楊華，王鑫麗，李雪瑋，王彬，陳菲，王炎強

側(cè)支循環(huán)是決定急性缺血性卒中梗死體積、血管重建再通、臨床預后的關鍵變量。顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄或閉塞是缺血性卒中最常見的病因之一。顱內(nèi)大血管受累，特別是大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）受累約占缺血性卒中的87%[1,2]。明確MCA 狹窄導致缺血性卒中的腦梗死分型與側(cè)枝循環(huán)的關系對于臨床診治和預后判斷具有重要的價值。本研究擬探討責任性單側(cè)MCA 重度狹窄致首發(fā)缺血性卒中的梗死分型與側(cè)支循環(huán)的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年9月至2019年9月就診于我院神經(jīng)內(nèi)科的責任性單側(cè)MCA 重度狹窄或閉塞導致首發(fā)缺血性卒中患者187 例，其中男113 例，女74 例；年齡35～86 歲，平均年齡（60.71±11.32）歲。納入標準：責任性單側(cè)MCA 重度狹窄或閉塞導致首發(fā)缺血性卒中患者，病程＜3 d，年齡≥18歲，符合中國急性缺血性腦卒中診治指南（2010）診斷標準[3]；均于24 h內(nèi)完成頭顱CT、經(jīng)顱多普勒超聲、頸動脈彩超、常規(guī)心電圖、24 h動態(tài)心電圖、超聲心動圖檢查，5 d 內(nèi)完成磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）和（或）CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）、MRI灌注成像、彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）等檢查。排除標準：DWI顯示急性梗死灶與臨床癥狀不符及不在同側(cè)顱內(nèi)動脈供血區(qū)者；有腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血病史者；顱內(nèi)外動脈同時存在硬化及升主動脈或主動脈弓近端動脈硬化的缺血性卒中者；應用降脂藥物治療超過1月者；進行溶栓或其他血管內(nèi)介入治療者；心源性相關的卒中者；動脈夾層、煙霧病、免疫風濕性疾病、惡性腫瘤、外傷、血液系統(tǒng)疾病者；雙側(cè)MCA 重度狹窄或閉塞者；雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)及后循環(huán)有梗死病變者[2,4]。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集相關資料，包括：人口學資料，腦血管病危險因素[2]，吸煙、飲酒史，CTA、MRA、MRI 灌注成像、DWI，腦灌注參數(shù)包括達峰時間（time to peak，TTP）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、腦血流量（cerebral blood flow，CBF），并以對側(cè)健側(cè)為參照，計算患健比rTTP、rCBV、rMTT、rCBF。

1.2.2 血管評估 依據(jù)頭顱CTA 檢查結果計算MCA狹窄程度，狹窄率%=(1-狹窄直徑/正常直徑)×100%[2]，顱內(nèi)血管狹窄≥70%～99%或閉塞者納入研究。

1.2.3 腦梗死分型的判定 根據(jù)DWI、血管造影、臨床特征結合梗死灶部位、大小、分布判斷分型[2,5,6]：皮質(zhì)梗死、皮質(zhì)-皮質(zhì)下梗死、皮質(zhì)下大梗死（其直徑＞15 mm）、皮質(zhì)下小梗死（其直徑≤15 mm）、分水嶺梗死（大腦前動脈與MCA皮質(zhì)支的邊緣區(qū)及MCA與大腦后動脈皮質(zhì)支的邊緣區(qū)，為外分水嶺梗死；MCA 皮質(zhì)支與深穿支的邊緣區(qū)梗死為內(nèi)分水嶺梗死；混合型）；多發(fā)梗死（上述2個或以上動脈供血區(qū)出現(xiàn)梗死病灶）。

1.2.4 側(cè)支循環(huán)評估方法 根據(jù)CTA 圖像比較患側(cè)與健側(cè)MCA 供血區(qū)遠端側(cè)支血管情況，分為0～3級。0 級：無側(cè)支血流；1 級：側(cè)支血流充填范圍50%；2 級：側(cè)支血流充填范圍50%～100%；3級：側(cè)支血流范圍等同于或超過對側(cè)相應區(qū)域[7]?；紓?cè)與健側(cè)比≤50%納入代償較差組，＞50%納入代償良好組。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 2組一般資料及神經(jīng)功能比較

根據(jù)評估結果，納入代償良好組79 例，代償較差組108 例。2組的性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）、高尿酸血癥、吸煙、飲酒等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。代償良好組入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分和早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生率分別為（4.87±2.53）分和26.58%（21/79），均低于代償較差組的（6.46±3.35）分和45.37%（49/108）（均P＜0.05）。

2.2 側(cè)支循環(huán)與梗死分型分析

腦梗死分型結果顯示，代償良好組以皮質(zhì)下小梗死最多，代償較差組以內(nèi)分水嶺梗死和多發(fā)梗死最多，2組梗死類型差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 側(cè)支循環(huán)與腦灌注參數(shù)分析

代償良好組患側(cè)TPP、CBV和MTT高于健側(cè)（P＜0.05）；代償較差組患側(cè)TPP、CBF高于健側(cè)，MTT低于健側(cè)（P＜0.05），見表3。代償良好組腦灌注患健比rCBV、rMTT高于代償較差組，而rTTP、rCBF低于代償較差組（P＜0.05），見表4。

表1 2組患者一般資料比較[±s或例(%)]

表1 2組患者一般資料比較[±s或例(%)]

