杭小芳，丁立東，茆華武

靜脈輸注重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rtPA）溶栓是早期治療缺血性腦卒中的有效方法之一[1-3]。出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）是溶栓治療后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥[4,5]，其機(jī)制可能與血腦屏障的損傷和缺血再灌注損傷有關(guān)[6]。評(píng)估缺血性腦卒中溶栓治療后HT的風(fēng)險(xiǎn)因素至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收 集2015年1月 至2018年12月 泰 州 市 第 二人民醫(yī)院收治的接受rtPA（0.9 mg/kg；商品名：愛(ài)通立；德國(guó)勃林格殷格翰公司）靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者120例，所有患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室資料完整。

1.2 方法

收集120 例患者的全部臨床和實(shí)驗(yàn)室資料。所有患者在溶栓后24 h行頭顱CT檢查，根據(jù)有無(wú)HT 分為HT組和非HT組。評(píng)估2組患者的年齡、性別、疾病史、吸煙史、發(fā)病到治療時(shí)間、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，GHb），低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C），溶栓后2 h 平均收縮壓（mean systolic pressure，MSP）、平均舒張壓（mean diastolic pressure，MDP）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）等可能影響溶栓后HT 的因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS 9.3 軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，否則進(jìn)行Wilcoxon分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s檢驗(yàn)；采用多元logistic回歸分析HT 的危險(xiǎn)因素；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料及分組

本組120 例患者年齡55～86 歲，平均年齡（65.6±10.6）歲；其中男77 例（64.2%），女43 例（35.8%）。根據(jù)術(shù)后頭CT復(fù)查結(jié)果，納入HT組15例，非HT組105 例；HT 率為12.5%。2組一般資料見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，2組性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、心臟病史、卒中史、術(shù)前口服抗凝藥、發(fā)病到治療時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HT組心房顫動(dòng)的比例顯著高于非HT組（P＜0.05）。

2組臨床及生化資料比較顯示，溶栓后2 h，HT組的MSP、MDP、NIHSS、FIB 高于非HT組（P＜0.05）；2組的FPG、GHb、LDL-C、溶栓后2 h INR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

本研究以HT為因變量，采用多元logistic回歸分析其危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)、溶栓后2 h MSP和NIHSS評(píng)分是急性缺血性腦卒中溶栓治療后HT的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表1 2組一般情況比較[(±s)或例(%)]

表1 2組一般情況比較[(±s)或例(%)]

組別非HT組HT組P值例數(shù)10515年齡/歲65.2±10.569.9±10.40.055男性67(63.8)10(66.7)0.394吸煙64(61.0)9(60.0)0.995組別非HT組HT組P值高血壓97(92.4)13(86.7)0.323糖尿病36(34.3)4(26.7)0.463心房顫動(dòng)29(27.6)10(66.7)0.009其他心臟疾病12(11.4)2(13.3)0.926組別非HT組HT組P值卒中史12(11.4)2(13.3)0.593術(shù)前口服抗凝藥11(10.5)2(13.03)0.512發(fā)病到治療時(shí)間/h 3.08±1.042.73±0.910.056

表2 2組臨床及生化資料比較（±s）

表2 2組臨床及生化資料比較（±s）

組別非HT組HT組P值例數(shù)10515 MSP/mmHg 136.9±15.7157.6±10.60.000 MDP/mmHg 100.1±11.8117.7±8.40.001 FPG/(mmol/L)6.0±2.06.6±1.80.101 GHb/%6.4±1.46.3±1.20.737組別非HT組HT組P值LDL-C/(mmol/L)3.14±1.12.98±0.760.731 INR 0.99±0.11.03±0.120.140 FIB/(g/L)2.56±0.633.48±2.110.002 NIHSS/分15.12±4.7318.15±8.270.000

表3 HT危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

約10%～15%急性缺血性腦卒中溶栓后出現(xiàn)HT[5]，是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[6]。本組120 例腦梗死患者，溶栓后15 例出現(xiàn)HT（12.5%），與既往報(bào)道相似[6]。

溶栓后HT機(jī)制尚不十分明確，研究顯示，血管再通增加了血液滲透的可能性[6]。血管閉塞后，遠(yuǎn)端血管會(huì)出現(xiàn)血管麻痹綜合征。溶栓使得栓子脫落或向血管遠(yuǎn)端移動(dòng)，同時(shí)血管的通透性增加，導(dǎo)致HT的發(fā)生。尤其是血腦屏障的損傷加速HT的發(fā)生[7]。溶栓后的再灌注同樣也會(huì)造成HT[8]。

在本研究中，多元邏輯回歸的分析表明房顫、溶栓24 h 后MSP過(guò)高和溶栓前NIHSS評(píng)分高是HT的危險(xiǎn)因素。NIHSS量表用于標(biāo)準(zhǔn)化和量化基本神經(jīng)功能[9]。既往研究表明，靜脈注射rtPA后，NIHSS是溶栓后HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HT患者NIHSS評(píng)分基線(xiàn)較高[10]。在本研究中，HT組患者溶栓前的NIHSS評(píng)分顯著高于非HT組。溶栓后血壓過(guò)高可導(dǎo)致腦內(nèi)小血管基底膜變薄，血管通透性增加，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。心房纖顫患者可能因?yàn)樾呐K栓子脫落造成腦栓塞而發(fā)生HT，導(dǎo)致HT發(fā)生率增加[12]。

本研究也存在一些不足，相對(duì)小的樣本量和單一的評(píng)估指標(biāo)可能會(huì)造成一些偏倚。另外，由于信息收集不完整，一些臨床數(shù)據(jù)被排除在此項(xiàng)調(diào)查研究之外。