秦龍秀

(江蘇省中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 210000)

0 引言

胸腰椎壓縮性骨折是骨科的常見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于老年骨質(zhì)疏松人群。該病在我國(guó)的發(fā)生率大約占到所有骨折疾病的5%-6%左右，隨著當(dāng)下我國(guó)人口老齡化進(jìn)程日趨嚴(yán)峻，老年人數(shù)量的不斷增加導(dǎo)致胸腰椎壓縮性骨折病例也逐年攀升[1]。目前臨床治療該類(lèi)骨折的方法較多，手術(shù)技術(shù)也相對(duì)成熟，但不少老年患者在術(shù)后都需長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，日?；顒?dòng)大幅減少，導(dǎo)致不少患者在術(shù)后康復(fù)階段出現(xiàn)腹脹便秘、肺部感染等并發(fā)癥，大大的降低了患者手術(shù)治療效果[2]。盡管臨床上可對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥治療，但也會(huì)增加患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，胸腰椎壓縮性骨折術(shù)后的護(hù)理工作就顯得尤為重要。我院骨傷科以常規(guī)護(hù)理方案為基礎(chǔ)加入中醫(yī)干預(yù)措施設(shè)計(jì)成胸腰椎壓縮性骨折術(shù)后中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方案，在臨床護(hù)理中取得了較為滿(mǎn)意的效果，特將護(hù)理體會(huì)分享如下。

1 常規(guī)護(hù)理

待患者術(shù)后安返病房起囑咐患者平臥于平板病床上，不可隨意移動(dòng)，護(hù)理人員每隔兩小時(shí)為患者翻身，以防產(chǎn)生褥瘡。護(hù)理人員行翻身操作時(shí)應(yīng)盡量使患者的腰部持平，用力繃緊胸腰部的肌肉，防止脊柱扭轉(zhuǎn)二次損傷骨折部位。另外，管床護(hù)士需密切留意患者的二便情況、精神狀態(tài)、呼吸狀況以及服藥后的反應(yīng)，發(fā)生異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。在患者骨折早期為防止長(zhǎng)期臥床肌力萎縮和墜積性肺炎，還需指導(dǎo)患者在病床上進(jìn)行正確的鍛煉，上半身可做緩慢的擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，下半身可做肌肉的靜力收縮鍛煉等。

為了患者更好的恢復(fù)，需為患者提供一個(gè)舒適的病室環(huán)境，營(yíng)造有利于心情放松的氛圍，護(hù)理人員應(yīng)定期對(duì)病房衛(wèi)生進(jìn)行巡視，做好適當(dāng)?shù)那鍧嵐ぷ骱椭笇?dǎo)。此外，還需勤加更換干凈的床單被套，時(shí)常開(kāi)窗通風(fēng)換氣。依照患者的實(shí)際體感調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫度與濕度，也可適當(dāng)擺放一些盆栽綠植美化環(huán)境。

2 中醫(yī)情志護(hù)理

對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)情志方面的針對(duì)措施有助于身心同時(shí)康復(fù)。傳統(tǒng)中醫(yī)理念認(rèn)為人的憂(yōu)思傷感等情緒會(huì)損傷到脾臟，會(huì)影響到脾胃運(yùn)化功能，進(jìn)而影響二便排泄等功能，使術(shù)后預(yù)后不佳。胸腰椎壓縮性骨折是對(duì)機(jī)體的急性損傷，損傷處會(huì)傷及筋肉皮骨，阻礙局部的氣血運(yùn)行，氣滯血瘀，經(jīng)脈運(yùn)行受阻，經(jīng)氣不通，不通則痛[3]。劇烈的疼痛和受限的體位無(wú)疑會(huì)對(duì)患者的心理產(chǎn)生一定影響，甚至?xí)?dǎo)致患者的依從性下降，不配合治療與護(hù)理。因而對(duì)患者實(shí)施中醫(yī)情志護(hù)理十分必要。護(hù)理人員除了對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言上的安慰和疏導(dǎo)以緩解焦慮情緒，我科還采用特制配方的中草藥藥枕，讓患者緩解疲勞，休息時(shí)放松心情，獲得更高的睡眠質(zhì)量，提高免疫力，有助于術(shù)后預(yù)防感染，加速康復(fù)。