組別代償良好組代償較差組P值例數(shù)79108男性46(58.23)67(62.04)0.2769年齡/歲58.42±12.3461.56±11.420.0743高血壓病41（51.90）61（56.48）0.5342糖尿病39(49.37)52(48.15)0.8692高脂血癥38(48.10)56(51.85)0.6124 HHcy 27(34.18)46(42.59)0.2439高尿酸血癥16(20.25)33(30.56)0.1135吸煙40(50.63)61(56.48)0.4280飲酒34(43.04)51(47.22)0.5313

表2 2組患者梗死分型比較[例(%)]

表3 2組患者的患側(cè)與健側(cè)腦灌注參數(shù)比較（±s）

表3 2組患者的患側(cè)與健側(cè)腦灌注參數(shù)比較（±s）

注：TTP為達峰時間，CBV為腦血容量，MTT為平均通過時間，CBF為腦血流量；與同組健側(cè)比較，①P＜0.05

組別代償良好組代償較差組例數(shù)79108健側(cè)患側(cè)健側(cè)患側(cè)TTP/s 14.79±2.9416.83±3.47①16.81±2.9218.24±3.86①CBV/(mL/100g)2.12±0.292.27±0.38①2.32±0.332.25±0.42 MTT/s 4.13±0.834.56±0.94①4.37±0.783.95±0.86①CBF/(mL/100g·min)33.00±7.0034.00±8.0035.00±9.0039.00±10.00①

表4 2組患者腦灌注參數(shù)患健比比較（±s）

表4 2組患者腦灌注參數(shù)患健比比較（±s）

注：rTTP為達峰時間的患健比，rCBV為腦血容量的患健比，rMTT為平均通過時間的患健比，rCBF為腦血流量的患健比；與代償較好組比較，①P＜0.05

組別代償良好組代償較差組例數(shù)79108 rTTP 1.18±0.101.23±0.12①rCBV 1.05±0.160.97±0.21①rMTT 1.03±0.180.94±0.23①rCBF 1.04±0.251.15±0.31①

3 討論

MCA 狹窄或閉塞可通過血流動力學和栓塞機制引起顱腦缺血損傷癥狀，維持和（或）恢復缺血區(qū)血流的側(cè)支循環(huán)至關重要，其中軟腦膜動脈代償及血流順流有利于病變靶區(qū)部位血液灌注，側(cè)支循環(huán)是影響缺血性卒中的梗死分型、早期神經(jīng)功能惡化、溶栓、血管內(nèi)治療、預后、診治策略選擇的關鍵因素。MCA 病變所致血管代償方式與頸內(nèi)動脈不同[8-10]，但目前對于責任性單側(cè)MCA 重度狹窄患者腦梗死分型與側(cè)支循環(huán)關系報道較為少見。

本研究發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)代償良好患者入院時NIHSS評分及早期神經(jīng)功能惡進展發(fā)生率較低，支持側(cè)支循環(huán)在缺血性卒中的臨床價值。此外側(cè)支循環(huán)代償良好好患者主要梗死分型最多的是皮質(zhì)下梗死、外分水嶺梗死，提示主要與MCA狹窄導致的側(cè)支循環(huán)代償分型有關，因軟腦膜動脈原因，致使皮質(zhì)代償豐富，深部核團較差，易出現(xiàn)穿支動脈病變導致穿支供血區(qū)的梗死。而代償較差患者則梗死分型較為分散，以皮質(zhì)梗死、皮質(zhì)-皮質(zhì)下梗死、內(nèi)分水嶺、混合及多發(fā)梗死常見，推測可能側(cè)枝循環(huán)代償較差，容易出現(xiàn)皮質(zhì)梗死，加之局部盜血、深部組織灌注壓不足、灌流減少，易出現(xiàn)皮質(zhì)-皮質(zhì)下梗死；內(nèi)分水嶺梗死則處于其皮質(zhì)支與深穿支供血邊緣區(qū)，側(cè)支循環(huán)代償較差時血流動力學障礙低灌注，栓子清除能力下降所致，支持側(cè)支循環(huán)對MCA狹窄時維持顱腦血流的重要性，與腦卒中梗死分型密切相關[11]。

腦灌注各參數(shù)中，CBV反映顱腦異常灌注及梗死核心區(qū)，CBF評估血流動力指標，TTP反映血流受損情況，MTT 反映腦灌注壓。rCBV、rMTT、rTTP、rCBF 反映腦循環(huán)儲備能力的變化，提示腦代謝儲備能力狀況及梗死區(qū)域的變化[12,13]。本研究2組患者各腦灌注參數(shù)比較提示盡管存在血流緩慢因素，但側(cè)支循環(huán)代償良好組仍能維持腦灌注，而側(cè)支循環(huán)代償較差組血流動力學明顯下降，灌注降低；支持MCA 狹窄時側(cè)支循環(huán)代償好者能維持腦組織血供及具有改善腦血管儲備的能力，反之預示著血流動力學及灌注壓的不足，提示側(cè)枝循環(huán)代償較差。

本研究回顧性分析了責任性單側(cè)MCA 重度狹窄致首發(fā)缺血性卒中梗死分型與側(cè)支循環(huán)的關系，為臨床診治策略的選擇、病情預后評估有重要意義，但限于單中心小樣本研究、CTA 對于評估新生學血管價值較差及腦灌注參數(shù)標準不一等原因，相關研究仍需進一步完善。