周建波，周璐芬，楊小華

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者越早接受治療（包括動(dòng)脈溶栓、取栓等），患者從中獲益越大，風(fēng)險(xiǎn)越小。院內(nèi)AIS 約占所有卒中的2%～17%[1,2]，占住院患者的0.04%～0.06%，雖然比例不高，并且具備快速診治的條件，但仍然會(huì)出現(xiàn)識(shí)別、評(píng)估及救治延誤，導(dǎo)致預(yù)后不佳的情況。本研究通過(guò)分析我院11 例院內(nèi)AIS 患者血管內(nèi)治療流程，探討延遲產(chǎn)生的原因，以期提出相應(yīng)的解決措施，為臨床縮短院內(nèi)急性缺血性卒中患者的救治時(shí)間提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月在我院住院期間發(fā)生AIS，并接受血管內(nèi)治療（動(dòng)脈溶栓及取栓）的患者11 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間＜6 h；年齡＞18 歲；卒中前改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分0～1分；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分≥6 分；Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）≥6 分；急診腦血管造影證實(shí)為大血管閉塞；患者或法定代理人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有血管內(nèi)治療禁忌證；CT檢查顯示顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或大面積腦梗死。

1.2 方法

在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，采用國(guó)家卒中中心提供的《卒中綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制表》，對(duì)患者的院內(nèi)流程進(jìn)行追蹤調(diào)查，內(nèi)容包括患者的一般資料（性別、年齡等）、臨床特征（NIHSS 評(píng)分、ASPECTS 評(píng)分、mRS評(píng)分），起病或最后正常時(shí)間－開(kāi)始股動(dòng)脈穿刺的各環(huán)節(jié)（起病或最后正常時(shí)間、卒中專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診評(píng)估、完成CT掃描、開(kāi)始股動(dòng)脈穿刺等）時(shí)間的記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究11 例患者中，男9 例（81.8%），女2 例（18.2%）；年齡49～82歲，平均（71.8±9.7）歲；其中心血管內(nèi)科3例，神經(jīng)內(nèi)科2例，普外科2例，腫瘤科、呼吸科、血液科、內(nèi)分泌科各1例；所有患者發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分均＞6分，平均為（19.3±9.4）分；ASPECTS評(píng)分均≥6分，平均為（7.8±1.3）分；mRS評(píng)分均為4～5分，平均為（4.7±0.5）分。

本研究將院內(nèi)AIS 血管內(nèi)治療流程分為4個(gè)階段：①起病或最后正常時(shí)間－獲得卒中醫(yī)師會(huì)診；②卒中醫(yī)師開(kāi)始會(huì)診－完成CT 掃描；③完成CT 掃描－轉(zhuǎn)科（下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間）；④轉(zhuǎn)科－開(kāi)始股動(dòng)脈穿刺。各流程具體耗時(shí)見(jiàn)表1。

根據(jù)國(guó)家卒中中心提供的最新《高級(jí)卒中中心現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)指導(dǎo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，入院－動(dòng)脈穿刺時(shí)間（door-to-puncture time，DPT）應(yīng)≤90 min，入院－靜脈溶栓時(shí)間（door-to-needle time，DNT）應(yīng)≤30 min。本研究11 例患者起病或最后正常時(shí)間-開(kāi)始股動(dòng)脈穿刺時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)DPT 相比，延遲明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.71，P＜0.05）。并非所有患者均行靜脈溶栓治療，因此無(wú)法與DNT 標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間對(duì)比。

表1 本組院內(nèi)AIS患者血管內(nèi)治療流程主要環(huán)節(jié)用時(shí)（min, ±s或平均值）

表1 本組院內(nèi)AIS患者血管內(nèi)治療流程主要環(huán)節(jié)用時(shí)（min, ±s或平均值）

主要環(huán)節(jié)卒中專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診評(píng)估CT掃描完成轉(zhuǎn)科（下達(dá)醫(yī)囑）動(dòng)脈穿刺距起病或最后正常耗時(shí)29.8±13.354.0±24.688.5±45.2135.8±61.5各環(huán)節(jié)平均耗時(shí)29.824.234.547.3

3 討論

院內(nèi)AIS在全院各科均有分布，文獻(xiàn)報(bào)道心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科等科室發(fā)生率相對(duì)較高[3]，與本研究基本一致。AIS 救治成功的關(guān)鍵之一是盡早治療。因此避免或減少延誤，盡早開(kāi)通血管是減少致死致殘率的重要措施。理論上院內(nèi)AIS患者應(yīng)更有條件早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，但事實(shí)并非如此。本研究11 例院內(nèi)AIS 患者DPT 平均時(shí)間為135.8 min，明顯高于90 min 的院外DPT 卒中標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間（P＜0.05）。國(guó)內(nèi)外研究均顯示[4,5]，院內(nèi)AIS 患者從起病至各時(shí)間節(jié)點(diǎn)與院外卒中相比均存在不同程度延遲，治療流程有待改進(jìn)，特提出以下建議。