3 腹脹便秘的護(hù)理

胸腰椎壓縮性骨折多為老年患者，常為骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)收到外力后骨折，患者需長(zhǎng)期臥床靜養(yǎng)，加上術(shù)中麻醉與強(qiáng)制體位，明顯延緩了患者腸胃蠕動(dòng)速率，導(dǎo)致腹脹便秘發(fā)生[4]。此外，也有不少患者在術(shù)后因疼痛或?qū)τ谑中g(shù)的緊張焦慮情緒而產(chǎn)生功能性便秘，護(hù)理人員需及時(shí)告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)短暫便秘的情況，并鼓勵(lì)患者積極應(yīng)對(duì)，舒緩患者的情緒。飲食上需指導(dǎo)患者多食用纖維素含量較高的蔬菜瓜果，并且要多吃易消化易代謝的食物。對(duì)于手術(shù)前就存在排便障礙的患者，護(hù)理人員指導(dǎo)患者每日進(jìn)行腹部按摩，按摩方法一：臥床患者應(yīng)當(dāng)放松身體平躺，將手放于右上腹部，沿著結(jié)腸的走向，輕柔按摩，每次按摩5分鐘，利于大便排出，同時(shí)按摩后可以進(jìn)行熱敷提高按摩效果，腹部按摩每日進(jìn)行3次。按摩方法二：囑咐患者取坐位，取患者兩側(cè)中脘、下脘、足三里、天樞、豐隆、三陰交等穴位，以大拇指或食指合并中指的指腹從輕柔開(kāi)始逐漸加力點(diǎn)揉上述穴位，每個(gè)穴位點(diǎn)揉5次左右，以患者感到酸麻脹痛為獲得得氣感，每天進(jìn)行兩次。定期的穴位按摩可以促使通過(guò)按摩引導(dǎo)患者養(yǎng)成定期排便的習(xí)慣。除了被動(dòng)的按摩腹部，護(hù)理人員還應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)主動(dòng)鍛煉，尤其是患者術(shù)后早期佩戴腰圍下地時(shí)，應(yīng)利用好下地的時(shí)間進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助排便。此外，中醫(yī)的艾灸、耳穴埋籽與穴位貼敷也能夠起到很好的作用。我科護(hù)理人員使用艾灸對(duì)患者的天樞、神闕、足三里、血海等穴位進(jìn)行治療，每次進(jìn)行10min，起到疏通經(jīng)絡(luò)，行氣通便的效果，配合上大黃敷貼神闕穴，能夠打通一眾經(jīng)穴，疏通氣血[5]。除了神闕穴以外，我科還提倡用大黃、黃連、黃芩與凡士林共同制備熬成膏狀的三黃膏穴位貼，選取天樞、大腸俞、上巨虛等穴位進(jìn)行貼敷，每個(gè)敷貼持續(xù)24h，貼敷前護(hù)理人員需對(duì)施術(shù)皮膚充分清潔，貼敷時(shí)用手按壓使貼敷充分固定。

我科耳穴埋籽操作方法具體如下：定位患者三陰交、便秘、大腸等耳穴，用酒精棉簽擦拭耳廓皮膚，然后將王不留行籽貼于選定的耳穴處，并指導(dǎo)患者或家屬對(duì)施術(shù)處進(jìn)行按壓，注意按壓的力度，切忌用力過(guò)猛導(dǎo)致皮膚破潰感染，每次行2-3min，每日3次，耳貼保留3日，兩耳交替施術(shù)[6]。

4 疼痛護(hù)理

護(hù)理人員觀察患者面部表情、語(yǔ)氣語(yǔ)調(diào)初步判斷患者術(shù)后疼痛狀況，通過(guò)VAS評(píng)分量化評(píng)估患者疼痛程度，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予止痛藥物與行氣止痛、活血通脈的中藥復(fù)方，如活血散瘀湯、復(fù)元活血湯、血府逐瘀湯等[7]。在對(duì)癥處理后，大部分患者術(shù)后疼痛在可以忍受的范圍內(nèi)，可以采取不同程度的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)。例如患者輕度疼痛，可讓患者通過(guò)看電視節(jié)目、聽(tīng)廣播故事等方法轉(zhuǎn)移注意力，逐漸適應(yīng)和忘卻輕度疼痛，提高患者的痛閾。此外，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，科學(xué)深呼吸活動(dòng)有助于調(diào)節(jié)呼吸節(jié)奏，降低交感神經(jīng)敏感性[8]。

