李茂

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科，江蘇 蘇州)

0 引言

急性創(chuàng)傷性頸脊髓損傷是脊柱外科常見疾病，多由交通傷、墜落傷等引起，發(fā)病率逐年上升。急性創(chuàng)傷暴力引起椎體骨折或骨折脫位，導(dǎo)致脊髓機械性壓迫，傷后患者出現(xiàn)高位截癱、呼吸功能障礙等災(zāi)難性后果，給社會和個人造成嚴重負擔(dān)[1]。創(chuàng)傷性頸脊髓損傷治療上要求早期解除壓迫，重建脊柱力線及穩(wěn)定，挽救和恢復(fù)脊髓功能。近年來隨著脊柱手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，頸椎前路手術(shù)日趨成熟，該手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、減壓效果確切，已逐步應(yīng)用于脊髓損傷的治療。本研究回顧分析2016年1月至2019年1月在我院接受頸椎前路減壓椎間融合術(shù)(ACDF)的頸脊髓損傷患者40例，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年1月在我院接受ACDF的頸脊髓損傷患者，共計40例，其中男27例，女13例；年齡29-57歲，平均42±9歲。所有患者均行X線、CT及MRI檢查，以美國脊柱損傷協(xié)會損傷評分(AIS)評估神經(jīng)功能。納入標準：(1)有明確頸部外傷史，排除貫穿傷；(2) MRI可見明確脊髓損傷信號且壓迫來自前方；(3) AIS評分A-C級；(4)隨訪時間大于1年；(5)手術(shù)少于三個節(jié)段。

1.2 方法

入院后根據(jù)是否存在骨折脫位行顱骨牽引或頸托固定，受傷8小時內(nèi)行甲強龍沖擊治療，受傷超過8小時行甘露醇脫水治療[2]。完善病情評估后盡快行手術(shù)治療。術(shù)后予抗感染、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)、指導(dǎo)康復(fù)鍛煉等處置，術(shù)后2-3周入康復(fù)科進行系統(tǒng)康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標

觀察指標包括手術(shù)前術(shù)后AIS評分、AIS運動評分(AMS)、生活質(zhì)量評分(SF-36)、脊髓受壓分數(shù)(MSCC)[3]、AMS改善率(術(shù)后 AMS-術(shù)前 AMS)/(100-術(shù)前 AMS)×100%[4]、手術(shù)時間、出血量。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)變量以分類和比例表示，計量變量采用配對樣本t檢驗，計數(shù)變量使用χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利進行，平均手術(shù)時間115.4±25.7min，平均出血量32.3±13.5mL，術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏3例。術(shù)后一年所有患者內(nèi)固定均在位，無頸椎畸形等并發(fā)癥，37例患者椎間已融合，融合率92.5%。

表1 術(shù)前和術(shù)后一年AIS評分

治療前患者A級8例、B級12例、C級20例，經(jīng)1年隨訪77.5%的患者AIS評分改善至少兩級，87.5%的患者改善至少一級(表1)。術(shù)后一年AMS評分、SF-36、MSCC較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。術(shù)后一年AMS改善率43.8±18.7%。

表2 術(shù)前與術(shù)后一年觀察指標對比

3 討論

頸椎在脊柱序列中活動度大，但其強度和穩(wěn)定性遠低于胸腰椎，且椎管容積較小、周圍缺少相應(yīng)的組織保護，因為頸脊髓在外傷中較容易出現(xiàn)損傷[5]。頸脊髓損傷多為高能量損傷所致，如高處墜落、交通傷等[6]。暴力多集中于下頸椎，使椎體發(fā)生骨折、位及附件損傷等，破壞頸椎穩(wěn)定，導(dǎo)致頸脊髓損傷[7]。對于急性創(chuàng)傷性頸脊髓損傷的治療，過去很長一段時間以牽引外固定合并藥物康復(fù)等保守治療為主。但近年來隨著脊柱手術(shù)技術(shù)的進步，手術(shù)治療的效果已明顯優(yōu)于保守治療[8]。保守治療難以在長期為頸脊髓損傷帶來實質(zhì)改善，反而因未能解除壓迫或恢復(fù)脊柱穩(wěn)定而阻礙患者恢復(fù)。手術(shù)治療則可以有效減壓，重建脊柱生理曲度和穩(wěn)定，改善脊髓血供，最大限度為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。本次研究顯示ACDF治療創(chuàng)傷性頸脊髓損傷，87.5%的患者可獲得神經(jīng)功能改善，運動功能改善率(AMS恢復(fù)率)達到43.8±18.7%，SF-36和MSCC也較術(shù)前明顯提高。這表明ACDF有助于改善創(chuàng)傷性頸脊髓損傷患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

