宋夢如，楊小軍

（1 貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽，2 重慶市中醫(yī)院脾胃病科，重慶）

0 引言

尿崩癥是以多尿、煩渴、多飲、低比重尿和低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因?yàn)槟X垂體病變致抗利尿激素減少，一般運(yùn)用激素替代治療及非激素抗利尿劑治療[1]，能在一定程度上緩解癥狀，但長期用藥副作用大、患者依從性差。中醫(yī)一般認(rèn)為該病屬“消渴”范疇，近年來眾多醫(yī)者運(yùn)用中藥治療尿崩癥取得了較好的療效。楊小軍教授，重慶市中醫(yī)院脾胃病科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，擁有豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨楊小軍教授從事臨床工作，現(xiàn)將導(dǎo)師楊小軍教授運(yùn)用滋水涵木法辨治尿崩癥的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “尿崩癥”的中醫(yī)認(rèn)識

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為尿崩癥與糖尿病均屬“消渴”范疇，基本遵循“三消”論治原則，但也有學(xué)者認(rèn)為，消渴單指糖尿病，雖有從消渴入手論治尿崩癥的觀點(diǎn)，仍應(yīng)與糖尿病相區(qū)分[2]。由于歷史條件所限，并未有二者明確區(qū)別的描述，故一般認(rèn)為廣義“消渴”是指具有“消”和“渴”癥狀的疾病，包括糖尿病、尿崩癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、庫欣綜合征等內(nèi)分泌系統(tǒng)?。华M義“消渴”則專指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的糖尿病，除“消”和“渴”外，還具備尿甜的特征[3,4]。如《金匱要略》云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！边@是關(guān)于廣義消渴最早的論述，首次提出了消渴多飲、多尿的臨床表現(xiàn)及選方。而狹義的消渴，即有關(guān)小便發(fā)甜的理論則最早于《古今錄驗(yàn)》（佚），如《外臺秘要·消中消渴腎消方》云：“《古今錄驗(yàn)》論消渴病有三：一渴而飲水多，小便數(shù)，無（注：當(dāng)作有）脂似麩片甜者，皆（注：當(dāng)作此）是消渴病也；……三渴飲水不能多，但腿腫腳先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，此是腎消病也，特忌房勞。”在此基礎(chǔ)上，《太平圣惠方》明確提出了“三消”的理論[5]，總因肺燥、胃熱、腎虛所致。綜上，歷代醫(yī)家在診斷尿崩癥時(shí)，總分腎陽虛、腎陰虛兩型，腎陰虛中又以肺腎陰虛證為多，采用金水相生之法予以治療。

楊師總結(jié)指出，尿崩癥的臨床表現(xiàn)主要有口渴、多飲、多尿，病因大體有稟賦不足、飲食不節(jié)、情志不暢、跌撲損傷、客邪外侵等，病機(jī)為津液代謝失常、氣血陰陽失衡，病位主要在腎，與肝、脾、肺密切相關(guān)。蓋五臟屬陰，主藏精，五臟虛弱則藏精不力，陰津虧損，在陰虛基礎(chǔ)之上，或因外感熱邪、或因情志不遂郁而化火等，導(dǎo)致陰虛進(jìn)一步加重，到后期陰損及陽，更難醫(yī)治。故楊師認(rèn)為，尿崩癥實(shí)證較少，虛證較多，陰虛內(nèi)熱型最多。然歷代醫(yī)家在治療上多從肺金、腎水入手，楊師則進(jìn)一步認(rèn)為，肝木在消渴病的論治中舉足輕重。源《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“肝脈小甚為多飲，微小為消癉?！笔滋嵯逝c肝的重要關(guān)系[6]。至清代著名醫(yī)家黃元御所著《四圣心源·消渴》言:“消渴者,足厥陰之病也”[7],《素靈微蘊(yùn)·消渴解》中更是提出：“消渴之病，則獨(dú)責(zé)肝木而不責(zé)肺金”[6]。據(jù)此，楊師在臨床實(shí)際工作中審證求因，重視肝主疏泄在津液輸布中的作用，運(yùn)用滋水涵木法辨治尿崩癥取得了非常好的療效。

2 “滋水涵木法”歷史沿革

滋水涵木法是根據(jù)中醫(yī)五行相生理論而確定的治療方法，因五行中腎屬水，肝屬木，故稱滋腎陰以養(yǎng)肝陰的方法為滋水涵木法，適用于腎陰虧損而肝陰不足、肝陽偏亢之證[8]。滋水涵木法源于《醫(yī)宗必讀·乙癸同源》，最早可以追溯到《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，其作為治法被提出則首見于《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》第五版教材中[9]。《素問·五運(yùn)行大論》曰：“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生腎,腎生骨髓,髓生肝……”，吳昆注曰：“隋生肝，即腎生肝，水生木也?！苯沂玖烁文I兩臟間的相互關(guān)系。至明·李中梓運(yùn)用《易經(jīng)》哲學(xué)思想，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，參考?xì)v代醫(yī)家的認(rèn)識，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，在其《醫(yī)宗必讀》中提出“乙癸同源”，即“精血同源”、“肝腎同源”的重要理論。至現(xiàn)代，《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材中根據(jù)“肝腎同源”進(jìn)一步提出“滋水涵木”的治療方法，其代表方為一貫煎。臨床上運(yùn)用此法治療肝腎陰虛之女性月經(jīng)病、老年慢性病以及各內(nèi)科雜病等均取得了理想的療效。