5 延續(xù)性康復(fù)護(hù)理

術(shù)后早期待病情基本穩(wěn)定后，護(hù)理人員開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行軸線(xiàn)翻轉(zhuǎn)身體的鍛煉，每天訓(xùn)練多次，每次間隔2h，翻身時(shí)注意保持患者腰背部平直，多次反復(fù)訓(xùn)練后，可讓患者單獨(dú)進(jìn)行翻身訓(xùn)練。早期除了腰背部訓(xùn)練外，還可以指導(dǎo)患者在術(shù)后盡早進(jìn)行踝關(guān)節(jié)部位的扭轉(zhuǎn)和屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第一天就可進(jìn)階至雙側(cè)腿部交替抬高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，單側(cè)腿部抬高角度大約為20°，單次抬起需達(dá)到5-10s再放下?lián)Q另一側(cè)腿，每天可進(jìn)行3-5次，每次10-15min為宜。手術(shù)后3d護(hù)理人員可指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢屈伸活動(dòng)，活動(dòng)模式類(lèi)似于騎自行車(chē)動(dòng)作，每次訓(xùn)練5min，每日2-3次。患者術(shù)后約兩周，護(hù)理人員可指導(dǎo)患者進(jìn)行五點(diǎn)支撐訓(xùn)練，即以頭部、雙肘部、雙足為支撐點(diǎn)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，剛開(kāi)始讓患者單次支撐幾秒鐘即可，每日多次訓(xùn)練，循序漸進(jìn)增加支撐時(shí)間，提高腰背肌功能。

術(shù)后康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，尤其是對(duì)于老年人而言，因此，我科建立了延續(xù)性的術(shù)后康復(fù)護(hù)理機(jī)制?？剖易o(hù)理團(tuán)隊(duì)成立了延續(xù)護(hù)理小組，并且制定了詳細(xì)護(hù)理方案：成立由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、手術(shù)及康復(fù)醫(yī)生、主管護(hù)士參與的延續(xù)護(hù)理小組。出院前 1～2 d 由小組成員與患者及家屬依照患者術(shù)后的恢復(fù)狀況以及家庭具體經(jīng)濟(jì)條件設(shè)計(jì)出一套出院后的功能鍛煉方法、時(shí)間、注意事項(xiàng)以及心理

咨詢(xún)、飲食指導(dǎo)和回訪(fǎng)時(shí)間等延續(xù)護(hù)理方案。組間社交媒體群組，并將患者或家屬加入由醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任群主的術(shù)后微信、QQ 延續(xù)護(hù)理交流群。出院后的延續(xù)護(hù)理的實(shí)施和監(jiān)督則是通過(guò)24 h電話(huà)咨詢(xún)熱線(xiàn)或QQ、微信平臺(tái)隨時(shí)解答患者康復(fù)過(guò)程中的疑惑。定期以圖片、文字及視頻形式將 PKP術(shù)后功能鍛煉的方法、注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)及心理護(hù)理的詳細(xì)內(nèi)容每周上傳至微信、QQ群。護(hù)理小組成員定期上門(mén)隨訪(fǎng)，評(píng)估家庭康復(fù)環(huán)境是否安全并協(xié)助家屬做好各項(xiàng)防跌倒措施。通過(guò)電話(huà)、微信、視頻及家庭訪(fǎng)視等手段進(jìn)一步了解和關(guān)注患者的心理狀態(tài)及康復(fù)進(jìn)展情況，并根據(jù)反饋信息及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃和做好針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)。對(duì)部分康復(fù)意識(shí)較差的患者督促其按計(jì)劃完成功能鍛煉和按醫(yī)囑正確服用抗骨質(zhì)疏松藥物。定期組織患者間的聯(lián)誼會(huì)，邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)講座和解答疑惑。對(duì)康復(fù)訓(xùn)練期間出現(xiàn)消極、急躁、焦慮等不良情緒的患者，小組成員及時(shí)做好針對(duì)性心理疏導(dǎo)，告知患者術(shù)后疼痛緩解和功能恢復(fù)需要一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，只有堅(jiān)持按計(jì)劃規(guī)范進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉和保持科學(xué)的飲食、作息生活方式，才能獲得更好的康復(fù)效果?？烧?qǐng)恢復(fù)較好的患者分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，從而消除其不良情緒，引導(dǎo)其積極、主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉[9]。檢查患者的日常飲食是否營(yíng)養(yǎng)均衡，有無(wú)適當(dāng)增加乳制品、豆類(lèi)、綠色蔬菜、動(dòng)物骨、堅(jiān)果等富含鈣和維生素D等食物的攝入。根據(jù)天氣情況及時(shí)提醒患者適時(shí)進(jìn)行適量的日光照射以促進(jìn)鈣吸收。提醒患者雨雪天避免外出，以預(yù)防發(fā)生意外滑倒跌傷等[10]。