①加強(qiáng)卒中專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)。與院外卒中相比，院內(nèi)卒中的病因更為復(fù)雜，包括手術(shù)操作、栓塞、低灌注、血液系統(tǒng)疾病、調(diào)整抗血小板或抗凝藥物等[6]，并且院內(nèi)AIS人群常伴發(fā)房顫或其他心臟疾病、糖尿病、頸動(dòng)脈狹窄、高脂血癥等疾病。因此，對(duì)專(zhuān)科醫(yī)生加強(qiáng)培訓(xùn)，可以減少識(shí)別延誤，提升其談話技巧，提高依從性，從而縮短DNT。

②通過(guò)各種渠道對(duì)AIS早期識(shí)別及干預(yù)措施進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)可以提高公眾包括非神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)AIS的認(rèn)知。我國(guó)研究[7]顯示發(fā)病6 h內(nèi)入院而未溶栓的患者中，家屬拒絕的比例為27.3%，通過(guò)培訓(xùn)可以促進(jìn)公眾對(duì)溶栓的了解，降低對(duì)出血等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)度擔(dān)心，最終縮短談話時(shí)間。院內(nèi)AIS 大多發(fā)生在非神經(jīng)科，且多發(fā)生在夜間，醫(yī)患雙方容易忽視病情變化，另外卒中癥狀容易被骨折、腫瘤等原發(fā)病或術(shù)后麻醉等掩蓋，通過(guò)培訓(xùn)可以使非神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員、患者家屬及陪護(hù)人員提高對(duì)卒中的認(rèn)識(shí)，及時(shí)會(huì)診、確診。

③優(yōu)化流程及通暢的綠道是減少院內(nèi)延遲的關(guān)鍵[8]。建立院內(nèi)卒中應(yīng)急流程，包括卒中應(yīng)急評(píng)估小組、快速影像檢驗(yàn)、轉(zhuǎn)運(yùn)、卒中單元、導(dǎo)管室及麻醉科準(zhǔn)備等。應(yīng)定期開(kāi)展對(duì)相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和院內(nèi)卒中應(yīng)急流程的持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化。研究顯示，院內(nèi)AIS在診斷過(guò)程中耽擱了大量時(shí)間[6]，會(huì)診的低效和轉(zhuǎn)科進(jìn)一步延誤了治療，有研究顯示轉(zhuǎn)科是耽擱時(shí)間最長(zhǎng)的環(huán)節(jié)[1]。本研究中起病至?xí)\評(píng)估的平均時(shí)間為29.8 min，完成CT 至轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達(dá)平均耗時(shí)34.5 min，延誤最多，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致；轉(zhuǎn)科－開(kāi)始股動(dòng)脈穿刺平均耗時(shí)47.3 min，考慮這一期間涉及術(shù)前準(zhǔn)備、協(xié)調(diào)麻醉科及導(dǎo)管室等較多環(huán)節(jié)，相對(duì)而言尚可接受。綜上所述，院內(nèi)卒中患者會(huì)診、轉(zhuǎn)科及運(yùn)送模式需重點(diǎn)關(guān)注，應(yīng)定期對(duì)各時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，反復(fù)調(diào)整、改進(jìn)流程[9]。

④?chē)?yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不斷改善醫(yī)療條件。嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范可以盡量避免院內(nèi)卒中發(fā)生[10]。特別是提高非神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)院內(nèi)卒中危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，可以預(yù)防院內(nèi)卒中的發(fā)生同時(shí)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。此外嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范可以盡快明確是否適合溶栓及血管內(nèi)治療，縮短延誤；而不斷改善醫(yī)療條件，優(yōu)化布局，銜接流暢，可以減少各環(huán)節(jié)因等待浪費(fèi)的時(shí)間。

⑤注重細(xì)節(jié)，因地施策?？梢葬槍?duì)醫(yī)院自身情況，制定腦卒中綠色通道的時(shí)間管理目標(biāo)以及院內(nèi)卒中快速反應(yīng)的口袋卡片，建立考核機(jī)制。

院內(nèi)AIS患者的預(yù)后與患者的發(fā)病機(jī)制、嚴(yán)重程度、識(shí)別過(guò)程及耗時(shí)、治療條件和方法等密切相關(guān)，臨床上應(yīng)加強(qiáng)卒中知識(shí)的宣講，促進(jìn)公眾對(duì)卒中的認(rèn)知和重視，提高神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)卒中的識(shí)別及處置能力，同時(shí)提升各相關(guān)科室協(xié)同治療水平，優(yōu)化流程，縮短院內(nèi)延遲時(shí)間，最終提高救治效果，改善患者預(yù)后。