唐愛合，周蘭島，王柳月，熊艷，王巧娜

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，廣西 百色)

0 引言

近年來我國人口呈現(xiàn)老齡化趨勢，隨之骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折等的發(fā)病率逐年升高。人工髖關(guān)節(jié)置換是指應(yīng)用人工材料形成的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)植入以替代病損的自體關(guān)節(jié)，從而獲得正常髖關(guān)節(jié)的功能，使患者的生活質(zhì)量得到顯著提高。要達(dá)到術(shù)后良好的康復(fù)效果，除了假體的正確選擇和精準(zhǔn)的手術(shù)操作，術(shù)后早期功能鍛煉也同等重要。早期康復(fù)鍛煉具有改善關(guān)節(jié)周圍肌力、預(yù)防下肢神靜脈血栓、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能的作用[1]。我科在全年?？瀑|(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期功能鍛煉的落實(shí)情況較差，為了改善此類患者早期功能鍛煉的落實(shí)率，我院脊柱外科于2019年4月至9月開展了品管圈質(zhì)控活動(dòng)并取得良好效果，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 主題選定

品管圈小組由10名圈員自愿組成，人員類型包括醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士，圈名為“支柱圈”，“支柱”比喻中堅(jiān)力量，寓意著脊柱外科的全體醫(yī)務(wù)人員竭盡全力，用心服務(wù)，為病人繪制美好藍(lán)圖，成為病人的精神支柱。由護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)策略的擬定、施行、反思及標(biāo)準(zhǔn)化，培訓(xùn)指導(dǎo)與監(jiān)督，圈長負(fù)責(zé)活動(dòng)任務(wù)分工、對護(hù)士的培訓(xùn)與指導(dǎo)、活動(dòng)計(jì)劃擬定、目標(biāo)設(shè)定等，其余圈員負(fù)責(zé)具體任務(wù)的實(shí)施。應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法對重要性、迫切性、可行性及圈能力進(jìn)行打分評價(jià)，最終明確以“提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期功能鍛煉落實(shí)率”為品管圈主題。

1.2 擬定活動(dòng)計(jì)劃

活動(dòng)時(shí)間為2019年4月至9 月，應(yīng)用 Excel繪制甘特圖，詳細(xì)制定本圈活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)度表，并明確各步驟的主要負(fù)責(zé)人。第1周—第8周：明確主題、制定活動(dòng)計(jì)劃、掌握現(xiàn)狀、擬定目標(biāo)并制定策略；第9周—第18周：施行與反思；第19周—第24周：確認(rèn)效果并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，最終檢討與改進(jìn)。第25周—第26周：成果發(fā)表。

1.3 現(xiàn)況把握

小組成員通過查閱相關(guān)資料及咨詢專家，根據(jù)流程中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)了查檢表，內(nèi)容包含了患者知識缺乏、護(hù)士知識缺乏、懼怕疼痛、體力缺乏、科室缺乏對功能鍛煉指導(dǎo)的宣傳、擔(dān)心關(guān)節(jié)脫位等共20個(gè)條目，對 2019 年4月8日—4月28日入住的本科室的11例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查方式以問卷調(diào)查進(jìn)行，對獲得的資料進(jìn)行收集整理，共調(diào)查220例次，實(shí)際落實(shí)并正確掌握條數(shù)為143次，落實(shí)率為65%。根據(jù)現(xiàn)況調(diào)查，計(jì)算出患者知識缺乏、護(hù)士知識缺乏、懼怕疼痛、體力缺乏所占累計(jì)百分比為82%，遵循 80/20 原則，將此 4 項(xiàng)列為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

圖1

1.4 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)圈能力公式：圈能力[2]=圈能力平均值÷圈能力總分 ×100%=4.2÷5×100%=84%；目標(biāo)值計(jì)算公式[3]：目標(biāo)值=現(xiàn)況值 +[(標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力]=65%+[(100%-65%)×82%×84% ]=89.11%，因此將預(yù)期目標(biāo)設(shè)為89.11%。

1.5 要因解析

全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法用魚骨圖分析法從人、環(huán)、物、法四個(gè)方面剖析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期功能鍛煉落實(shí)率低的具體原因(圖1)，再遵循80/20法則，選出護(hù)士學(xué)習(xí)方法單一、疼痛管理不規(guī)范、術(shù)前術(shù)后禁飲食時(shí)間長、睡眠不佳、缺乏護(hù)士督導(dǎo)、無功能鍛煉量化機(jī)制、無統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、健康宣教方法單一這8項(xiàng)要因。

1.6 真因驗(yàn)證

針對選出的八個(gè)要因于5月6日至19日進(jìn)行為期2周的真因驗(yàn)證，根據(jù)結(jié)果，繪制柏拉圖，確定患者護(hù)士學(xué)習(xí)方法單一、疼痛管理不規(guī)范、術(shù)前術(shù)后禁飲禁食時(shí)間長、無功能鍛煉量表為真因。