6 中醫(yī)膳食護(hù)理

中醫(yī)飲食護(hù)理需根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行分期管理，不同時(shí)間段進(jìn)行相應(yīng)的科學(xué)合理的飲食食譜。在術(shù)后早期，骨折損傷與手術(shù)損傷所致人體氣滯血阻，瘀血內(nèi)停，遏阻經(jīng)絡(luò)，故而應(yīng)食用具有活血化瘀功效的食物或藥膳，如洋蔥、黑木耳、山楂、淡水魚(yú)、西紅柿等；骨折術(shù)后中期應(yīng)主要食用接骨續(xù)筋作用的食物，例如魚(yú)湯、豬肝湯、骨頭湯、田七煲雞等；后期可注重補(bǔ)肝腎氣血方面，例如黃芪燉雞、熟地甲魚(yú)湯等，也可多食用羊肉、牛肉、魚(yú)肉、雞蛋等食物補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，同時(shí)在烹飪時(shí)酌情加入黃芪、當(dāng)歸、黨參等補(bǔ)氣血的藥物，也可加入枸杞子、巴戟天、獨(dú)活等藥物滋補(bǔ)肝腎[11]。

7 并發(fā)癥的護(hù)理

對(duì)于尿儲(chǔ)留，護(hù)理人員鼓勵(lì)患者大量飲水，加速代謝，通過(guò)溫灸盒或者熱毛巾熱敷患者下腹部(膀胱周?chē)?，使患者尿液能夠順利正常排出[12]。而對(duì)于部分活動(dòng)能力較差，全身營(yíng)養(yǎng)狀況不佳的患者而言，護(hù)理人員要積極預(yù)防壓瘡的發(fā)生，給患者使用氣墊床，定期更換病床被套和床單，每日檢查患者臀部、身體各處骨節(jié)是否有皮損和壓迫，在必要部位可涂擦水膠體敷料加以保護(hù)[13]。若一旦發(fā)現(xiàn)壓瘡需立刻對(duì)嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估和分期，通知醫(yī)生采取必要的清創(chuàng)措施，針對(duì)不同程度的壓瘡采取不同的護(hù)理方案。

椎體成形術(shù)是目前主流治療胸腰椎壓縮性骨折的方式，其主要術(shù)后并發(fā)癥為骨水泥的滲漏，如若骨水泥滲漏至椎間孔或椎間盤(pán)等處，則會(huì)壓迫脊神經(jīng)根甚至是脊髓，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀[14]。此外，骨水泥滲漏也有一定概率進(jìn)入血管，通過(guò)體循環(huán)進(jìn)入到肺部，引起肺部炎癥甚至是肺栓塞[15]。因此，護(hù)理人員在患者圍手術(shù)期階段需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征以及雙下肢感覺(jué)和外觀，如有異常要立刻匯報(bào)醫(yī)師，協(xié)同解決。尤其是對(duì)本就存在凝血功能障礙的老年患者，更要提高肺栓塞的警覺(jué)性，例如發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后體溫高于38.5℃，要通知醫(yī)師查明原因，同時(shí)密切觀察患者是否有呼吸困難、胸悶等癥狀。

8 小結(jié)

在我科臨床實(shí)踐中，具有中醫(yī)特色的護(hù)理方案通過(guò)術(shù)后疼痛、膳食、情志以及并發(fā)癥等的干預(yù)對(duì)胸腰椎壓縮性骨折患者具有較好的效果，能夠幫助患者在術(shù)后減輕疼痛和心理負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高術(shù)后恢復(fù)速度，達(dá)到鞏固手術(shù)療效和快速康復(fù)的作用。