3 病案舉隅及驗(yàn)方分析

楊某，女，46 歲，2020 年9 月因尿頻、口干首次就診于新橋醫(yī)院，診斷為“中樞性尿崩癥”，服用“醋酸去氨加壓素片”治療后尿頻癥狀得到改善。2020 年10 月因口干就診于銅梁縣中醫(yī)院，予中藥治療后口干癥狀改善不明顯。

2020 年12 月20 日患者初次就診于重慶市中醫(yī)院脾胃病科楊小軍主任醫(yī)師門診。主訴：口干3 月余，癥見：口干，飲水后無緩解，伴口苦、厭油、眼干癢，偶發(fā)散在細(xì)小皮疹，偶有胃脘部疼痛。大便干結(jié)，呈羊屎狀，2d/次，小便頻數(shù)、色黃，食欲一般，眠差易醒。既往史：慢性萎縮性胃炎病史1 月；直腸炎、直腸多發(fā)息肉病史3 月；中樞性尿崩癥病史3 月余；子宮內(nèi)膜異位、子宮腺肌癥、卵巢囊腫病史3月余。查體：舌紅苔黃膩，脈細(xì)滑。診斷：中醫(yī)診斷：口干（肝腎陰虧證）；西醫(yī)診斷：中樞性尿崩癥，口干，便秘。

處方：生地黃20g、山藥10g、山萸肉10g、牡丹皮20g、茯苓10g、鹽澤瀉10g、知母10g、黃柏10g、川牛膝10g、玄參20g、麥冬20g、桔梗10g、炒梔子10g、炒火麻仁15g、郁李仁15g、木香10g、墨旱蓮15g、酒女貞子15g、仙鶴草15g、天花粉15g，共10 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次溫服。

二診：2021 年1 月5 日?；颊咴V口干較前好轉(zhuǎn)，夜間較明顯，伴舌尖發(fā)涼、唇發(fā)木感，自覺稍有口臭，大便日1-2次，伴肛門墜脹感，小便服藥后基本正常，色稍黃，納眠改善。前方去火麻仁、郁李仁、木香，加金銀花、菊花、玫瑰花各10g，共7 劑，服藥方法同前。

三診：2021 年1 月24 日?；颊咴V口干較前進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，現(xiàn)自覺有唾液，可保持1 小時(shí)以上不飲水，飲水后口干可緩解。大便日1 次，小便基本正常，納眠可。守前方，復(fù)7 付，鞏固治療。

按：本案患者為中年女性，因久病失調(diào)，或情志內(nèi)傷，或溫病后期損傷肝腎之陰，形成肝腎陰虛證。肝藏血，腎藏精，肝血與腎精相互滋養(yǎng)、補(bǔ)充，故有“精血同源”、“肝腎同源”之說。病理上，腎精虧損會導(dǎo)致肝陰、肝血不足，反之亦然。肝開竅于目，肝陰不足，見兩目干澀、視物昏花；腎精虧虛，失于固澀，見多尿；肝腎陰虧，虛火內(nèi)擾，見眠差；虛火灼燒津液，津不上承，見口干；腸道失潤，見便秘；腎水虧虛、肝木失養(yǎng)，肝用失司，疏泄失常，膽汁上泛口中，見口苦。楊小軍教授基于“肝腎同源”、“滋水涵木”理論，以知柏地黃丸為基礎(chǔ)方，換熟地為生地，以增清熱養(yǎng)陰、涼血生津之效，配伍山萸肉滋腎益肝、山藥滋腎補(bǔ)脾，三藥合用共奏補(bǔ)益肝、脾、腎三陰之效。丹皮配茱萸清肝瀉火，澤瀉配地黃瀉腎降濁，茯苓配山藥健脾滲濕，此三藥共為三瀉，補(bǔ)瀉并用，以防滋補(bǔ)之品產(chǎn)生滯膩。因患者口干、津液不足、舌紅苔黃等陰虛火旺之癥明顯，故加麥冬、玄參、天花粉，以助滋陰降火、增液潤燥、生津止渴之效?；颊咛S膩、脈細(xì)滑，為陰虛夾濕的表現(xiàn)，故加梔子瀉火除煩、清熱利濕。木香行氣止痛，火麻仁、郁李仁潤腸通便，可對癥治療患者胃脘疼痛與大便秘結(jié)之癥。女貞子、墨旱蓮為滋補(bǔ)肝腎常用之品，可治肝腎陰虛諸癥；牛膝、桔梗行佐使之功，既能治療次要兼證，又能引方中諸藥以達(dá)病所。二診時(shí)，患者口干、胃脘痛、便秘均較前明顯改善，故去潤腸通便之火麻仁、郁李仁，換主功行氣止痛之木香為健脾和胃、疏肝解郁之玫瑰花；并加清熱解毒之金銀花、菊花以緩解患者口臭之癥。諸藥合用，使患者肝腎得養(yǎng)、虛火得降，津液輸布正常，則口干、多尿諸癥自愈。

4 小結(jié)

尿崩癥非臨床常見疾病，根據(jù)其證候演變予以辨證施治，雖不能解除病因，但運(yùn)用中藥對緩解口干、多尿等臨床癥狀大有裨益，且副作用小、患者依從性高。本病例中楊師通過滋水涵木法辯證治療肝腎陰虧型尿崩癥伴嚴(yán)重口干取得了很好的療效，在今后的臨床運(yùn)用中有待進(jìn)一步探討、積累資料，形成完整的中醫(yī)治療體系。