1.7 對策擬定

圈員們通過頭腦風(fēng)暴針對真因制定改善策略，最終確定4個(gè)可施行的對策，包括多形式對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、規(guī)范疼痛管理、術(shù)前術(shù)后進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)、制作功能鍛煉量化反饋表。

1.7.1 多形式對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)

科室以往對護(hù)士的培訓(xùn)方法比較單一，多以理論培訓(xùn)為主，且多由護(hù)士主講，獲取內(nèi)容知識量小，且不容易掌握。因此，改變以往的培訓(xùn)方式，包括邀請康復(fù)治療師對護(hù)士進(jìn)行康復(fù)知識理論授課，加強(qiáng)護(hù)士的?？评碚撝R；同時(shí)開展工作坊，讓護(hù)士有實(shí)際操作的機(jī)會(huì)，治療師現(xiàn)場指導(dǎo)，直到護(hù)士正確掌握為止；并且護(hù)士每天參與醫(yī)生、康復(fù)治療師一體化查房，提高護(hù)士的醫(yī)療知識，同時(shí)了解患者康復(fù)治療方案及康復(fù)進(jìn)展，便于護(hù)士指導(dǎo)患者功能鍛煉。

1.7.2 成立疼痛管理小組規(guī)范疼痛管理

疼痛是影響患者術(shù)后早期功能鍛煉的原因之一，想要達(dá)到關(guān)節(jié)功能的加速恢復(fù)，規(guī)范鎮(zhèn)痛管理至關(guān)重要[4]。因此，組建科內(nèi)的疼痛管理小組，小組成員由主治醫(yī)師 1 名、骨科主管護(hù)士3名組成，負(fù)責(zé)制定疼痛管理措施，規(guī)范科內(nèi)疼痛管理。由主管護(hù)士評估患者疼痛狀況，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)使用視覺模擬評分法(VAS)[5]自評疼痛，講解鎮(zhèn)痛藥物作用、用藥途徑及對機(jī)體的影響。疼痛管理方案實(shí)施：(1) 輕度疼痛 播放輕音樂、指導(dǎo)讀書、看報(bào)等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕其疼痛程度。(2)中度疼痛 ①冷熱敷。術(shù)后采用24 h內(nèi)敷料上放置冰袋冰敷，24 h 后敷料上放置熱水袋熱敷，每次15 min，每天2～3次。②穴位按摩。由責(zé)任護(hù)士選取下肢合谷、外關(guān)、手三里等穴位輕壓按摩，每次按摩10～15 min，每天 2 次，同時(shí)，指導(dǎo)患者手握放拳，一握一放交替進(jìn)行。③耳穴按壓。采用耳穴埋豆方式干預(yù)，選定穴位，用酒精消毒待干，將中藥王不留行籽附在大小適中的膠布中央，再貼于神門、皮質(zhì)下等穴位上，采用按壓方式按壓3～4 min，共按壓4～5次，直到患者感到酸、麻、脹、痛、熱等，雙耳交替進(jìn)行。(3)重度疼痛 肌內(nèi)注射帕瑞昔布40 mg，每天2次，持續(xù)3 d，同時(shí)應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)治療48 h。

1.7.3 術(shù)前術(shù)后進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)

目前科內(nèi)全麻手術(shù)患者常規(guī)術(shù)前禁食禁飲的時(shí)間為 8 h，術(shù)后禁食禁飲時(shí)間為6 h，但由于病人數(shù)量的增多，醫(yī)療資源的有限，全麻患者手術(shù)當(dāng)日禁食的時(shí)間有可能達(dá)到 16-21 h，如果是接臺者，禁食的時(shí)間可能就更長了，有報(bào)道稱患者禁食時(shí)間8.5 h 會(huì)出現(xiàn)惡心、乏力，亦導(dǎo)致患者術(shù)后功能鍛煉無法進(jìn)行。因此，遵照指南[6-7]，第一臺手術(shù)患者術(shù)前晚給予飲用含糖的清亮液體，接臺手術(shù)患者術(shù)日早上08：00飲用含糖的清亮液體。術(shù)后返回病房1 h 后，若者病情平穩(wěn)且意識清楚，并且有進(jìn)食要求，護(hù)士評估可自主吞咽食物，即可指導(dǎo)患者進(jìn)食。先試飲少量溫開水，待1小時(shí)后仍無惡心、嘔吐等現(xiàn)象，即可指導(dǎo)患者進(jìn)食少量流質(zhì)或半流質(zhì)食物，注意兩餐間隔時(shí)間應(yīng)大于2 h。

