤其是針對化膿性或壞疽性闌尾炎，可以取得滿意效果；在降低術(shù)后并發(fā)癥、降低中轉(zhuǎn)開腹率、最大化的降低手術(shù)費用等方面更具有優(yōu)勢，值得臨床推廣。