ACDF手術(shù)治療頸椎疾病的有點在于損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、直接減壓術(shù)野清晰等，因此臨床得到廣泛應(yīng)用。對于創(chuàng)傷性頸脊髓損傷患者，生物力學(xué)研究指出脊柱的軸向載荷主要有前柱承擔(dān)，因而前路手術(shù)更符合脊柱三柱原則[9]。另外創(chuàng)傷性頸脊髓損傷的壓迫多來自前方的受損椎間盤、骨折或脫位椎體，前路手術(shù)可直接接觸壓迫，降低MSCC，恢復(fù)椎管容量。加之前路手術(shù)采用鋼板固定，固定可靠且重建生理曲度，植骨融合遠期融合率高，可獲得頸椎長期穩(wěn)定。因此對于壓迫自前方，如椎間盤、骨贅、局限性后縱韌帶骨化等推薦前路手術(shù)治療。但要注意的是，對于三階段以上損傷的患者如選擇ACDF，因術(shù)野暴露難度加大、頸部牽拉加重，易出現(xiàn)脊髓損傷和周圍神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[10]。且長節(jié)段固定也增加了臨近節(jié)段退變、固定融合失敗等風(fēng)險[11]。另外對于少部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位的患者，難以直視下行復(fù)位術(shù)，無法有效的對關(guān)節(jié)突進行提拉，一方面會增加手術(shù)難度及風(fēng)險，另一方面也可能導(dǎo)致減壓不徹底，無法有效解除脊髓壓迫、重建脊柱穩(wěn)定等缺點。為避免相關(guān)風(fēng)險，所有患者都應(yīng)個體化分析，結(jié)合癥狀體征和影像學(xué)檢查明確病變責(zé)任節(jié)段，針對性的行減壓手術(shù)，不可隨意擴大手術(shù)節(jié)段，必要時可行前后聯(lián)合入路，減少單純前路長節(jié)段手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

Takeshi等[12]發(fā)現(xiàn)預(yù)先存在的脊髓壓迫是導(dǎo)致頸脊髓損傷后出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能損傷的危險因素。Miyanji等[13]發(fā)現(xiàn)MSCC越高，患者脊髓損傷程度越重。說明MSCC不僅反映受傷前至手術(shù)前脊髓所受壓迫情況，還間接體現(xiàn)了神經(jīng)功能情況。另外MSCC還在一定程度上反應(yīng)神經(jīng)功能預(yù)后[14]。我們的研究顯示患者術(shù)后一年MSCC(10.3±7.2)明顯低于術(shù)前(33.6±11.5)。這提示ACDF可有效減輕創(chuàng)傷性頸脊髓損傷的神經(jīng)壓迫，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。MSCC降低可能是頸脊髓損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)的利好因素。

根據(jù)我們的經(jīng)驗手術(shù)減壓的時機也十分重要。目前多數(shù)認為急性創(chuàng)傷性頸脊髓損傷應(yīng)早期手術(shù)，但結(jié)果不同統(tǒng)一。Fehlings等[14]認為早期手術(shù)可明顯增加患者神經(jīng)功能恢復(fù)率，而Samuel等[16]認為早期手術(shù)恢復(fù)增加患者死亡率和醫(yī)源性神經(jīng)損傷的風(fēng)險。筆者的經(jīng)驗是對急性脊髓損傷應(yīng)盡早手術(shù)治療，如果有較多的合并癥則應(yīng)先穩(wěn)定病情再行手術(shù)治療，以避免神經(jīng)損傷和降低死亡率。

綜上所述，在個體化分析的前體下ACDF治療急性創(chuàng)傷性頸脊髓損傷具有創(chuàng)傷小、減壓確切等優(yōu)點，可顯著提高患者神經(jīng)功能和生活質(zhì)量，值得臨床推廣。