1.7.4 制作功能鍛煉量化反饋表

科室未建立功能鍛煉量化反饋表，患者每日鍛煉的項(xiàng)目及量不夠明確，護(hù)士無從指導(dǎo)，也未能及時(shí)督促患者落實(shí)；患者未掌握功能鍛煉內(nèi)容，也導(dǎo)致患者功能鍛煉無法按要求落實(shí)。因此，查閱文獻(xiàn)，并與臨床醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生討論，共同完善制作功能鍛煉量化反饋表，指導(dǎo)患者按量化反饋表上所指示的鍛煉內(nèi)容、量及自身的耐受力進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉?；颊邉t根據(jù)完成狀態(tài)如實(shí)進(jìn)行記錄。責(zé)任護(hù)士每日按時(shí)巡視病人，檢查完成情況，考核動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)程度。動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)并按要求完成為落實(shí)好，每日統(tǒng)計(jì)完成情況，對未完成的患者，追查原因及再次宣教指導(dǎo)。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

通過以上措施的落實(shí)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉落實(shí)率達(dá)92.5%，達(dá)到目標(biāo)。根據(jù)公式計(jì)算出目標(biāo)達(dá)成率 =(改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))/(目標(biāo)值-改善前數(shù)據(jù))×100%=(92.50%-65.00% )/( 89.11% - 65%)×100%= 114.06%。 根據(jù)進(jìn)步率公式得出：進(jìn)步率=(改善后數(shù)據(jù) - 改善前數(shù)據(jù))/改善前數(shù)據(jù)×100%=(92.50% - 65.00% )/ 65.00%×100%=42.31%。

2.2 無形成果

通過開展品管圈活動(dòng)后，圈員的團(tuán)隊(duì)精神、活動(dòng)參與度、溝通技巧、責(zé)任感與榮譽(yù)感、個(gè)人潛力發(fā)揮、QCC手法的應(yīng)用明顯得到了提高。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化

規(guī)范髖關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛處理流程，減輕患者的疼痛，使患者能積極配合早期進(jìn)行功能鍛煉。建立功能鍛煉量化反饋表，明確了每天鍛煉的內(nèi)容及數(shù)量，讓患者能夠掌握需要完成的內(nèi)容，并按要求逐項(xiàng)完成。同時(shí)讓護(hù)士有章可循，按照功能鍛煉量化反饋表對患者進(jìn)行系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)、有針對性指導(dǎo)，及時(shí)督促與反饋，提高了護(hù)士的責(zé)任心及提高綜合素質(zhì)。

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)可有效提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期功能鍛煉的落實(shí)率

髖關(guān)節(jié)病變的患者，通過手術(shù)置換病變的髖關(guān)節(jié)后，獲得髖關(guān)節(jié)功能，不但減輕患者的臨床癥狀，而且顯著提高患者的生活質(zhì)量。研究表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)周圍和臀部肌肉組織功能的恢復(fù)，從而穩(wěn)固人工關(guān)節(jié)的正確位置，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，保證關(guān)節(jié)功能的重建和恢復(fù)。術(shù)后患者疼痛、知識缺乏、體力不支、護(hù)士指導(dǎo)不到位、缺乏護(hù)士督導(dǎo)等因素，影響患者功能鍛煉的落實(shí)。針對功能鍛煉落實(shí)率低的問題，我科通過開展品管圈活動(dòng)，查找原因，通過開展理論授課、工作坊培訓(xùn)以及醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化查房等多形式培訓(xùn)，提高護(hù)士的康復(fù)知識及臨床技能，使護(hù)士能正確指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練；成立疼痛管理小組，制定疼痛管理措施，并逐步實(shí)施，使患者盡快康復(fù)；通過術(shù)前術(shù)后進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，縮短術(shù)前術(shù)后禁飲禁食時(shí)間，保證患者充足的體力進(jìn)行術(shù)后康復(fù)；通過制作功能鍛煉量化反饋表，促使護(hù)士熟練掌握宣教內(nèi)容，并提高責(zé)任心；同時(shí)讓患者非常明確地知道自己當(dāng)日要完成的項(xiàng)目及數(shù)量，目標(biāo)明確，增強(qiáng)信心。通過對策實(shí)施后，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期功能鍛煉的落實(shí)率由改善前的65%提高至改善后的92.5%，落實(shí)效果得到明顯的提高。

3.2 品管圈活動(dòng)可提高護(hù)士協(xié)作交流及處理問題的能力，加強(qiáng)了護(hù)患及醫(yī)患關(guān)系

通過品管圈活動(dòng)的開展，充分發(fā)揮圈員的潛能，提高圈員的辯證思維能力和科學(xué)分析能力。活動(dòng)中，圈員通過討論、協(xié)商，提高了圈員的溝通能力及增加團(tuán)隊(duì)的凝聚力。通過開展理論授課、工作坊培訓(xùn)以及醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化查房等多形式培訓(xùn)，不斷提高護(hù)士的專業(yè)知識水平及整體素質(zhì)。護(hù)士對患者不斷的宣教指導(dǎo)、督促與反饋，不但提高護(hù)士的護(hù)患溝通能力，也改善了患者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度。